Методика применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы содержание

1.3.3. Аппаратно-программный комплекс для оценки нарушений опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Принципы и условия применения в экспертно-реабилитационной диагностики. Медицинские показания и противопоказания к исследованию для объективизации степени нарушения статодинамических функций. Оценочные параметры (количественные и качественные) степени выраженности статодинамических нарушений, ограничений жизнедеятельности в категории способность к самостоятельному передвижению. Принципы определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза у лиц с патологией опорно-двигательной и нервной систем в соответствии с оценочными параметрами BTE PRIMUS RS -универсальный комплекс для функциональной оценки нарушений опорно-двигательного аппарата и нервной системы, диагностики и медицинской реабилитации. Включает большое количество адаптеров и насадок для симуляции различных профессиональных и повседневных действий (как изолированные, так и комплексные движения). Позволяет определять объем активных и пассивных движений, проводить тренировки во всех двигательных плоскостях. Благодаря сенсорному монитору и дружественному интерфейсу программного обеспечения значительно облегчаются тестирование и тренировки. Данные тестов и тренировок сохраняются и документируются. В качестве диагностического аппарата, проводит оценку физических/функциональных возможностей изолированного сустава или мышечной группы: статическую и динамическую выносливость, мышечную силу, нервно-мышечную координацию, толерантность к физической нагрузке. Статическую и динамическую выносливость, мышечную силу отдельных мышечных групп измеряется при выполнении изолированных движений в суставах; комбинированных мышечных групп – при выполнении специальных заданий. Нервно-мышечную координацию оценивается при выполнении заданий (например выполнение тонких и точных движений), требующих взаимодействия некоторых или всех подвижных сегментов верхних и нижних конечностей и мышц туловища (благодаря их взаимодействию выполняются целенаправленные и координированные движения). Толерантность к физической нагрузке оценивают, если необходима информация о «профессиональной пригодности» исследуемого, поэтому важно рассмотреть как статическую работу по поддержанию позы, так и повторяющиеся динамические движения/задания, которые требуется выполнять во многих рабочих ситуациях. В качестве реабилитационного аппарата, применяется для: увеличения амплитуды движения в суставах верхних и нижних конечностей; увеличения мышечной силы, выносливости; целенаправленной тренировки отдельного сустава; восстановления профессиональных навыков (имитация рабочих/производственных ситуаций). Медицинские показания к тестированию и тренировкам: Патология опорно-двигательного аппарата: Переломы верхних и нижних конечностей в постиммобилизационном периоде. Состояния после артропластики, пластики сухожилий. Патология мышц плечевого пояса. Воспалительные заболевания – бурситы, тендиниты, артриты (вне обострения). Травмы/заболевания позвоночника. Заболевания, вызванные кумулятивной травмой, повреждения вследствие длительного растяжения: Заболевания периферических нервов: Сдавления нерва. Пластика нерва. Неврологические заболевания и травмы: Черепно-мозговые травмы. Травмы спинного мозга. Рассеянный склероз. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Нервно-мышечные заболевания: Мышечная дистрофия. Детский церебральный паралич. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ожоги. Ампутации верхних и нижних конечностей (целью лечения может служить разработка культи). Противопоказания для работы на аппарате: Нестабильность сустава или остеосинтеза перелома. Выраженный болевой синдром. Острое растяжение связок. Гнойный тендовагинит, остеомиелит. Открытые раны в области фиксирующих манжет. Заболевания органов и систем в фазе декомпенсации. Наличие имплантированных кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов (оборудование содержит электромагнит, создающий сильное магнитное поле). Решение о том, может ли пациент выполнять тесты и проходить курс тренировок на аппарате, принимает врач, и несет за него ответственность. При любом необычном ощущении боли или дискомфорта тест следует немедленно прекратить. Режимы тестирования и тренировок, оценочные параметры степени выраженности статодинамических нарушений: Изометрический (статические тесты, используемые для количественной оценки силы, согласованности усилий, максимальной действующей силы и изометрических упражнений). Изокинетический (упражнения и программы оценки отображают силу при контролируемой скорости). Пассивный режим CPM (только упражнения). Отображается сила для обеспечения обратной связи и контроля движений. Изотонический (динамическая физическая активность, при которой контролируется сила, но не скорость движения). Данный режим используется в большинстве настроек упражнений, поскольку он сочетает «реальные» силы и движение. В программу включены тесты на: Выносливость (оценка выносливости при отдельном упражнении). Рассчитывается, исходя из работы, выполненной при постоянных силе и скорости. Среднюю мощность (способ оценить способность пациента осуществлять повторяющиеся задания/упражнения в течение определенного периода времени). Результаты теста могут быть использованы для оценки способности пациента выполнять специфические задания или справляться с повседневными нагрузками. Сравнение результатов теста, полученных в разные периоды времени, позволяет судить о прогрессе. Максимальную мощность (оценка того, насколько испытуемый использует свою силу). Пиковую мощность (оценка максимальной безопасной нагрузки). Результаты могут быть использованы для измерений подъема, толкающих и тянущих усилий, или других функциональных показателей/паттернов движений. Функциональную выносливость (используется для определения того, сколько раз пациент может выполнить подъем, движения, требующие толкающих или тянущих усилий, или другие функциональные показатели/паттерны движения). Важен для оценки квалификационных требований, позволяет зафиксировать скорость утомления. С появлением усталости сила, прикладываемая для одного подъема, начнет снижаться. Для реализации перечисленных тестов/упражнений комплекс включает в себя следующие платформы: имитация подъема тяжестей, тяговое устройство, верхние и нижние конечности, имитация различных профессиональных действий. BTE PRIMUS RS позволяет с определенной степенью достоверности оценивать функциональные возможности человека и, с учетом этого, проводить реабилитационные тренировки. Тестирование (диагностика) функциональных возможностей и определение реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза Понятие «реабилитационный потенциал» включает большое количество психофизиологических показателей, отражающих функциональное состояние различных органов и систем, личностные особенности инвалида, социально-средовые и профессиональные факторы. Оценка реабилитационного потенциала предусматривает определение сомато-личностных способностей, сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления статуса, а также прогнозирование уровня возможности восстановления или компенсации имеющихся ограничений. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня сохранности социально-бытовых навыков, социальной и трудовой активности. BTE PRIMUS RS позволяет оценить следующие составляющие реабилитационного потенциала: Анатомо-физиологическую - определение уровня физического развития и физической выносливости. Профессионально-трудовую – возможность достижения определенных целей, профессионального и социально-трудового статуса, в том числе обеспечение занятости индивида, возможности обучения, освоения новой профессии, адаптации к трудовому процессу Социально-бытовую – возможность достижения самообслуживания и самостоятельного проживания. Предусматривает определение соответствия требований, предъявляемых социально-бытовой деятельностью, физическим возможностям инвалида (например, соотношение физиологической стоимости бытовых нагрузок с показателями выносливости и т. д.). Социально-средовую – возможность достижения самостоятельной семейно-бытовой деятельности. На BTE Primus RS доступно множество методов оценки. Тип процедуры, который выбирается для каждого человека, зависит от целей оценки. В следующем списке представлены типы оценок вместе с их целями. Базовое тестирование. Измерение максимальной силы, мощности и выносливости. Определение процента дефицита при сравнение правой и левой сторон туловища. Оценка базовой результативности. Оценка прогресса, получение информации о необходимости дальнейших тренировок данного навыка или о возможности их завершения. Оценка эффективности выполнения профессиональной задачи. Максимальный и повторяющийся подъем или функциональные движения. Измерение максимальных возможностей подъема груза (или толкания/тяги). Выявление возможностей повторного подъема груза (или толкания/тяги). Оценка постоянства усилий или максимального свободного усилия. Получение коэффициентов вариационного анализа. Дополнительная возможность определить, прикладывает ли испытуемый максимальные усилия. Соотношение агонистов/антагонистов. Измерение максимальной силы, мощности и выносливости. Определение соотношения мышц агонистов/антагонистов. Эти протоколы эффективны для оценки общей силы, а также для выявления дефицита мышечной деятельности. Алгоритм действий. Провести сбор анамнеза. Определить амплитуду движений, оценить чувствительность и выраженность болевого синдрома. Определить наличие показаний и противопоказаний для тестирования и реабилитации на аппарате. Провести анализ заданий (определение рода занятий, характера ежедневной физической активности). Пациент должен назвать все виды ежедневной активности, объяснить какими вспомогательными средствами пользуется, какой тип оборудования используется, какие нужны инструменты, какой вес и какие движения необходимы. Необходимо учитывать позу и продолжительность работы/активности. Следует определить, является данная деятельность статической или динамической. Какие используются специальные инструменты. Как именно они применяются и с какой целью. Какова сила, необходимая для их использования. Каким должен быть диапазон подвижности. Важно выявить специфические физические требования для выполнения работы. Определить ежедневную физическую активность и виды активности во время отдыха в каждый момент времени. Затем нужно выбрать необходимый инструмент (насадку к прибору) для воспроизведения каждого вида деятельности. Важно учитывать, что критические требования для разных людей могут быть различными. То, что представляет сложность для человека с травмой позвоночника, может не вызывать проблем при травме руки и наоборот. На основании тестирования определяется реабилитационный прогноз (предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество), который оценивается, как благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный и неблагоприятный. Реабилитационный прогноз - это предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала. Реабилитационный прогноз может оцениваться как: благоприятный - возможность полного устранения ограничений жизнедеятельности; относительно благоприятный - возможность частичного устранения ограничений жизнедеятельности при уменьшении их степени или стабилизации; сомнительный (неопределенный); неблагоприятный - невозможность даже частичного устранения ограничений жизнедеятельности и уменьшения степени их выраженности. Первая степень ограничений жизнедеятельности предполагает, что способность к выполнению соответствующего вида жизнедеятельности у больного сохранена, имеющиеся нарушения лишь затрудняют его осуществление, психофизиологические нарушения обратимы. Имеющиеся ограничения жизнедеятельности могут быть устранены или компенсированы следующим путем: восстановлением нарушенных функций индивида; компенсацией нарушенных функций за счет других сохранных функций или за счет дополнительных мотивационно-волевых усилий больного; созданием специального режима или условий осуществления жизнедеятельности (например, специальных условий труда), в результате чего ограничения могут быть устранены или уменьшены за счет дополнительных усилий больного. Вторая степень ограничений означает, что соответствующий вид жизнедеятельности может быть реализован лишь в ограниченном объеме и при снижении качества. При этом подразумевается, что психофизиологические отклонения приобрели стойкий характер и могут быть скорректированы лишь частично. Третья степень ограничений предполагает, что соответствующие виды жизнедеятельности практически полностью недоступны больному. Психофизиологические отклонения необратимы, коррекция их невозможна или крайне малоэффективна, так как нарушения затрагивают целый ряд функций; возможность компенсации одних функций за счет других значительно снижена. Заниженная самооценка, рентные установки к болезни и инвалидности и другие деформации личности влекут за собой снижение реабилитационного потенциала, несмотря на сохранность функциональных возможностей больного. Уровень реабилитационного потенциала может характеризоваться следующими образом: - высокий реабилитационный потенциал (возможно достижение полной или очень высокой степени интеграции инвалида в общество); - средний реабилитационный потенциал (возможно достижение частичной интеграции инвалида в общество); - низкий реабилитационный потенциал (возможность интеграции инвалида в общество низкая или она отсутствует). Для количественной и качественной оценок характеристик составляющих реабилитационный потенциал, используются определенные методические подходы и методики (рис. 21-24). Рис. 21 Комплексная диагностика и реабилитации нижних конечностей, включая упражнения и насадки для спортивной медицины Рис. 22 Диагностика профессионально значимых навыков и действий реабилитация Рис. 23 Комплексная диагностика и реабилитация верхних конечностей Рис 24 Диагностика повседневной деятельности Для исключения аггравации и симуляции необходимо соблюдение нескольких требований: Тестируемый при проведении теста не должен видеть экран монитора (исключение – тест на выносливость). Коэффициент вариации не должен превышать 15%. Нельзя отвлекать тестируемого во время процедуры и обсуждать результаты исследования до завершения теста. Тестирование необходимо начинать со здоровой стороны и при этом определить постоянство прилагаемых усилий. Положение рук и туловища в процессе тестирования должны сохраняться неизменными. Даже небольшие изменения могут повлиять на результат. Высота и угол тренировочной головки для каждого должны быть в том же самом положении. Даже небольшие отклонения могут изменить результаты теста. Ход тестирования на каждой тренировке должен быть одинаковым. Необходимо как можно более точно воспроизводить последовательность инструментов, продолжительность периодов отдыха, положение рук и тела, инструкции и даже время суток. Нельзя позволять испытуемому использовать «замещающие» движения. Итоговый метод тестирования – соотнесение показателей пациента с нормативными значениями. Хотя этот метод достаточно распространен, он имеет свои ограничения. Нормы для общей популяции дают информацию о некотором «среднем» уровне. Необходимо обязательно учитывать индивидуальные особенности каждого человека и различия между людьми. Поскольку для силы и выносливости, оцененной с помощью Primus RS, норм практически нет, лучшим методом остается сравнение поврежденной и неповрежденной конечностей. Также важно понимать, что общие нормы не играют большой роли при принятии решения о восстановлении трудоспособности индивидуума или возможности выполнения им определенной работы. Для определения профессиональной пригодности следует выполнить специальное тестирование. Описательная статистика (в приложении) Процентили – показатель того, какой процент значений находится ниже определенного уровня. Например, значение 50-й процентили указывает, что 50% значений расположены ниже этого уровня. Для корректности оценки необходимо переводить фунты в килограммы, а дюймы в сантиметры. 1 фунт = 0,454 кг; 1 кг = 2,205 фунта. 1 дюйм = 2,54 см; 1 см = 0, 394 дюйма Таблица 8 ТРЕХПАЛЬЦЕВЫЙ ЗАХВАТ (ЩЕПОТЬ) ДАННЫЕ О РАСПРЕДЕЛЕНИИ: ВСЕ МУЖЧИНЫ (В ВОЗРАСТЕ ОТ 24 ДО 75 ЛЕТ) N=3 1 ТРЕХПАЛЬЦЕВЫЙ ЗАХВАТ (ЩЕПОТЬ) - Процентили 1 10 25 50 75 90 95 Изометрич. - дюймы/фунты Доминантная 73 122 150 181 212 240 289 Недоминантная 76 123 151 181 212 239 286 ВСЕ ЖЕНЩИНЫ (В ВОЗРАСТЕ ОТ 25 ДО 46 ЛЕТ) N=21 ТРЕХПАЛЬЦЕВЫЙ ЗАХВАТ (ЩЕПОТЬ) Процентили 1 10 25 50 75 90 95 Изометрич. - дюймы/фунты Доминантная 51 81 98 117 135 152 182 Недоминантная 55 80 95 111 128 143 168 Таблица 9 ДВУХПАЛЬЦЕВЫЙ ЗАХВАТ (БОЛЬШОЙ + ФАЛАНГА УКАЗАТЕЛЬНОГО) Таблица 10 ПРОНАЦИЯ И СУПИНАЦИЯ Таблица 11 СГИБАНИЕ И РАЗГИБАНИЕ ЛОКТЯ Таблица 12 СГИБАНИЕ И РАЗГИБАНИЕ ПЛЕЧА Таблица 13 ПРИВЕДЕНИЕ И ОТВЕДЕНИЕ ПЛЕЧА Таблица 14 ВНУТРЕННЕЯ И НАРУЖНАЯ РОТАЦИЯ ПЛЕЧА Таблица 15 ТЕСТИРОВАНИЕ МАКСИМАЛЬНОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПОДЪЕМНОЙ СИЛЫ ВЫСОТА ОТ ПОЛА ДО КИСТИ ВЫСОТА ОТ КИСТИ ДО ПЛЕЧА ПОДЪЕМ ОТ ПЛЕЧ ДО ГОЛОВЫ Требования к помещению в котором размещается аппаратно программный комплекс: Минимальная необходимая площадь: 8 кв.м Комнатная температура: +10 до +40 градусов С Относительная влажность: 30% до 75% Габариты тренажера (ДхШхВ), 1440x711x1980 мм Масса 365 кг 4. Напряжение электросети: 220-240В (международный стандарт) Кроме оборудования, поставляемого BTE Technologies, настоятельно рекомендуется приобрести у регионального поставщика следующие детали, чтобы обеспечить необходимый уровень защиты данных пациентов: Флеш-накопитель USB или внешний HDD (жесткий диск), чтобы сохранять резервные копии данных Блок бесперебойного питания (ББП) обеспечивает минимальный ток в 14 ампер, предотвращая потерю важной информации при скачке напряжения или нарушении электропитания. При внезапном изменении характеристик электропитания информация на жестком диске компьютера может пропасть или «испортиться» (возможны нарушения при работе с сохраненными данными клиентов). В этом случае ББП будет генерировать электричество в течение некоторого времени, достаточного для завершения работы системы без ущерба для данных. ББП также защищает компьютер от внезапного скачка или «пика» напряжения, поскольку оно постоянно контролируется батареей ББП. 5. Контур Primus обязательно должен быть изолированным, 20 Ампер (международная величина – 10 Ампер). Использование другого оборудования в этом же контуре может привести к проблемам с работой Primus, и, со временем, к повреждению электроники Primus. Нельзя включать оборудование в незаземленную розетку. Основной кабель электропитания присоединяется к стандартной заземленной розетке. Напряжение выше 125 Вольт (международная величина – 250 Вольт) может привести к ошибкам. Даже если имеется отдельная, изолированная розетка для Primus, необходимо проверить напряжение при помощи вольтметра и убедиться, что оно не превышает 125 Вольт (международная величина – 250 Вольт). Не рекомендуется использовать удлинители. Если использование удлинителя необходимо провод должен быть как минимум 14 калибра. Провод должен быть как можно короче. Удлинитель ДОЛЖЕН входить в состав цепи заземления (вместе со шнуром питания PrimusRS и розеткой). На оборудовании могут работать врачи: невролог, ортопед, травматолог, врач по ЛФК и спортивной медицине, врач по медицинской реабилитации, инструктор по ЛФК. Исходя из этого, понятна специализация врача, работающего на данном оборудовании. Необходимости в сертификате по функциональной диагностике, физиотерапии, в прохождении курсов по реанимации нет. Рис. 25 Аппарат с указателями частей Рис. 26 Исследование функции нижней конечности Программное обеспечение комплекса не содержит нормы для общей популяции. Они очень условны и указаны в разделе «Описательная статистика» в «Инструкции по применению» Практика применения «PRIMUS RS» На базе ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Удмуртской республике» при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан с нарушением опорно-двигательного аппарата используется специальное диагностическое в том числе компьютеризированный аппаратный комплекс «PRIMUS RS» (далее PRIMUS RS). За отчетный период с 17 октября 2013 года проведено 128 обследований с применением «PRIMUS RS». Среди них 85 – исследований функций тазобедренных суставов, 41- коленных суставов, 26 - функции кисти. Протестировано 13 мужчин и 8 женщин в возрасте от 18 до 44 лет, 22 женщины в возрасте от 45 до 54 лет, 30 мужчин в возрасте от 45 до 59 лет, 38 женщин старше 55 лет, 17 мужчин старше 60 лет. Обследование в среднем занимает 30 мин, что позволяет проводить их в день освидетельствования, не направляя на дополнительное обследование. Результат обследования заносится в программу ЕАВИИАС в раздел «примечания» в режиме онлайн. По протоколу тестирования заполняется карточка пациента, создается новый тест, выбирается режим тестирования (изометрический, изотонический изокинетический), выбирается насадка подходящая для специфической цели. Объем движений в суставах измеряется в градусах в изотоническом режиме. Сила хвата оценивается в кгс/м в изометрическом режиме. Обследование (тестирование) кисти Аппарат «PRIMUS RS» позволяет проверить возможность выполнения всех классических видов хвата, среди которых цилиндрический рассматривается как основной из видов хвата и щипковый как самый тонкий из хватов. В процессе тестирования получаем значения общей силы хвата кисти и пальцевого хвата в частности. Используемые насадки: 162 захват (Grip Tool), 151 зажим (Рinch Tool). Исходное положение стоя, согнув руку в локтевом суставе под углом в 90 гр. Оценка цилиндрического хвата проводится с использованием 162 насадки. Оценка щипкового хвата проводится с применением 151 насадки, располагая на регистрирующую пластину динамометра попеременно каждый палец. Произведена оценка щипкового (концевого) хвата: I, II, III, IV, V пальцев правой кисти - хват осуществляет полностью с силой 100, 85, 73, 43, 41 кгс/м соответственно; I, II, III, IV, V пальцев левой кисти - хват осуществляет полностью с силой 36, 41, 39, 13, 10 кгс/м соответственно. Кулачный хват правой кисти осуществляет полностью с силой 351 кгс/м . Кулачный хват левой кисти осуществляет полностью с силой 196 кгс/м. Заключение: выраженное снижение силы левой кисти. Степень снижения силы рассчитываем по формулам: Остаточная сила = показатель дефектной руки х100/ показатель здоровой руки Потеря мышечной силы = 100% - остаточная сила. После определения мышечной силы здоровой и дефектной конечности, находим величину потери мышечной силы по разности показаний динамометра в степенях и процентах и оцениваем степень недостаточности мышц дефектной конечности. Оценочные критерии: 1 степень - 1-25% незначительное снижение мышечной силы от нормы 2 степень - 26-50% умеренно выраженное снижение 3 степень - 51-75% выраженное снижение 4 степень - 76-100% значительно выраженное снижение. Обследование (тестирование) коленных суставов Тестирование коленных суставов проводится с использованием 701 малого рычага (small Level), что дает возможность оценить функцию сгибания и разгибания коленного сустава. Исходное положение: сидя на стуле, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом. Рабочий вал располагается сбоку от исследуемого, центральное отверстие располагается на уровне коленного сустава. Разгибание осуществляется при наложении малого рычага на переднюю поверхность голени, сгибание – на заднюю поверхность голени. Движения Nᵒ sinᵒ dexᵒ Сгибание 50ᵒ 70ᵒ 60ᵒ Разгибание 180ᵒ 170ᵒ 175ᵒ Заключение: Нарушение функции правого и левого коленного суставов сустава 1 степени. Обследование (тестирование) тазобедренных суставов Тестирование тазобедренных суставов проводится с использованием 701 малого рычага (small Level), 802 большого рычага (Large Level). В ходе обследования оцениваем сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружную и внутреннюю ротацию тазобедренного сустава. Исходное положение: стоя при проверке сгибания, разгибания (рабочий вал находится сбоку), приведения и отведения (рабочий вал спереди); сидя на стуле при измерении ротации. Сгибание осуществляется при наложении большого рычага на переднюю поверхность бедра (центральное отверстие рабочего вала располагаем на уровне тазобедренного сустава), разгибание – на заднюю поверхность бедра. При измерении отведения рабочий вал находится спереди от пациента, центральное его отверстие в области наружной поверхности бедра на уровне тазобедренного сустава, большой рычаг прилегает к наружной поверхности бедра. При измерении приведения центральное отверстие рабочего вала располагается в проекции внутренней трети паховой складки. Наружная и внутренняя ротация измеряется сидя на стуле, в положении согнутой под прямым углом в коленном суставе ноги. Рабочий вал располагается спереди от пациента, центральное отверстие располагается на уровне коленного сустава. Осуществляя внутреннюю ротацию, малый рычаг располагаем на внутренней поверхности голени, наружную ротацию – на наружной поверхности голени. Движения Nᵒ sinᵒ dexᵒ Отведение (40ᵒ) 30ᵒ 14ᵒ Разгибание (10ᵒ) 10ᵒ 10ᵒ Приведение (30ᵒ) 20ᵒ 10ᵒ Сгибание (60ᵒ) 90ᵒ 100ᵒ Внутренняя ротация (40ᵒ) 32ᵒ 5ᵒ Наружная ротация (45ᵒ) 30ᵒ 0ᵒ Заключение: нарушение функции левого тазобедренного сустава 1 степени (НФС- 1), нарушение функции правого тазобедренного сустава 3 степени (НФС-3). Таким образом, эффективное применение методов оценки статодинамической функции основано на стандартизации и индивидуальном подходе, с учетом показаний и противопоказаний к обследованию, возможностей обследуемого и стоящих перед ним задач, выполняемых вне экспертной обстановке. Результаты обследований формируют базу клинических исследований, позволяет сравнивать данные за разные даты и проследить динамику состояния.

Похожие:

	О проведении аукциона в электронной форме Заказчиком является: Федеральное казенное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Чувашской Республике – Чувашии»...		О пункте проката средств ухода за детьми и технических средств реабилитации... Ипра), разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы) (далее – граждане)
	Схема взаимодействия епгу и аис «Портал мсэ» представлена на Рисунках 10-11 Администрация сп фгбуз юомц фмба россии информируем граждан о наличии возможности получить государственную услугу (в электронном...		Очной формы обучения по специальности Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов средних специальных учебных заведений, оно содержит материалы...
	Приказ Минтруда России от 13. 04. 2015 №228н «Об утверждении формы... Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации...		Содержание Использование воздухоосушителя устраняет необходимость применения влагоудоляющего оборудования на основе дополнительного охлаждения...
	Техническое задание на выполнение работ по проведению экспертизы... Проведение экспертизы промышленной безопасности оборудования, работающего под давлением, газогорелочных устройств котлов, дымовых...		Исследование состояния психических функций Диагностическая методика составлена Т. Н. Волковской на основе модификации диагностического комплекса О. Н. Усановой и нейропсихологической...
	Оптимизация лечебно диагностического алгоритма при эктопической беременности Гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ		Инструкция по работе с системой удаленной экспертизы гиа-9 11. Введение... Доступ к системе осуществляется удаленно через сеть интернет с использованием браузеров Internet Explorer версии 0 и выше и Mozilla...
	Инструкция по работе с системой удаленной экспертизы гиа-9 11. Введение... Доступ к системе осуществляется удаленно через сеть интернет с использованием браузеров Internet Explorer версии 0 и выше и Mozilla...		Ликвидация возможных аварийных ситуаций в системе газоснабжения «Ликвидация возможных аварийных ситуаций в системе газоснабжения» описывается методика подготовки и проведения деловой игры для обучающихся...
	Техническое задание на оказание услуг содержание Целью экспертизы является определения соответствия объекта экспертизы (технического устройства) предъявляемым к нему требованиям...		Руководство по организации и проведению обязательных медицинских... Руководство предназначено для использования в учебном процессе на этапе последипломной подготовки врачей профпатологов, терапевтов,...
	Центр психолого-медико-социального сопровождения «преображение» 300028... Учреждение-разработчик: Муниципальное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной...		Томский областной институт повышения квалификации работников образования... Панов А. И. Методика разработки моделей профориентации в системе общего образования. — Томск, 2015. — 144 с