Тема I.Введение в клиническую фармакологию. Основные понятия. ознакомление с экспертной картой. Оценка рациональности фармакотерапии курируемого больного. Обязательный перечень лекарственных препаратов по изучаемым темам. Правила выписывания рецептов
Студент должен знать: Основные термины и понятия клинической фармакологии. Нормы и принципы врачебной деонтологии и этики. Правила оформления истории болезни.
Студент должен уметь:
Пользоваться на практике правилами врачебной этики и деонтологии.
Проводить анализ клинических синдромов, обосновывать методы диагностики и фармакотерапии внутренних болезней и хирургической патологии.
Собирать фармакологический и аллергологический анамнез.
Анализировать результаты клинико-лабораторных исследований при назначении лекарственных средств.
Проводить выбор и назначение лекарственных средств в соответствие с утвержденными протоколами и стандартами оказания специализированной медицинской помощи.
Определять оптимальный режим дозирования препарата, его дозу, кратность и продолжительность фармакотерапии;
Рассчитывать дозы лекарственных препаратов для пожилых пациентов, пациентов с нарушениями функции почек и печени, при беременности и лактации.
Проводить экспертную оценку эффективности лекарственных средств у курируемого больного.
Интерпретировать информацию по фармакодинамике и фармакокинетике, полученную из инструкции к применению лекарственного средства.
Оценивать безопасность лекарственных средств, на основе клинических и лабораторных данных.
Прогнозировать риски и клинические проявления неблагоприятных побочных реакций на лекарственные средства.
Выписать рецепт на лекарственный препарат.
Заполнять извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) или неэффективности лекарственного средства.
Освоение учебной программы по клинической фармакологии подразумевает теоретическую, практическую и самостоятельную работу студентов. Для выполнения этих требований на первом занятии студенты знакомятся с основными терминами и понятиями клинической фармакологии. изучают значение их в клинической практике для врачей различных специальностей. Практическая часть заключается в умении работать с медицинской картой и листом назначения, наличии навыков самостоятельной выписки рецептов на лекарственные средства С этой целью студенты заполняют карту экстренной оценки фармакотерапии (КЭО) и оформляют рецептурную тетрадь. Ниже приводятся правила оформления КЭО и правила выписывания рецептов на наиболее распространенные лекарственные формы.
-
Правила оформления КЭО
Представлена детализированная схема оформления КЭО с акцентом на ряд пунктов, которые вызывали затруднения или служили источником ошибок у ранее обучавшихся студентов.
Студент должен самостоятельно провести анализ проводимой фармакотерапии, изучить фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств, оценить соответствие назначенных лекарственных препаратов диагнозу, возрасту, состоянию метаболизирующих и элиминирующих органов. В заключении, руководствуясь информацией о больном и полученными навыками, студент должен предложить свою концепцию терапии курируемого больного с обоснованием собственного мнения. КЭО должна быть оформлена грамотно, аккуратно и установленной последовательности.
Условно КЭО можно разделить на три части. Первая – это история болезни курируемого больного, на основании которой можно делать заключение о состоянии пациента, ранее назначенном лечении, аллергических реакциях и побочных эффектах, функционировании печени и почек. Вторая, основная часть включает собственно анализ фармакотерапии с характеристикой каждого из назначенных препаратов и аспектов их применения у конкретного больного. Третья часть творческая, в которой студенту предоставляется самостоятельно предложить варианты лечения, назначить те лекарственные средства, которые он считает наилучшими в данной ситуации с обоснованием собственного мнения.
Разделы КЭО:
Титульный лист
Паспортная часть
1. История болезни
Жалобы
Анамнез (история настоящего заболевания)
Фармакологический анамнез
Анамнез жизни (включая аллергологический анамнез)
Объективный статус (настоящее состояние)
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Фармакотерапевтический эпикриз
2. Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств, применяемых у курируемого больного
2.1 Характеристика применяемых на день курации лекарственных средств (табл. 1).
2.2 Рациональность выбора базового лекарственного средства (обоснование);
2.3 Обоснование выбора режима дозирования лекарственных средств, коррекции доз с учетом возраста больного, функции печени и почек.
2.4 Контроль эффективности назначаемых лекарственных средств;
2.5 Диагностика и коррекция возможных нежелательных лекарственных реакций.
Оценка возможных взаимодействий лекарственных средств.
3. Предложения по оптимизации фармакотерапии курируемого больного (обоснование)
- рецепты рекомендуемых лекарственных средств.
4. Список используемой литературы
КЭО оформляется на листах формата А4, текст должен быть набран на компьютере, шрифт 12 кегль, тип «Times New Roman». Поля по периметру листа 2 см. КЭО сдается в папке, листы в которой должны быть сброшюрованы.
При оформлении КЭО медицинские термины, диагноз, названия лекарственных средств не должны содержать сокращения, даже если такое слово повторяется несколько раз в тексте (например, нужно писать слово хронический, а не «хр», двенадцатиперстной, а не «12пк»). КЭО пишется и оформляется индивидуально. Не допускается одинаковое написание КЭО двумя и более студентами. При заимствовании текста с другой КЭО, интернета и т.д. студент получает оценку «неудовлетворительно», в связи с чем должен будет курировать нового больного и сдавать КЭО повторно. Ориентировочный объем законченной работы – 12 - 25 страниц.
Титульный лист
В верхней части титульного листа заглавными буквами указывается полное название учебного заведения. Ниже в правом верхнем углу сообщается название кафедры, Заведующий кафедрой – звание, ученая степень, ФИО, ниже данные преподавателя: должность, ученая степень ФИО. В центре титульного титульного листа надпись: Карта экспертной оценки фармакотерапии. Ниже справа сведения о студенте – ФИО, факультет, курс, группа. Дата курации. Образец оформления титульного листа в приложении 1.
Паспортная часть.
Указываются ФИО курируемого больного (полностью), дата рождения, для работающих профессия. Если больной пенсионного возраста, пишется «пенсионер» («профессия пенсионер» писать неправильно). Дата поступления в стационар, дата курации, название отделения. Далее указывается развернутый клинический диагноз: Основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. Традиционная ошибка, которые совершают студенты на этом этапе - переписывание диагноза с титульного листа медицинской карты стационарного больного с графы «клинический диагноз». Учитывая ограниченность места, клинический диагноз записывается лечащим врачом не в полном объеме, часто без указания всех осложнений и сопутствующих диагнозов. Как правило, полностью диагноз на титульном листе можно прочитать только в день выписки больного из стационара. Полный клинический диагноз можно посмотреть только в самой истории болезни. Чаще всего ему предшествует совместный осмотр больного лечащим врачом и заведующим отделением, проведение консилиума. Если эта запись отсутствует и клинический диагноз не выставлен, например, если больной находится в стационаре менее трех дней, в этом случае студент выставляет в КЭО диагноз самостоятельно со всеми требованиями, предъявляемыми к постановке диагноза. Назначенное лечение должно соответствовать диагнозу.
Записываются жалобы на день поступления и день курации. При опросе неправильно ориентироваться исключительно на первичные сообщения больного. Жалобы должны собираться активно с привлечением внимания больного к субъективной оценке состояния своих органов и систем организма. Например, если больной предъявляет жалобы на кашель без дополнительных характеристик, то надо задавать уточняющие вопросы (какой кашель, длительность, когда возникает, характер мокроты и т.д.) и при оформлении КЭО фиксировать полученные таким образом данные. Обязательно необходимо связывать жалобы больного с приемом лекарственных препаратов, которые он мог использовать для уменьшения возникшей симптоматики. При жалобах на «боли в области сердца», надо уточнять, купировались ли эти боли приемом медикаментов (если они принимались) и какая реакция за этим последовала. Неправильно записывать жалобы буквально со слов больного. Жалобы излагаются системно, профессиональным стилем начиная с основных и после относящихся к сопутствующим заболеваниям. В связи с тем, что у студента поставлена задача, связанная с анализом назначенной терапии, сведений почерпнутых из истории болезни может быть недостаточно, поэтому сбор жалоб необходимо проводить самостоятельно.
Отражается время начала заболевания, характер развития его признаков, обстоятельства их появления, какие факторы способствовали появлению симпотомов. Сообщается время обращения за медицинской помощью, длительность амбулаторного лечения, предыдущие госпитализации по поводу основного заболевания. Описывается причина поступления в настоящий стационар. При этом указывается об эффективности ранее полученного лечения, названия и дозы лекарственных средств. При оформлении анамнеза болезни, сведения, касающиеся развития основного заболевания должны излагаться в хронологической последовательности (даже если пациент во время рассказа ее не соблюдает).
Фармакологический анамнез.
Записывается информации о лекарственных средствах, полученных больным в течение жизни. Предоставляемые сведения должны носить аналитический характер: в связи с чем принимались эти лекарственные препараты, их длительность, кратность применения, дозировка, пути введения. Указать, кем было назначено лечение, врачом, фельдшером или самостоятельно. Для каждого лекарственного препарата должна быть сообщена его эффективность, переносимость, возникновение аллергических и других побочных реакций. При выявлении неэффективности препарата, побочном эффекте или его отмене не связанным с выздоровлением пациента, должно быть подробно описано, какие причины побудили больного прекратить лечение этим препаратом и что за этим последовало.
Сообщается о ранее перенесенных заболеваниях в хронологическом порядке их появления, а также о перенесенных инфекционных заболеваниях, туберкулезе, гепатите, ВИЧ-инфекции и ЗППП.
Семейный анамнез и наследственность (применительно к основному заболеванию).
Наличие вредных привычек – курение (с какого возраста, сигарет в день), употребление алкоголя, наркотиков, токсикомания.
Указывается характер питания, разнообразие, режим, регулярность.
Аллергологический анамнез - наличие аллергических реакций у больного, его родственников, детей, причины этих реакций. Приводятся данные о непереносимости продуктов, лекарственных препаратов, растений и т.д. Вид реакции, способы купирования ранее возникавших аллергических реакций.
При сборе аллергологического анамнеза у пациента необходимо подробно выяснять, что именно он подразумевает под понятием «аллергия». Большинство больных не имеют медицинского образования, в связи с чем в термин «аллергия» они вкладывают совершенно разные значения, от любых побочных реакций до отсутствия фармакологического эффекта на лекарственный препарат. Например, головная боль на прием нитроглицерина, как правило, не является свидетельством аллергической реакции на этот препарат. В связи с этим, если больной сообщает, что у него есть аллергия на какой-либо лекарственный препарат, необходимо подробно расспросить его об этом и впоследствии самостоятельно определиться, соответствуют ли эти сведения аллергологическому анамнезу.
1.5 Объективный статус
Оценивается на день курации. Описывается состояние больного по системам. Общее состояние больного, температура тела, телосложение. Наличие или отсутствие отеков. Цвет кожи, наличие высыпаний, кровоизлияний, влажность, эластичность кожи. Видимые слизистые оболочки – цвет, высыпания, кровоизлияния. Периферические лимфатические узлы – размеры, консистенция, болезненность. Костно-мышечная система: наличие деформаций, искривлений, развитие мышц. Система дыхания: тип дыхания, частота дыхательных движений, форма грудной клетки, участие в дыхании. Результаты аускультации. Сердечно-сосудистая система: пульс, артериальное давление, данные аускультации. При необходимости, в зависимости от основного заболевания могут быть указаны дополнительные сведения, касающиеся дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Система органов пищеварения: осмотр полости рта, языка, форма живота, поверхностная и глубокая пальпация живота, пальпация печени, размеры по Курлову, пальпация селезенки, характер стула. Мочеполовая система: характер и частота мочеиспусканий, цвет мочи, пальпация почек, симптом Пастернацкого. При необходимости локальный статус.
1.6 Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации
специалистов.
В хронологической последовательности указываются данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов с интерпретацией результатов. Записываются лабораторные показатели и дата их проведения. Как ранее указывалось, в данном пункте не допускаются сокращения, типа «э 4.3 х 1012, ле 6,2х109», слова «abs» и т.д.
Фармакотерапевтический эпикриз.
По результатам опроса пациента, анамнестических данных, объективного статуса, лабораторных исследований и консультаций делается заключение о назначении больному курса фармакотерапии. В эпикризе указываются только те данные, на основании которых можно говорить о назначении того или иного лекарственного средства. Также сообщается о возможных ограничениях для назначения препарата или группы лекарственных средств. Например, необходимо написать о наличии у больного в анамнезе аллергической реакции на пенициллин (если она была) и указать, что при назначении антибактериальной терапии следует учитывать также возможное развитие подобных реакций при приеме других препаратов из группы бета-лактамов. Отражается неэффективность ранее назначенной терапии основного заболевания, сведения из лекарственного анамнеза о побочных реакциях на медикаменты. Наличие у больного хронического гепатита, может способствовать изменению фармакокинетических параметров ряда лекарственных средств, увеличить их токсичность. Это, в свою очередь, требует коррекции лечения с изменением дозировки или даже отмены некоторых препаратов. Патология почек также может способствовать изменению фармакокинетических характеристик. Метаболизм лекарственных препаратов может различаться у больных разного возраста. У пожилых характерно уменьшение почечной экскреции лекарственных средств, снижен печеночный кровоток, активность ферментов, участвующих метаболизме лекарств также может снижаться, изменяется биодоступность. Соответственно подобные сведения необходимо в фармакотерапевтическом эпикризе отразить. Немаловажное значение для назначения лечения имеет наличие сопутствующих заболеваний, прием больным для постоянной терапии других препаратов (химиотерапия, инсулин, кортикостероиды и т.д.). В заключение приводится план лечения курируемого больного согласно клиническому диагнозу. При написании плана желательно руководствоваться утвержденными Министерством здравоохранения РФ стандартами лечения заболеваний.
Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств, применяемых у курируемого больного
При оформлении этой главы используются сведения из листа назначения курируемого больного. Оценка лечения проводится на день курации. Обратите внимание, что в листе назначения стационарного больного имеются дата назначения и отмены препарата. Больной за время пребывания в стационаре может получать несколько однотипных лекарственных средств, препаратов из одной фармгруппы или даже одно и то же действующее вещество под разными названиями и разной дозировке. Однако это происходит не одновременно. Например, больному был назначен «эналаприл» в дозе 5 мг. Спустя 4 дня лечащий врач счел эту дозировку недостаточной и назначил больному препарат «энам» в дозировке 10 мг, а через несколько дней он был заменен на препарат «энап Н». Таким образом, в листе назначения будут присутствовать 3 препарата с действующим веществом эналаприл, с разными торговыми названиями, дозировкой и в комбинации с другим компонентом. При оформлении КЭО проводится анализ препарата, который больной получает на день курации. Информацию о ранее назначенных за время пребывания в стационаре лекарственных средствах можно отметить в фармакологическом анамнезе. Основные сведения о назначенных лекарственных средствах должны содержаться в таблице 1.
2.1 Характеристика применяемых на день курации лекарственных средств (табл. 1).
Таблица 1
-
№
|
Лекарственное средство, его групповая принадлежность в соответствие с международной классификацией
|
Индивидуальный дозовый режим.
Рецептурная пропись назначенного лекарственного средства.
|
Фармакодинамика (механизм действия и фармакологические эффекты)
|
Основные параметры фармакокинетики назначенного лекарственного средства (период полувыведения, биодоступность, метаболизм)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
Количество лекарственных средств, получаемых единовременно больным в стационаре, составляет около 5-6 препаратов. Информация о каждом из них должна быть отражена в таблице 1. Во втором столбце таблицы записывается название лекарственного средства, групповая принадлежность в соответствие с международной классификацией. Например, больному был выписан препарат «Энап». В колонке 2 указывается: «Энап»; МНН: эналаприл; группа: ингибитор АПФ. Для комбинированных препаратов запись делается аналогичным образом: «Беродуал»; МНН: Ипратропия бромид + фенотерол; группа: бета-адреномиметики в комбинациях. Таким же образом описываются комбинированные растворы для парентерального применения, как «Дисоль», «Раствор Рингера» и т.д. Записывается их полный состав и обозначается фармгруппа «заменители плазмы в комбинациях» или «регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС в комбинациях».
В третьей колонке выписывается рецепт на лекарственное средство с подробным описанием приема его больным. Так как все препараты назначены конкретному больному, то режим приема должен быть максимально индивидуализирован. Неправильно записывать в этой колонке «по 1 – 2 таблетки 3-4 раза в сутки», как это может быть написано в справочнике, где врачу дается возможность выбирать кратность и дозу в зависимости от состояния больного. Также недостаточно выписывать растворы для парентерального применения с указанием «внутривенно капельно» без указания подробностей введения. Например, больному выписан препарат «Эналаприл». Запись в колонке 3 должна выглядеть следующим образом:
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N.10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день в 8-00 и в 20-00
Еще пример:
Преднизолон в таблетках
Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 N 50
D.S. По 2 таблетки в 7-00 и 1 таблетке в 11-00 ежедневно.
Если больному выписан антибактериальный препарат для внутривенного введения, необходимо отразить в соответствующей колонке все стадии его разведения. Пример, с препаратом «Клацид»:
«Внутривенно капельно по 500 мг 2 раза в сутки в 8-00 и 20-00. Скорость введения 60 капель в минуту.
Приготовление раствора:
Добавить 10 мл стерильной воды для инъекций во флакон с 500 мг лиофилизата. Использовать только стерильную воду для инъекций. Восстановленный раствор препарата использовать немедленно после его приготовления. Перед введением, приготовленный раствор препарата (500 мг в 10 мл воды для инъекций) должен быть добавлен к 250 мл 0.9% раствора натрия хлорида для внутривенного введения»
Аналогичным образом описывается применение других средств для парентерального применения: необходимо написать точно время применения, скорость (капель в минуту или мг в минуту), а также способ разведения.
В стационаре выдача лекарственных препаратов и осуществление инъекций входит в обязанности среднего медицинского персонала. Описание правильного, подробного и индивидуального режима приема, последовательности разведения лекарственных средств снижает вероятность ошибок медицинских сестер на этапе выдачи лекарств, проведения инъекций и инфузий, уменьшает вероятность развития побочных эффектов и осложнений у больного. Это, в свою очередь, обеспечивает процесс его лечения согласно установкам лечащего врача.
В четвертой колонке для каждого лекарственного препарата записывается механизм действия и фармакологические эффекты. В качестве примера данные, которые могут быть внесены в таблицу для препарата «Эналаприл»:
«Ингибитор АПФ. Механизм антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает выраженное сосудосуживающее действие и стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников). В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Благодаря сосудорасширяющему действию, уменьшает ОПСС (постнагрузку), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в легочных сосудах; повышает минутный объем сердца и толерантность к нагрузке».
В пятой колонке приводятся параметры фармакокинетики назначенного лекарственного средства. В качестве примера описания, информация из инструкции к «Эналаприлу»:
«При приеме внутрь около 60% абсорбируется из ЖКТ. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание. Метаболизируется в печени путем гидролиза с образованием эналаприлата, благодаря фармакологической активности которого реализуется гипотензивное действие. Связывание эналаприлата с белками плазмы составляет 50-60%. T1/2 эналаприлата составляет 11 ч и увеличивается при почечной недостаточности. После приема внутрь 60% дозы выводится почками (20% в виде эналаприла, 40% в виде эналаприлата), 33% выводится через кишечник (6% в виде эналаприла, 27% в виде эналаприлата). После внутривенного введения эналаприлата 100% выводится почками в неизмененном виде».
2.2 Рациональность выбора базового лекарственного средства.
В этом пункте КЭО приводится обоснование выбора базовых лекарственных средств для лечения основного заболевания. Неправильно писать в этом пункте: «базовое средство выбрано рационально». Требуется привести доказательство, почему это базовое средство необходимо этому больному, каких результатов планируется достигнуть назначением этого препарата (или препаратов). Входит ли этот препарат в утвержденные МЗ РФ стандарты лечения заболевания. Если базовое средство по каким-либо причинам или, по мнению студента не назначено, в этом пункте необходимо об этом написать, какой препарат для данного больного должен быть базовым в лечении, почему именно он и какие эффекты должны быть получены при его назначении.
2.3 Обоснование выбора режима дозирования лекарственных
средств, коррекции доз с учетом возраста больного, функции
печени и почек.
Далее приводится обоснование выбора режима дозирования лекарственных средств, коррекции доз с учетом возраста больного, функции печени и почек для каждого выписанного препарата в отдельности. Если больному были выписаны следующие лекарственные средства: «Кардикет», «Плавикс», «Арифон», «Конкор» и «Эналаприл», то обоснование выбора режима дозирования должно проводиться для каждого выписанного препарата. Необходимо прокомментировать, почему препарат был назначен именно в такой дозе, в это время суток. Имеет ли значение возраст больного для выбора дозы лекарственного средства. Если да, то соответствует эта доза возрасту или она должна быть изменена? Если изменена, то каким образом? Оценивается обоснование и выбор лекарственного средства с учетом функции печени и почек больного. Приводятся данные анамнеза, осмотра, результаты биохимических и ультразвукового исследований, формула расчета клиренса креатинина и полученные результаты. КЭО с описанием: «препарат выписан правильно согласно возрасту, функции печени и почек» и подобным не принимается к рассмотрению и возвращается на доработку. Должно быть обосновано применение всех препаратов, как для лечения основного заболевания, так и для лечения его осложнений и сопутствующей патологии.
2.4 Контроль эффективности назначаемых лекарственных средств
В этой части оформления КЭО следует описать, на каком основании можно будет сделать выводы, что данное лекарственное средство оказывает лечебное действие, которого от него ожидали. Например, целью назначения гипотензивных препаратов будет являться снижение и стабилизация показателей артериального давления. Соответственно, если назначен конкретный гипотензивный препарат, необходимо подробно описать как будет достигнут его клинический эффект. Доказательство, что эффект связан с назначением именно этого лекарственного средства, а не другого, особенно в случае единовременного приема больным двух и более гипотензивных препаратов. Контроль эффективности необходимо описывать для всех указанных в КЭО препаратов, как использующихся для лечения основного заболевания, так и для сопутствующих. Не делаются исключения для средств инфузионной терапии, витаминов, препаратов для профилактики дисбиотических нарушений и т.д.
2.5 Диагностика и коррекция возможных нежелательных
лекарственных реакций.
Каждое лекарственное средство имеет перечень побочных действий, которые могут развиваться у части больных на его прием. Обладание врачом информации о таких эффектах позволит ему быстро ликвидировать их при возникновении, принять своевременные меры по профилактике осложнений. Правильная интерпретация побочного действия лекарственного препарата при его появлении поможет избежать совершения диагностических ошибок. В этой части КЭО необходимо, разделив лист на две вертикальные колонки, выписать слева основные побочные эффекты на лекарственное средство, которые указаны в инструкции. В колонке справа необходимо указать мероприятия, которые надо будет предпринять в случае возникновения конкретного побочного действия. Неверно описывать все мероприятия только фразой: «отмена препарата», особенно напротив информации об анафилактическом шоке, отеке Квинке и т.д. Необходимо расписать в комплекс мер по ликвидации развившегося состояния. Данные по диагностике и коррекции нежелательных реакций надо писать по всем лекарственным средствам, записанным в таблице 1. В качестве примера перечень побочных эффектов к препарату «Эналаприл», которые необходимо комментировать:
«Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, чувство усталости, повышенная утомляемость; очень редко при применении в высоких дозах - расстройства сна, нервозность, депрессия, нарушение равновесия, парестезии, шум в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, обморок, сердцебиение, боли в области сердца; очень редко при применении в высоких дозах - приливы.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота; редко - сухость во рту, боли в животе, рвота, диарея, запор, нарушение функции печени, повышение активности печеночных трансаминаз, повышение концентрации билирубина в крови, гепатит, панкреатит; очень редко при применении в высоких дозах - глоссит.
Со стороны системы кроветворения: редко - нейтропения; у пациентов с аутоиммунными заболеваниями - агранулоцитоз.
Со стороны мочевыделительной системы: редко - нарушения функции почек, протеинурия.
Со стороны дыхательной системы: сухой кашель.
Со стороны репродуктивной системы: очень редко при применении в высоких дозах - импотенция.
Дерматологические реакции: очень редко при применении в высоких дозах - выпадение волос.
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, отек Квинке.
Прочие: редко - гиперкалиемия, мышечные судороги».
Оценка возможных взаимодействий лекарственных средств.
Для оценки возможных взаимодействий лекарственных средств оформляется таблица 2, в которой по горизонтали и вертикали записываются все названия лекарственных средств, присутствующие в таблице 1.
Таблица 2
Взаимодействие лекарственных средств.
-
Препарат
|
№1
|
№ 2
|
№ 3
|
№1
|
х
|
Вид взаимодействия
|
Вид взаимодействия
|
№ 2
|
Вид взаимодействия
|
х
|
Вид взаимодействия
|
№ 3
|
Вид взаимодействия
|
Вид взаимодействия
|
х
|
На пересечении строк указывается вид взаимодействия (фармакокинетический и фармакодинамический) и результаты. Препараты, с точки зрения фармакодинамики, могут быть синергистами, антагонистами или индифферентно сочетаться между собой. По фармакокинетическим параметрам препараты могут быть также совместимы или не совместимы. При одновременном приеме, одно из лекарственных средств может тормозить всасывание других, при разведении лекарственных препаратов в одном флаконе может образоваться нерастворимый осадок. Одни препараты могут ускорять или замедлять метаболизм других в печени, скорость элиминации также может меняться. Все это должно быть отражено в таблице 2.
Предложения по оптимизации фармакотерапии курируемого больного
Проанализировав полученную из листа назначений информацию, необходимо внести предложения по оптимизации фармакотерапии курируемого больного. Неправильно писать в этой части КЭО: «лечение правильное и в оптимизации не нуждается». В этой главе можно внести предложения по замене одних назначенных препаратов другими, например, более позднего поколения, более безопасными для данного больного. Возможно указать какие лекарственные средства должны будут назначены после выписки из стационара для поддерживающей терапии. Каждый рекомендуемый лекарственный препарат должен быть внесен с обязательным обоснованием, почему именно этот он должен быть рекомендован больному.
Для всех дополнительно рекомендованных лекарственных препаратов должны быть выписаны рецепты.
В завершении приводится список используемой литературы. Можно указывать интернет ресурсы.
Заключение
Оформленная КЭО подлежит передаче преподавателю в течение цикла обучения для проверки. Если по результатам проверки студент получает оценку «неудовлетворительно» (менее 62 баллов), ему надлежит повторная курация с оформлением новой КЭО. В этом случае на семестровый зачет студент приносит старую работу и новую с положительной оценкой. Если КЭО пишется повторно, итоговая оценка, вследствие понижающего коэффициента не может превышать уровня 4 баллов (или 82 баллов по 100 балльной системе оценки). Если оценка положительная, но после проверки КЭО преподавателем сделаны замечания, указания на недостаточно оформленные части, ошибки, то они должны быть до проведения семестрового зачета исправлены. При сдаче семестрового зачета после устного ответа по полученному билету, студент осуществляет «защиту» КЭО. Он отвечает на вопросы экзаменатора по курируемому больному используя данные своей КЭО. В ходе «защиты» работы студент должен продемонстрировать умение пользоваться знаниями, полученными во время обучения на кафедре для назначения и оценки фармакотерапии курируемому больному, дать характеристику группам препаратов использованных в лечении этого пациента.
Проведенная студентом на практических занятиях по клинической фармакологии работа по оценке фармакотерапии будет способствовать развитию клинического мышления, ответственному отношению к лекарственной терапии как к серьезному процессу и более внимательному отношению к пациентам.
Рисунок 1
Образец оформления титульного листа
|
