Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 3 курс «Кариесология и заболевания твердых тканей зубов»
|
Скачать 0.83 Mb.
|
А) Домашнее отбеливаниеМетодика: 1. Оптимальным является изготовление индивидуальных капп. 2. Отбеливающий гель (может быть 9%, 10%, 12%, 24%) вводится на самое дно каппы – то есть 1/5-1/4 высоты каппы. 3. Ночной вариант отбеливания: каждую ночь в течение недели (более 7 дней не рекомендуется) 4. Дневной вариант: 2-4 часа в день в течение 2 недель 5. Придти на проверку к врачу-стоматологу. Б) Офисное/профессиональное отбеливание. Методика:
5. Домашнее задание: 1.Имплантация эмали методом InnoDent, сущность методики, отличительные особенности, протокол проведения. 2.Отбеливание, механизм, виды отбеливания, протоколы применения, представители, достоинства и недостатки домашнего и профессионального отбеливания. 3. Химико-механический способ лечения кариеса, показания, методика, достоинства и недостатки. 6. Литература: 1.Е.В.Боровский с соавт. Терапевтическая стоматология,2003 г. С. 238-246. 2.Р.Гольдштейн. Эстетическая стоматология. Т 1.,2003г. С. 259-293. 7. УЧЕБНЫЕ задачи: 1. Пациентка К. 45 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на изменение цвета эмали в области 34-35 зубов. При обследовании обнаружены кариозные пятна черного и коричневого цвета в пришеечной области этих зубов. Поставьте диагноз и назначьте лечение. 2. Пациент М. 17 лет, предъявляет жалобы на боли от температурных и химических раздражителей в 15 зубе. Объективно: на жевательной поверхности зуба в области фиссуры эмаль белого цвета, зонд входит в фиссуру на глубину 1 мм, болезненности нет, реакция на холод положительная. Поставьте диагноз и назначьте лечение. 3. Пациент Л. 23 лет, предъявляет жалобы на косметические дефекты в области 21-23 зубов. Объективно: в пришеечной области этих зубов эмаль светло-коричневого цвета, имеются поверхностные дефекты. При зондировании определяется шероховатость эмали, болезненность дефектов, проба на холод положительная. Поставьте диагноз, назначьте лечение, перечислите пломбировочные материалы. Занятие №4 ТЕМА: ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ЭТАПЕ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ. Продолжительность занятия __ мин. 1. Научно-методическое обоснование темы: Ошибки и осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто, поэтому важно знать причины их возникновения и принимать необходимые меры предупреждения. 2. Цель занятия: Изучить основные ошибки и осложнения, возникающие на этапе диагностики заболеваний твердых тканей зубов, уметь их предупредить. В результате освоения темы занятия студент должен: Знать: ошибки, возникающие при диагностике и лечении кариеса. Уметь: проводить дифференциальную диагностику поражений твердых тканей зубов. Владеть: методиками диагностики поражений твердых тканей зубов. 3. Контрольные вопросы:
4. Аннотация: Ошибки на этапе выявления кариеса эмали Как известно, кариес — это многостадийный процесс, при котором заболевание развивается от изменений на микроскопическом уровне до явных клинических проявлений. Как правило, начальные кариозные поражения (стадия пятна) протекают бессимптомно. Единственным клиническим проявлением служит изменение нормального цвета эмали на ограниченном участке и появление матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен. Точная диагностика кариеса эмали на ранних этапах представляет собой реальную проблему, которую нелегко решить с помощью традиционно принятых методик — опроса и осмотра. Для исключения погрешностей в диагностике необходима, как правило, комбинация методов. Сначала проводится тщательный визуальный осмотр с использованием адекватного освещения и высушивания поверхности зуба (ватными валиками и струей воды), а также использованием увеличения (лупы). Важно убедиться, что кариозные поражения не скрыты пищевыми остатками, зубной бляшкой или слюной. При этом очень важным является обследование ретенционных зон зубов и выявление под бляшкой в эмали процесса деминерализации, степень которого может быть разной. Если белое пятно диагностируется только на высушенной поверхности, то повреждение, как правило, захватывает до половины глубины слоя эмали, а если и на влажной поверхности, то речь идет о кариозном поражении на всю глубину эмали и проникновении в дентин, т. е. о кариесе дентина. При обследовании должны быть осмотрены все поверхности зубов: окклюзионная, вестибулярная, язычная, медиальная, дистальная. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Значительные затруднения возникают при диагностике кариеса в области фиссур. Форма кариозных поражений, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает размеры и объем дефекта при традиционном использовании врачом стоматологического зонда. 42 % таких фиссур имеют узкий просвет с окклюзионной поверхности и изменяют свою форму в более глубоких участках. Как правило, окклюзионный кариес берет начало в области стенки фиссуры и поэтому остается невидимым под поверхностью здоровой эмали. Также известно, что в результате постоянного использования фторидов происходит увеличение опаковости эмали, что делает невидимым патологический процесс в эмали и дентине. Узкий просвет фиссуры с окклюзионной поверхности препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь задержку инструмента при обследовании поверхности зуба. Гистологические исследования показали, что частота точной постановки диагноза при наличии кариозного поражения, расположенного под окклюзионной поверхностью, с использованием традиционной методики обследования (с помощью стоматологического зонда) составляет 25%. Поэтому для точной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования (рентгенологический, избирательная сепарация зубов, лазерная флуоресцентная диагностика, фиброоптическая транслюминация, электрометрическая диагностика и др.). В некоторых случаях кариозные пятна ошибочно принимают за пигментированный налет. Известно, что зубные бляшки на поверхности зубов могут окрашиваться под влиянием пищи, лечебных средств, курения и т. д. Несмотря на относительно плотное прикрепление к поверхности зуба, они легко снимаются экскаватором или специальными щеточками, пастами. После удаления пигментированного налета видна интактная поверхность эмали, не имеющая каких-либо признаков кариозной деминерализации. Исследования последних лет показали, что только кариес эмали на стадии белого пятна является начальным поражением, которое способно к реминерализации. При пигментированном пятне имеется изменение в дентине, не способное к обратному развитию. Тот факт, что это пятно (коричневое и черное) может годами не превращаться в кариозную полость, указывает на приостановление процесса деминерализации. Следует рассказать о неоднозначных действиях врача при обнаружении таких изменений. При расположении пятна на поверхностях, легкодоступных для осмотра, препарирование и пломбирование можно не проводить. В случае выявления участка пигментации (черного цвета) на контактной поверхности премоляра и моляра при препарировании соседнего зуба препарирование и пломбирование следует проводить. Связано это с тем, что в такой ситуации не удается контролировать состояние пигментированной эмали, как это можно сделать на вестибулярной поверхности в процессе динамического наблюдения. По мнению немецкого профессора Эльмара Райха, являвшегося руководителем центра стандартов в стоматологии (ВОЗ), в настоящее время диагностика кариеса должна носить всеобъемлющих характер, чем только выявление кариозной полости: необходимо понимание различных степеней кариеса. Без этого нельзя предотвратить его рецидивирование. А в рамках такого всеобъемлющего диагноза требуется больше знаний о резистентности. Для этого следует воспользоваться более широкими параметрами, чем констатация кариозного поражения зуба, а именно провести: 1) выявление очагов деминерализации; 2) оценку степени разрушения полости; 3)определение индивидуальной степени риска кариеса. С учетом вышеперечисленных диагностических критериев должна определяться стратегия и тактика: 1) в целом для пациента; 2) для лечения данного зуба. Точная диагностика малых кариозных дефектов позволяет врачу применить методы «минимального оперативного вмешательства» с максимальным сохранением здоровых твердых тканей зубов, что не только сохраняет прочность зуба, но и увеличивает долговечность пломб. Другими словами, более тщательная диагностика позволяет сделать пломбирование более консервативным. Ошибки в диагностике начального кариеса, в частности его несвоевременная диагностика, приводят к тому, что врач упускает время для консервативного лечения, когда кариозные поражения находятся в динамическом состоянии прогрессии/регрессии и возможно полное восстановление пораженной эмали. Ошибки на этапе дифференциальной диагностики с некариозными поражениями Трудности в диагностике могут возникать при дифференцировании начального множественного пришеечного кариеса и флюорозоподобного помутнения эмали, которое часто локализуется в пришеечной области зубов. В этом случае необходимо учитывать, что для пришеечного кариеса характерна выраженная кариесогенная ситуация в полости рта: высокая интенсивность кариеса, плохая гигиена полости рта и др. Ошибки при диагностике могут возникать при гипоплазии эмали, когда она проявляется в виде белых или пигментированных пятен, располагающихся на вестибулярных поверхностях резцов и клыков обеих челюстей ближе к режущему краю зубов. Нужно помнить, что формируется гипоплазия еще до прорезывания зуба, ее размеры и окраска в процессе развития зуба не изменяются. При гипоплазии пятна резко ограничены от здоровой эмали по периферии, имеют стекловидный блеск на фоне истонченной эмали, не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Диффузное помутнение эмали (дефект нарушения прозрачности эмали) зачастую ошибочно принимают за кариес эмали. Сходным признаком является подповерхностное помутнение эмали, множественность поражения и локализация дефектов в пришеечной области коронки зуба. При диагностике таких поражений необходимо использовать метод витального окрашивания эмали (2 %-ным водным раствором метиленового синего, водным раствором ализаринового красного), высушивание поверхности зуба воздухом. В случае диффузного помутнения поверхность эмали в зоне гипоминерализации гладкая, блестящая, а в случае кариеса — матовая, тусклая, часто шероховатая. Избыточное потребление фруктов и напитков с высоким содержанием кислот может вызвать декальцификацию эмали и растворение тканей зубов. При обнаружении эрозии нужно обязательно выяснить у пациента, не изменился ли у него в последнее время характер питания и диета. У пациентов, имеющих привычку сосать леденцы с лимонным вкусом и высоким содержанием сахара, часто встречается кариес. Поэтому восстановление утраченных тканей зубов является у них только паллиативной мерой. Таким пациентам необходимо назначать ополаскиватели, нейтрализуюущие кислый Ph полости рта. Ошибки, возникающие в диагностике кариеса дентина, и сопутствующие осложнения. Неверная оценка глубины поражения твердых тканей зуба Ошибки часто возникают при определении глубины кариозного дефекта. Как правило, для предварительной оценки глубины дефекта проводят зондирование кариозной полости с учетом клинических проявлений. Для уточнения диагноза требуется провести окончательное препарирование, т. к. только после некрэктомии можно реально установить объем поражения и толщину неизмененного дентина. Учитывается степень поражения твердых тканей зуба по глубине и приближенности к пульпарной полости: степень приближения к полости зуба, плотность крыши пульпарной камеры. Оценку глубины проводят с учетом морфометрических данных, характеризующих толщину эмали и дентина в норме с учетом возраста. При кариесе эмали дефект определяется в пределах толщины эмали, при кариесе плащевого дентина (средний кариес) глубина дефекта не превышает толщины прилежащих к эмали слоев дентина (толщина до 2 мм сохранившегося неизмененного слоя дентина по отношению к пульпарной камере); при кариесе околопульпарного дентина (глубокий кариес), дефект достигает слоев дентина, прилежащих к пульпе (толщина оставшегося слоя дентина не менее 1 мм). При диагностическом препарировании важно определить качество удаления инфицированного дентина. Контроль качества препарирования может осуществляться зондированием дна и стенок, которые должны быть плотными (скрипеть при зондировании), визуально (удален весь пигментированный дентин) или с использованием кариес-детектора. Детекторы кариеса — это препараты, которые позволяют клинически дифференцировать два слоя кариозного дентина, окрашивая пораженный (инфицированный) слой в алый цвет и оставляя неокрашенным нормальный дентин. В состав раствора обычно входит красный пищевой краситель на пропилен-гликолевой основе. Ошибки при оценке глубины кариозной полости (неверной дифференциальной диагностике между кариесом эмали, кариесом плащевого (средний) и околопульпарного (глубокий) дентина) приводят к неверной тактике врача в выборе метода лечения: решению вопроса о необходимости использования прокладочных материалов, возможности применения только адгезивных систем, необходимости использования лечебных прокладок. Например, если дно отпрепарированной полости плотное и имеется достаточная толщина оставшегося дентина (до 2 мм), то можно ограничиться использованием только адгезивных систем. Погрешности в диагностике «скрытого кариеса» Диагноз «кариес дентина» можно поставить на основании субъективных и объективных данных клинического обследования больного. Иногда субъективные симптомы у пациентов появляются относительно поздно, когда уже имеется существенная потеря твердых тканей зуба. В настоящее время появились сведения о том, что в результате широкого местного применения препаратов фтора (которые способствуют поддержанию целостности эмали, лежащей поверх кариозных дефектов дентина) минимальные поверхностные изменения часто сопровождаются довольно обширными поражениями глубжележащих тканей. В результате диагностика фиссурного кариеса и кариеса контактных поверхностей стала более сложной. Рентгенологическая диагностика является важным вспомогательным средством для практического врача. Рентгенограмма может выявить кариозное поражение при полном отсутствии клинических его проявлений, позволяет оценить глубину распространения кариозного процесса, взаимоотношения кариозного очага и полости зуба, толщину слоя дентина, разделяющего их. Однако отрицательные результаты рентгенологического обследования могут ввести в заблуждение. Иногда кариозные поражения, существующие в зубах, не выявляются рентгенологически. Этот феномен известен как «скрытый» кариес — состояние, при котором зуб клинически и (или) рентгенологически выглядит здоровым, но при помощи других диагностических средств в нем выявляется наличие кариеса. В научной литературе долго дискутировался вопрос «скрытого» кариеса, в частности фиссур. В прежние годы профилактическое иссечение ткани «подозрительной» фиссуры означало удаление большого количества дентина, порой необоснованного. Другая, более поздняя тактика заключалась в проведении профилактических мер с экзогенным использованием фтора. При этом происходило укрепление только поверхностных структур эмали, под которыми нередко развивался кариес дентина, частота которого в этих случаях колебалась от 5 до 50 %. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости более точной диагностики. В настоящее время предлагается проведение диагностики с помощью эксцизионной биопсии фиссуры — ультраконсервативного препарирования, позволяющего максимально сохранить здоровые ткани зуба и при этом гарантированно точно убрать кариозное поражение. Задачи ультраконсервативного препарирования довольно просты: 1) изменение анатомической формы естественных углублений и фиссур с целью достижения лучшего доступа и видимости; 2) обследование полости на предмет невыявленных участков кариозного поражения; 3) ультраконсервативное (но полное) удаление кариозных тканей. Для проведения эксцизионной биопсии рекомендуется использовать набор боров для фиссуротомии (Original Fissurotomy, Fissurotomy Micro STF и Fissurotomy Micro NTF). Длина головки боров составляет 2,5 мм, что позволяет стоматологу ограничить продвижение бора, остановившись сразу же под эмалево-дентинной границей и не удаляя подлежащий дентин (консервативная манипуляция). Так как препарирование с помощью боров для фиссуротомии по большей части ограничено пределами эмали, дискомфорт, ощущаемый пациентом, минимален и в большинстве случаев не требуется проведение местной анестезии. Ключевым моментом данной методики является раннее выявление и лечение «скрытого» кариеса фиссур. Особые трудности для диагностики представляет «скрытый» кариес на апроксимальных поверхностях зубов. Если еще не разрушен контактный пункт, то жалобы на боли от термических раздражителей, как правило, отсутствуют. Зондирование полости затруднено или не осуществимо. В этом случае необходимо учитывать косвенные признаки: изменение цвета эмали из-за того, что тень от кариозной полости может просвечиваться через язычную, вестибулярную стенки или краевой гребень; жалобы на дискомфорт между зубами во время приема пищи, на затрудненное пользование флоссами при очищении межзубного промежутка; наличие воспаления межзубного сосочка (боль и кровоточивость при дотрагивании); жалобы на эстетический дефект (появление темных пятен на плотно стоящих зубах). При наличии таких признаков необходимо использовать дополнительные методы диагностики (интерпроксимальную рентгенографию, временную избирательную сепарацию зубов и др.). Диагностические ошибки вследствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы Реакция пациента на горячие и холодные раздражители дает врачу информацию о состоянии пульпы. Ошибки в диагностике могут возникать при отсутствии реакции пациентов на температурные раздражители. Чаще всего такая реакция свидетельствует о гибели пульпы (некроз пульпы, хронический периодонтит), но возможно, что пульпа жива, просто дает ложноотрицательную реакцию из-за значительной выработки репаративного дентина, недавно перенесенных травм или премедикации пациента. В некоторых случаях при жалобах на боли от раздражителей не учитывается их продолжительность и давность возникновения. Небрежно собранный анамнез приводит к ошибке в диагнозе: вместо диагноза «пульпит» ставится диагноз «глубокий кариес». Наложение пломбы, даже с лечебной прокладкой, приводит к появлению острых болей. Иногда от раздражителей появляются длительные ноющие боли, что характерно для хронического пульпита. Диагноз «пульпита» может быть подтвержден ЭОД, однако и клинических данных обычно достаточно для проведения адекватного лечения — удаления пульпы. При отсутствии жалоб на боли и наличии полости «средних» размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз «кариес дентина». Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной «безболезненности» без анестезии реакция пульпы должна стать предметом тщательного обследования. При кариесе дентина чувствительность дентина в каком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. В основе рентгенографического метода лежит способность тканей разной плотности задерживать или пропускать через себя рентгеновские лучи. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную. Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на контактных поверхностях зубов, под искусственной коронкой). Кариес может быть диагностирован рентгенографически как зона потемнения (негатив). После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при перкуссии зуба и пальпации слизистой в области переходной складки. Ошибка в диагностике зачастую приводит к необходимости хирургического лечения. 5. Домашнее задание: 1. Составить графологическую структуру по теме: Ошибки и осложнения, возникающие на этапе диагностики кариеса (причины, устранение, профилактика). 6. Литература: 1. Е.В.Боровский с соавт. Терапевтическая стоматология,2003 г. С. 129-142. 2. Л.А.Дмитриева. Терапевтическая стоматология, 2003 г. С.353-368. 3. Р.Гольдштейн. Эстетическая стоматология. Т 2.,2003г. 7. УЧЕБНЫЕ задачи: 1. У пациента А.25 лет, зуб ранее лечен по поводу среднего кариеса. Зуб не болел. После перенесенного простудного заболевания в зубе появились постоянные боли. Отмечена припухлость лица. Какие следует провести дополнительные исследования для уточнения диагноза? 2. У пациента К. 27 лет, после наложения пломбы 26 зуба по поводу кариеса, вскоре возникла боль от холодного и горячего. Какова причина боли? Меры ее устранения и предупреждения? Занятие № 5 |
Похожие:
 |
Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов «Терапевтическая стоматология» (модуль «Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов») |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета... |
 |
Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с Учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, врачей-ординаторов и стоматологов практического... |
|
Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии Пломбировочные... Ракова Т. В., Тишков Д. С., Карлаш А. Е., Журбенко В. А., Саакян Э. С. Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии... |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 4 курса «Пародонтология» |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 5 курса «Пародонтология» |
|
Учебно-методическое пособие Кемерово 2015 г. Согласовано: кроо «памск» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, гигиенистов стоматологических со средним медицинским... |
|
Детская офтальмология учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета Учебно-методическое пособие по офтальмологии. (Для студентов педиатрического факультета). Ставрополь, Изд.: Стгму |
|
Учебно-методическое пособие для студентов юридического факультета 030900. 68 «Юриспруденция» Громов В. П. Прокурорский надзор за исполнением наказания в исправительных учреждениях: Учебно-методическое пособие для студентов... |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
|
Учебно-методическое пособие для бакалавров учетно-финансового факультета Краснодар Учебно-методическое пособие предназначено для работы в группах студентов 1 курса учетно-финансового факультета |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при... |
|
Учебно-методическое пособие по курсу «Рентгенографический анализ» Казань, 2010 Методическое пособие предназначено для студентов и аспирантов геологического факультета |
|
Учебно-методическое пособие для выполнения самостоятельной работы... Печатается по решению редакционно-издательского совета фгбоу впо «Приамурский государственный университет имени Шолом-Алейхема» |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Учебно-методическое пособие предназначено для организации активной самостоятельной работы студентов над учебным материалом при изучении... |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Учебно-методическое пособие предназначено для организации активной самостоятельной работы студентов над учебным материалом при изучении... |