Методика применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы содержание
|
Скачать 3.04 Mb.
|
|
Оборудование для измерения кинетических (кинезиологических), кинематических и миографических параметров ходьбы. Специальное диагностическое оборудование для измерения параметров ходьбы основано на физических принципах регистрации кинематики движения, реакции опоры, использовании проводных и беспроводных каналов передачи и имеет разный уровень автоматизации при анализе данных. Наибольший интерес для использования в главных бюро МСЭ представляют подометрические платформы (дорожки), измеряющие распределение давления под стопой при стоянии и движении (plantar pressure measurement devices). К достоинствам этого типа оборудования относится быстрота выполнения исследования, отсутствие закрепляемых на пациенте маркеров и датчиков. С точки зрения пользователя, исследующего ходьбу человека, можно выделить 3 вида подометрических платформ, измеряющих распределение давления под стопой:
Платформы второго и третьего типа могут использоваться для определения скоростных и фазовых характеристик ходьбы. Очевидным преимуществом устройств второго типа при применении в главных бюро МСЭ являются безопасность исследования без специальных страховочных приспособлений и отсутствие противопоказаний, возможность регистрации параметров ходьбы с дополнительной опорой, выбор обследуемым темпа ходьбы (произвольного или ускоренного). На рис. 19 представлен протокол результатов исследования ходьбы на подометрической платформе. Пример оформления результатов исследования.  Рис. 19 Протокол исследования ходьбы с помощью встроенной в тредмил подометрической платформы (zebris Medical GmbH, программа «FDM-T») Протокол исследования включает измерение и графическое представление распределения давления (усредненное, максимальное, для отдельных шагов), траектории центра давления под стопами, траектории миграции общего центра давления (с расчетом вариабельности), ротации стоп, показателей фазовой структуры ходьбы, длины, ширины, темпа, скорости ходьбы, реакции опоры (вертикальной составляющей). Анализ полностью автоматизирован, возможен выбор эпох для анализа. Ручное устранение артефактов, коррекция распознавания правой/левой стоп также возможны, но, как правило, не требуются. Длина платформы должна быть достаточной для регистрации двух полных циклов ходьбы (обеспечивается длиной платформы около 3 м). Также при исследовании нарушений ходьбы следует отдавать предпочтение более широким платформам. При выборе между платформами с емкостными и резистивными измерительными элементами следует учитывать, что резистивные требуют проведения пользователем достаточно сложной калибровки. Плотность расположения датчиков, точность измерений абсолютного давления, гистерезис и разброс в характеристиках отдельных измерительных элементов отличаются у разных производителей. Платформы длиной 2 м и более производят Am Cube («FootWork Pro Walk»– длина 2 м), zebris Medical GmbH («FDM» – максимальные размеры 304х56 см, с возможностью последовательного расположения платформ), Tekscan («Walkway System» – с резистивными элементами, максимальные размеры 2615.2х368.8 мм и 2926.1х447.0 мм для дорожек с повышенным разрешением), RSscan International («footscan» – с резистивными элементами, максимальная длина 2 м). Максимальная толщина платформ (с емкостными элементами) составляет 25 мм. Возможно размещение на полу или с использованием подиума или фальшпола. Для обмена данными с компьютером используется USB-интерфейс. Все платформы могут передавать/принимать синхросигналы, предусмотрена синхронная видеозапись, однако программная реализация синхронизации с другими внешними устройствами может быть неудовлетворительной. Стабилометрические программы, поставляемые производителями платформ, не обеспечивают функциональности, сопоставимой со специализированными стабилометрами. Результаты исследований (траектория движения центра давления, занимаемая этой кривой площадь, время нахождения центра давления в передних/задних, правых/левых квадрантах) высокочувствительны, однако недостаточно специфичны, не могут быть прямо соотнесены с данными клинических исследований. Альтернативой платформам (дорожкам) больших размеров может быть не представленный на российском рынке комплекс GAITRite Electronic Walkway производства «EMS Physio Ltd.» Данный комплекс рассчитан исключительно на измерения в динамике (при ходьбе), протокол исследования содержит достаточный объем скоростных и фазовых характеристик ходьбы, не содержит измерений реакции опоры. В состав комплекса входит гибкая (скатываемая в рулон) дорожка с размерами рабочей области до 609,6х60,96 см (10 измерительных секций). Другие виды аппаратно-программных комплексов для регистрации параметров ходьбы основаны на измерении положения размещаемых на теле обследуемого меток (оптических – продукция BTS Biomedical, НМФ «Статокин» и др.; акустических (ультразвуковых) – zebris Medical GmbH; магнитных), применении инерционных датчиков (Xsens), гониометров. Для измерения мышечной активности и моментов сил синхронно записываются поверхностные миограммы (миографы различных производителей, например, Noraxon) и реакции опоры (силовые платформы, например Kistler Group). Возможна синхронная запись распределения давления под стопами. Продолжительность исследования превышает 30 мин (без учета установки кожных электродов), при ходьбе с дополнительной опорой могут возникать затруднения или проведение исследования вообще невозможно (системы с оптическими или акустическими маркерами). Обработка данных и их интерпретация весьма трудоемка и требует высокой квалификации персонала. Для проведения исследования необходимы расходные материалы (электроды, стопные выключатели, ленты и самоклеящиеся фиксаторы). Биомеханическое исследование ходьбы возможно также с использованием специализированных программ для измерений углов, дистанций и траекторий на синхронных видеозаписях (например, Contemplas «TEMPLO»). К их достоинствам можно отнести то, что время проведения записи невелико (минуты), на пациенте не крепятся датчики/метки. Однако доступные на рынке программы предназначены для ручных измерений в отдельные фазы ходьбы, а изменение плоскости движений в суставах при патологической ходьбе требует перемещения камер и калибровки. Функциональность программно-аппаратных комплексов этого типа приблизится к таковой у комплексов с автоматическим определением координат маркеров лишь по мере развития технологии определения трехмерных координат по синхронизированным видеозаписям. Для последующего анализа, и сравнения результатов биомеханических исследований важна совместимость используемых программных приложений и возможность экспортировать и импортировать данные в распространенном формате. Таким форматом на сегодняшний день является файловый формат C3D (Coordinate 3D). 1.3.2. Лестница с платформой и наклонной плоскостью. Принципы и условия применения в экспертно-реабилитационной диагностики. Медицинские показания и противопоказания к исследованию для объективизации степени нарушенных статодинамических функций. Оценочные параметры (количественные и качественные) степени выраженности нарушений статодинамических функций, ограничений жизнедеятельности в категории способность к самостоятельному передвижению. Принципы определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза у лиц с патологией опорно- двигательной и нервной систем в соответствии с оценочными параметрами Для объективной оценки сложных видов движения движений, передвижения по наклонным поверхностям и ступеням удобно использовать тестовую платформу с лестницей и наклонной плоскостью. Угол наклона пандуса должен составлять около 12 градусов (не превышая 12,5 градусов), длина пандуса около 2,5 м высота подъема (ступени) – 20 см (18–20 см). На пандусе и ступенях целесообразно использовать противоскользящее покрытие. Поручни высотой 0,9 м должны располагаться по обе стороны лестницы и пандуса. Расположение пандуса и лестницы под углом 90 градусов позволяет минимизировать занимаемую тестовой платформой площадь. Конструкция тестовой платформы должна соответствовать действующим стандартам при проектировании, изготовлении и монтаже лестниц, пандусов и ограждающих конструкций. Оценочные параметры при объективизации патологической ходьбы по лестнице должны учитывать: время выполнения задания, точность выполнения с учетом угла наклона лестницы, способность удерживать равновесие при подъеме и спуске по ступеням, степень нуждаемости в помощи постороннего лица при тестировании. Изучение параметров ходьбы по горизонтальной и вертикальной поверхности дает возможность объективизации основных показателей ходьбы (темп, длина шага, средняя скорость передвижения), временных характеристик (длительность цикла ходьбы, переносная двуопорная фаза, интервалы опоры на пятку, всю стопу, носок). Ходьба по лестнице характеризуется более медленным темпом, уменьшением длительности опоры на пятку, меньшей устойчивостью относительно ходьбы по горизонтальной поверхности. Основные характеристики ходьбы по горизонтальной поверхности и по лестнице в норме представлены в табл. 7 (Витензон А.С. с соавт., 2005). Таблица 7 Основные характеристики ходьбы по горизонтальной поверхности и по лестнице в норме
 Рис. 20 Графики составляющих опорных реакций нижних конечностей (P в % к массе тела) при ходьбе (Т, %) в норме А – по горизонтальной поверхности, Б – по лестнице вверх, В – по лестнице вниз. Составляющие опорной реакции: Rz – вертикальная, Rx – продольная, Ry – поперечная. Под графиками – подограммы. На рисунке 20 представлены графики вертикальной (Rz), продольной (Rx) и поперечной (Ry) состовляющих опорной реакции при ходьбе по горизонтальной поверхности и по лестнице. Из рисунка видно, что при обычной ходьбе по горизонтальной поверхности кривая Rz имеет двух-вершинную форму с четко выраженными передним и задним толчками и симметрично расположенным минимумом. Экстримум переднего толчка приходитсяна 17-18 % цикла, заднего толчка – на 51 % цикла, минимум к 33-34 % цикла. Величина экстремумов на обеих ногах примерно одинакова. Приблизительно равны значения экстремумов в фазах переднего и заднего толчков. Рисунок ходьбы по лестнице вверх характеризуется сгибательно-разгибательными движениями, число которых убывает в проксимальном направлении. При ходьбе по лестнице вверх важную роль играют сгибательные и разгибательные движения в тазобедренном (ТБС) и коленном суставах (КС), а при ходьбе по лестнице вниз соответствующие движения в КС и голеностопных суставах (ГСС). Движения вверх начинаются значительным сгибанием – до 60 градусов, что соответствует постановке стопы на вышестоящую ступеньку, затем происходит выпрямление конечности примерно до угла 10 градусов. В таком положении коленный сустав находится около 20% длительности цикла, после чего возникает быстрое сгибание в суставе примерно до угла 80 градусов в связи с переносом ноги на следующую ступеньку, а далее в самом конце фазы переноса наблюдается разгибание в суставе до угла в 60 градусов. При ходьбе по ступенькам вниз утрачиваются черты стереотипа, свойственные для локомоции по горизонтальной поверхности. Стопа находится в эвинусном положении опускаясь на нижестоящую ступеньку, при этом нога слегка согнута в КС и ТБС. Движения в ГГС характеризуются выраженным подошвенным сгибанием (до 18-21 градуса в начале и в конце цикла, тогда как в средней части опорной фазы наблюдается отчетливое тыльное сгибание до 23-25 градусов) (А.С. Витензон с соавт., 2005) . В коленном суставе сгибание соответствует 20 градусам в первой трети опорной фазы, после которого наступает резкое сгибание до угла 70 градусов, а затем разгибание до уровня 10 градусов. В тазобедренном суставе движения в течении опорной фазы практически отсутствуют, наблюдается небольшой угол сгибания - до 15 градусов. Ниже представлен пример применения специализированного диагностического оборудования в ФГБУ ФБ МСЭ, как результирующая часть экспертного заключения по результатам медико-социальной экспертизы по определению суда: Впервые патология опорно-двигательной системы у ребенка была выявлена в 6 месячном возрасте. Назначено консервативное лечение. Категория «ребенок-инвалид»впервые была установлена в возрасте 3лет. В дальнейшем при повторном освидетельствования инвалидность определялась сроком на 2 года до 2008 г. В 2008 г .были завершены реабилитационные мероприятия, экспертной комиссией выявлены стойкие незначительные нарушения статодинамической функции, которые не ограничивали жизнедеятельность ребенка ни в одной из категорий жизнедеятельности. Оснований для установления категории «ребенок- инвалид» не было выявлено. Законный представитель ребенка с решением не согласился и обжаловал решение в судебном порядке. Анализ информационного блока показал, что за 2010 г. обращения в лечебные учреждения редкие, лечение не получала. Активно стала обращаться к неврологу и ортопеду в 2011 г. В данных осмотров специалистов представлены разные результаты измерения длины нижних конечностей, колебания составили от 3 см до 1,5 см. С учетом разноречивых данных перед направлением на МСЭ было проведено плановое стационарное лечение в условиях детского ортопедического отделения. Контрольные измерения в условиях стационара выявили укорочение правой нижней конечности в пределах 2 см. При проведении очного освидетельствования (по определению суда) в условиях ФБГУ ФБ МСЭ Минтруда России проведены контрольные измерения длины и окружности нижних конечностей, которые выявили разницу длины ног в пределах 2 см, что не противоречит результатам измерений в условиях ортопедического отделения. Гипотрофия мышц справа составила 1 см в средней трети голени. Осмотр подошвенной (опорной) поверхности стоп не выявил «наминов», участков гиперкератоза, мацераций, язвенных дефектов, что свидетельствует о равномерном распределении нагрузок на стопы. Инструментальный метод исследования стабилометрия, проведенный в условиях учреждения выявил незначительные изменения (отклонения от нормы). По данным стабилометрии отмеченны параметры разницы на симметричных участках в пределах сотых долей секунды, (так при подъёме-перешагивании препятствия высотой 20 см регистрируются индексы подъёма массы тела 36% справа и слева). Индексы столкновения с опорой слева соответственно 41% (разница в пределах 5%) ; время выполнения преодоления препятствия при подъеме правой ноги 1,87 с, при выполнении подъёма-перешагивания левой ногой составило - 1,46 с (разница составила 0,41 с), что является незначимым для совершения акта ходьбы, опоры, передвижения, преодоления препятствий. Нарушений реализации и формирования моторной программы не выявлено. Двигательных и сенсорных дефицитов, значимых для осуществления передвижения, преодоления препятствий, поддержания равновесия не выявлено. Указанное укорочение не подлежит оперативной коррекции (по данным специальной медицинской литературы), так как может быть компенсировано иными способами, которые были рекомендованы ребенку -это компенсация укорочения вкладышем в обувь либо набойкой на каблук (выписка из стационара от с 25.04.2011г. по 12.05.2011г.), чем законный представитель ребенка не воспользовался. Самообслуживание доступно в полном объеме - самостоятельно одевается и раздевается, навыки личной гигиены сформированы и доступны в полном объеме, бытовая деятельность не нарушена, самостоятельно осуществляет уборку помещения (когда захочет), ходит в магазин, совершает покупки. Школьные навыки сформированы, активна, вне школы посещает художественную школу (в этом году заканчивает), профориентирована- планирует стать ювелиром после окончания школы, противопоказаний к выбранной профессии по состоянию здоровья не имеется. Коммуникабельна, имеет много друзей, с удовольствием выполняет общественные поручения. Следовательно, объективных оснований для установления категории «ребенок-инвалид» не имеется. Наличие стойких незначительных нарушений статодинамических функций подтверждено при проведении исследования на высокотехнологичном диагностическом оборудовании. Исследование также позволило исключить субъективный фактор в формировании экспертного решения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
О проведении аукциона в электронной форме Заказчиком является: Федеральное казенное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Чувашской Республике – Чувашии»... |
|
О пункте проката средств ухода за детьми и технических средств реабилитации... Ипра), разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы) (далее – граждане) |
 |
Схема взаимодействия епгу и аис «Портал мсэ» представлена на Рисунках 10-11 Администрация сп фгбуз юомц фмба россии информируем граждан о наличии возможности получить государственную услугу (в электронном... |
|
Очной формы обучения по специальности Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов средних специальных учебных заведений, оно содержит материалы... |
|
Приказ Минтруда России от 13. 04. 2015 №228н «Об утверждении формы... Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации... |
|
Содержание Использование воздухоосушителя устраняет необходимость применения влагоудоляющего оборудования на основе дополнительного охлаждения... |
|
Техническое задание на выполнение работ по проведению экспертизы... Проведение экспертизы промышленной безопасности оборудования, работающего под давлением, газогорелочных устройств котлов, дымовых... |
|
Исследование состояния психических функций Диагностическая методика составлена Т. Н. Волковской на основе модификации диагностического комплекса О. Н. Усановой и нейропсихологической... |
|
Оптимизация лечебно диагностического алгоритма при эктопической беременности Гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ |
|
Инструкция по работе с системой удаленной экспертизы гиа-9 11. Введение... Доступ к системе осуществляется удаленно через сеть интернет с использованием браузеров Internet Explorer версии 0 и выше и Mozilla... |
|
Инструкция по работе с системой удаленной экспертизы гиа-9 11. Введение... Доступ к системе осуществляется удаленно через сеть интернет с использованием браузеров Internet Explorer версии 0 и выше и Mozilla... |
|
Ликвидация возможных аварийных ситуаций в системе газоснабжения «Ликвидация возможных аварийных ситуаций в системе газоснабжения» описывается методика подготовки и проведения деловой игры для обучающихся... |
|
Техническое задание на оказание услуг содержание Целью экспертизы является определения соответствия объекта экспертизы (технического устройства) предъявляемым к нему требованиям... |
|
Руководство по организации и проведению обязательных медицинских... Руководство предназначено для использования в учебном процессе на этапе последипломной подготовки врачей профпатологов, терапевтов,... |
|
Центр психолого-медико-социального сопровождения «преображение» 300028... Учреждение-разработчик: Муниципальное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной... |
|
Томский областной институт повышения квалификации работников образования... Панов А. И. Методика разработки моделей профориентации в системе общего образования. — Томск, 2015. — 144 с |