ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 109/У
"ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи" (далее - Журнал) является формой первичной учетной документации станции (отделения) скорой медицинской помощи и предназначена для регистрации вызовов скорой медицинской помощи и обратившихся за ней.
2. Журнал заполняется фельдшером (медицинской сестрой) станции (отделения) скорой медицинской помощи, принимающим вызовы скорой медицинской помощи от населения.
В графах с 1 по 9 Журнала указываются первичные сведения в момент поступления вызова скорой медицинской помощи.
В графах с 10 по 19 Журнала указываются мероприятия по оказанию медицинской помощи после передачи вызова скорой медицинской помощи бригаде скорой медицинской помощи. Эти графы заполняются после возращения бригады скорой медицинской помощи с вызова на основании записей в учетной форме N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи", предусмотренной приложением N 3.
Ведение Журнала возможно в электронном виде.
3. При заполнении Журнала указывается:
1) в верхнем левом углу титульного листа Журнала - полное наименование медицинской организации, которая ведет Журнал, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона;
в нижнем левом углу титульного листа Журнала - дата (число, месяц, год) начала его заполнения;
в нижнем правом углу титульного листа Журнала - дата (число, месяц, год) окончания его заполнения в течение календарного года;
2) в графе 1 - порядковый номер вызова скорой медицинской помощи;
3) в графе 2 - число, месяц, год поступления вызова скорой медицинской помощи;
4) в графе 3 - время (часы, минуты) приема вызова скорой медицинской помощи;
5) в графе 4 - время (часы, минуты) передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи;
6) в графе 5 - фамилия, имя, отчество (при наличии) больного полностью без сокращений;
7) в графе 6 - возраст больного: число полных лет для больных старше 1 года и число месяцев и дней для больных младше 1 года;
8) в графе 7 - подробный адрес больного (улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код входной двери (если есть);
9) в графе 8 - повод к вызову скорой медицинской помощи (несчастные случаи, внезапные заболевания и состояния, роды и патология беременности и др.);
10) в графе 9 - фамилия лица, вызывающего бригаду скорой медицинской помощи и номер телефона;
11) в графе 10 - диагноз;
12) в графе 11 - лечебные процедуры при оказании медицинской помощи, полное наименование медицинской организации, в которую направлен больной;
13) в графе 12 - фамилия, имя, отчество врача (фельдшера), оказавшего медицинскую помощь;
14) в графе 13 - состав бригады скорой медицинской помощи;
15) в графе 14 - время (час и минуты) выезда бригады скорой медицинской помощи на вызов;
16) в графе 15 - время (час и минуты) окончания выполнения вызова бригадой скорой медицинской помощи;
17) в графе 16 - время, затраченное на один вызов (от момента поступления вызова на станцию (отделение) скорой медицинской помощи до момента окончания его выполнения бригадой скорой медицинской помощи);
18) в графе 17 - время доезда бригады скорой медицинской помощи до места вызова (время от момента поступления вызова на станцию (отделение) скорой медицинской помощи до момента прибытия бригады скорой медицинской помощи к месту вызова);
19) в графе 18 - через сколько минут бригада скорой медицинской помощи выехала на вызов с момента поступления вызова (своевременность выезда бригады скорой медицинской помощи на вызов).
В графе 19 Журнала напротив каждой записи вызова скорой медицинской помощи указывается фамилия, имя, отчество старшего дежурного врача станции скорой медицинской помощи и ставится его подпись.
4. Срок хранения Журнала - 3 года.
5. Журнал должен иметь формат бумаги А4, объем 96 страниц и обложку.
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 110/У
"КАРТА ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" (далее - Карта) заполняется на станциях (подстанциях, отделениях) скорой медицинской помощи выездными врачебными и фельдшерскими бригадами.
2. Карта заполняется на каждый случай выезда бригады скорой медицинской помощи.
Ведение Карты возможно в электронном виде.
3. В левом верхнем углу лицевой стороны Карты указывается полное наименование медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.
Заполнение верхней части и пунктов 1-17 Карты производится фельдшером (медицинской сестрой), принявшим вызов скорой медицинской помощи (в случаях, когда Карта передается на руки персоналу выездной бригады), и непосредственно врачом (фельдшером) бригады скорой медицинской помощи (если вызов был передан по телефону или по рации). Пункты 18-37 заполняются бригадой скорой медицинской помощи при выполнении вызова.
Большая часть Карты заполняется путем отметки знаком "V" нужного признака. Такой порядок заполнения Карт обеспечивает возможность их машинной обработки.
4. При заполнении Карты указывается:
1) в строке под названием Карты - дата (число, месяц и год) поступления вызова;
2) в пункте 1 - номер фельдшера по приему вызова;
3) в пункте 2 - номер станции (подстанции, отделения), принявшей вызов;
4) в пункте 3 - номер бригады скорой медицинской помощи, которой передан вызов;
5) в пункте 4 - время (часы и минуты):
приема вызова фельдшером (медицинской сестрой);
передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи;
выезда бригады скорой медицинской помощи на вызов;
прибытия бригады скорой медицинской помощи на место вызова;
начала транспортировки больного;
прибытия бригады скорой медицинской помощи в медицинскую организацию;
окончания вызова, когда бригада скорой медицинской помощи сообщает фельдшеру (медицинской сестре), что вызов выполнен;
возвращения бригады скорой медицинской помощи на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи;
затраченное на выполнение одного вызова от момента поступления вызова на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи до окончания выполнения вызова;
6) в пункте 5 - адрес вызова (район, город (село), населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира (комната), подъезд (код подъезда), этаж);
7) в пункте 6 - сведения о больном:
фамилия, имя, отчество с его слов, со слов родственников или знакомых или по соответствующим документам (паспорт, удостоверение личности, страховой медицинский полис и др.);
возраст (число полных лет для больных старше 1 года или число месяцев и дней - для больных младше 1 года);
пол больного (отмечается знаком "V");
место работы указывается на момент вызова;
серия и номер документа, удостоверяющего личность больного (при наличии);
8) в пункте 7 - кто вызвал скорую медицинскую помощь (больной, родственник, прохожий и др.) и номер телефона, с которого был сделан вызов;
9) в пункте 8 - фамилия, имя, отчество фельдшера (медицинской сестры), принявшего вызов;
10) в пункте 9 - фамилия, имя, отчество фельдшера (медицинской сестры), передавшего вызов бригаде скорой медицинской помощи;
11) в пункте 10 - место регистрации больного (житель города, сельской местности, приезжий и др.) отмечается знаком "V";
12) в пункте 11 ставится отметка знаком "V" в одной из позиций;
13) в пункте 12 - повод к вызову (отмечается знаком "V" вариант, который соответствует данным, собранным фельдшером (медицинской сестрой) при приеме вызова).
Экстренная перевозка - это перевозка по направлениям врачей других лечебно-профилактических учреждений с пометкой "cito";
14) в пункте 13 - вид вызова отмечается знаком "V":
первичный вызов - вызов к больному, который не обращался на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи в течение последних суток;
повторный вызов - вызов к больному, который обращался на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи в течение последних 24 часов;
вызов на себя другой бригады скорой медицинской помощи (в случаях, когда требуется диагностическая консультация или помощь бригады скорой медицинской помощи другого профиля, при этом обслуживающая вызов бригада остается на месте вызова до приезда следующей бригады скорой медицинской помощи);
вызов, полученный в пути следования бригады скорой медицинской помощи;
15) в пункте 14 - место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи (на станции (подстанции, отделении), по телефону, по рации), которое отмечается знаком "V";
16) в пункте 15 - причины выезда бригады скорой медицинской помощи с опозданием отмечаются знаком "V";
17) в пункте 16 - состав бригады скорой медицинской помощи, который отмечается знаком "V";
18) в пункте 17 - место вызова, которое отмечается знаком "V";
19) в пункте 18 - причина несчастного случая, которая отмечается знаком "V";
20) в пункте 19 - наличие или отсутствие клинических признаков опьянения у больного, которое отмечается знаком "V";
21) в пункте 20 - основные жалобы;
22) в пункте 21 - сведения о развитии болезни (анамнез).
Пункты 20 и 21 заполняются на основании опроса больного, со слов родственников или знакомых;
23) в пункте 22 - объективные данные осмотра больного.
В этом пункте ставится отметка знаком "V" в позиции, соответствующей результату осмотра.
В случае отсутствия необходимого варианта производится запись в строке "Другие симптомы" и "Дополнительные объективные данные. Локальный статус";
24) в пункте 23 - диагноз и его код по МКБ-10, установленный врачом (фельдшером) в результате опроса и осмотра больного;
25) в пункте 24 - осложнения (соответствующая позиция отмечается знаком "V");
26) в пункте 25 - эффективность мероприятий при осложнении (соответствующая позиция отмечается знаком "V");
27) в пункте 26 - оказанная медицинская помощь на месте вызова, проведенные манипуляции и мероприятия;
28) в пункте 27 - проведенные манипуляции и мероприятия в автомобиле скорой медицинской помощи;
29) в пункте 28 - эффективность проведенных мероприятий (вписываются результаты: измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, температуры тела, данные пульсоксиметрии, глюкометрии);
30) в пункте 29 - согласие на медицинское вмешательство. Заполняется в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 <*>. В случае получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство и его подпись;
--------------------------------
<*> Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 49, 4850.
31) в пункте 30 - отказ от медицинского вмешательства. Заполняется в соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1. В случае отказа больного от медицинского вмешательства или требования прекратить медицинское вмешательство после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) указывается фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа и ставится его подпись;
32) в пункте 31 - отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Заполняется в соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1. В случае отказа больного от транспортировки для госпитализации в стационар указывается дата и время отказа, после фамилии, имени, отчества больного, его подписи (законного его представителя) - фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснявшего больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись;
33) в пункте 32 - результат оказания скорой медицинской помощи отмечается знаком "V";
34) в пункте 33 - сведения о больном после оказания скорой медицинской помощи.
В позиции "Нуждается в активном выезде через... часов" в случае необходимости наблюдения за больным в зависимости от его состояния указывается время выезда бригады скорой медицинской помощи к больному, но не позже чем через 2 часа после оказания медицинской помощи. Другое время должно быть обосновано и согласовано со старшим врачом той же бригады скорой медицинской помощи или бригады другого профиля, старшим врачом следующей смены;
35) в пункте 34 - способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи, отмечаемый знаком "V" соответствующей позиции;
36) в пункте 35 - результат выезда бригады скорой медицинской помощи, отмечаемый знаком "V".
В случае транспортировки для госпитализации больного в стационар указывается наименование медицинской организации, время (час и минуты) приема больного, диагноз приемного отделения, ставится подпись дежурного врача.
Безрезультатные выезды - это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен;
37) в пункте 36 - километраж выезда (сколько километров проехала бригада скорой медицинской помощи, выполняя вызов);
38) в пункте 37 - примечания.
5. Карта после заполнения всех пунктов подписывается врачом (фельдшером), оказавшим скорую медицинскую помощь.
6. Заполненные за смену Карты просматриваются и подписываются старшим врачом смены и заведующим станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи, после чего бригада скорой медицинской помощи сдает их фельдшеру по приему вызовов и расписывается в Журнале записи вызовов скорой медицинской помощи, форма которого предусмотрена приложением N 2.
Контроль качества оказания скорой медицинской по всем Картам проводит старший врач станции (подстанции), заведующий подстанцией (отделения) скорой медицинской помощи, выявленные замечания вносятся в Карту и заверяются подписью старшего врача станции (подстанции).
7. Карты используются для заполнения учетной формы N 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи", предусмотренной приложением N 5.
8. Срок хранения Карты - 1 год.
9. При тиражировании Карты в типографии используется формат бумаги А5.
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
|
