1.7. Одновременное (одномоментное) применение вакцин
Одновременное (одномоментное) применение вакцин определяется, как применение более чем одной вакцины в течение одного клинического дня, в разные анатомические места и не комбинированные в одном шприце. Экспериментальные данные и обширные клинические эксперименты обеспечили научную основу для одновременного применения вакцин. Одновременное применение всех вакцин, введение которых желательно для лица во время одного визита, увеличивает вероятность того, что ребенок, подросток или взрослый будет вакцинирован полностью в соответствующем возрасте. Исследование, проведенное во время вспышки кори показало, что приблизительно одна треть случаев кори наблюдалась среди не вакцинированных, но у подлежащих вакцинации детей-дошкольников. Корь у них могла быть предупреждена, если бы комбинированная коревая-паротитно-краснушная вакцина (вакцина MMR) была бы применена во время того визита, когда были введены другие вакцины. Одновременное введение так же крайне необходимо, когда лицо готовится к зарубежному путешествию или когда медицинский работник не уверен, что пациент вернётся для получения дополнительной дозы вакцины.
С некоторыми исключениями одновременное введение наиболее широко используемых живых и инактивированных вакцин вызывает частоту сероконверсии и частоту неблагоприятных реакций подобную тем, которые наблюдаются, когда вакцины применяются отдельно. Рутинное одновременное применение всех соответствующих возрасту доз вакцин рекомендуется детям, у которых нет специфических противопоказаний к введению каждой из этих вакцин во время визита. MMR (Measle-Mumps-Rubella) и ветряночная вакцина могут быть применены одновременно (В России последняя – за счёт средств реципиента). Живая аттенуированная гриппозная вакцина (LAIV – Live, attenuated influenza vaccine), которая в Соединённых Штатах применяется здоровым детям с 2-летнего возраста, как оказалось, не «вмешивается» в иммунный ответ на MMR или ветряночную вакцину, применённые во время того же визита.
Одновременное применение пневмококковой полисахаридной вакцины (PPSV) и инвактивированной гриппозной вакцины установило достаточный антительный ответ без повышения частоты или тяжести нежелательных поствакцинальных реакций. Одновременное применение PPSV и инактивированной гриппозной вакцины рекомендовано для всех лиц, которым показано введение обеих вакцин (A - I).
Столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточная коклюшная (Tdap) и трёхвалентная инактивированная гриппозная (TIV) вакцины могут быть применены одновременно. Гепатитная В вакцина и примененная одномоментно вакцина от жёлтой лихорадки являются такими же безопасными и иммуногенными, как и при раздельном применении. Вакцины от кори и желтой лихорадки могут быть применены безопасно при одном и том же визите без снижения иммуногенности, как при использовании каждой вакцины в отдельности (В – II).
Сведения о возможности одновременного применения вакцин можно почерпнуть из инструкции по применению каждой конкретной вакцины, в которой указано, с какими вакцинами одновременно она может быть введена (категорически, как уже упоминалось, – отдельными шприцами и иглами, в разные места тела). Требование о раздельном введении разных вакцин связано с опасностью манипулирования шприцами и вакцинами, что может привести к техническим ошибкам при проведении вакцинации. Это требование было оставлено в силе ВОЗ даже после того, как было доказано отсутствие инактивации коревой вакцины в смеси с АКДС-вакциной при хранении в течение нескольких дней. Далее приведены некоторые допустимые сочетания вакцинных препаратов для одномоментного введения с доказанной на практике безопасностью.
Таблица 1.4
Допустимые сочетания вакцин при одномоментном введении (цитируется по В.К. Таточенко, 2008)
Вакцины
|
Допустимые сочетания
|
АДС, АДС-М, АД-М
|
Брюшнотифозная, против желтой лихорадки живая
|
Антирабическая
|
Столбнячный анатоксин
|
Бруцеллезная живая
|
Против Ку-лихорадки, чумы и туляремии живые
|
Вакцина Ку-лихорадки живая
|
Бруцеллезная живая
|
Гепатит А
|
Лептоспироз + туляремия
|
Грипп
|
Пневмококковая полисахаридная вакцина. Бактериальные лизаты
|
Против желтой лихорадки живая
|
АДС, АДС-М, АД-М
|
Туляремийная живая
|
Чумная живая (все возрасты), бруцеллезная живая (взролые)
|
Чумная живая
|
Бруцеллезная и туляремийная живые
|
Однако одномоментная вакцинация, решая вопрос о сокращении визитов в офис, отделение ОВП или в поликлинику для проведения вакцинации, не решает вопроса о сокращении количества прививок, то есть инъекций, а это количество чрезвычайно велико, особенно у младенцев и детей раннего возраста. Так, таблица, в которой приведен перечень прививок у младенцев и детей от рождения до 18 месяцев, позволяет сделать соответствующий подсчет:
Таблица 1.5
Число инъекций в первые 18 месяцев жизни младенца и ребенка при использовании АКДС и моновакцин* (цитируется по Таточенко В.К., 2008)
Возраст (в месяцах)
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4,5
|
Все новорожденные (14 инъекций, в будущем – 26 инъекций)
|
ВГВ
БЦЖ
|
|
|
ВГВ
АКДС
ИПВ
Хиб**
Пневмо***
|
АКДС
ИПВ
Хиб**
Пневмо***
|
Группы риска (15 инъекций, в будущем – 26 инъекций)
|
ВГВ
БЦЖ
|
ВГВ
|
ВГВ
|
АКДС
ИПВ
Хиб**
Пневмо***
|
АКДС
ИПВ
Хиб**
Пневмо***
|
Возраст (в месяцах)
|
6
|
7–11
|
12
|
18
|
Все младенцы и дети (14 инъекций, в будущем – 26 инъекций)
|
ВГВ
АКДС
ИПВ
Хиб**
Пневмо***
|
Грипп
|
Корь
Краснуха
Паротит
Ветряная оспа
|
АКДС
ОПВ (ИПВ)
Хиб**
Пневмо***
Грипп
|
Группы риска (15 инъекций, в будущем – 26 инъекций)
|
АКДС
ИПВ
Хиб**
Пневмо***
|
Грипп
|
ВГВ
Корь
Краснуха
Паротит
Ветряная оспа****
|
АКДС
ОПВ (ИПВ)
Хиб**
Пневмо***
Грипп
|
* Курсивом указаны дополнительные вакцины, которые недавно включены в Национальный календарь профилактических прививок или будут включены в ближайшие годы;
** вакцина от гемофильной инфекции тип b;
*** вакцина против пневмококковой инфекции конъюгированная;
**** вакцина от ветряной оспы.
Приведенный расчет показывает, что большое число инъекций при дальнейшем применении АКДС и других вакцин в виде монопрепаратов будет сдерживать расширение иммунопрофилактики. В развитых странах современный ребенок получает ежегодно 20–30 прививок. Согласно расчетам экспертов ВОЗ, неизбежное расширение национальных календарей прививок с использованием моновакцин повлечет за собой увеличение инъекционной нагрузки в 7–7,5 раз. Это неприемлемо ни с точки зрения безопасности ребенка, поскольку инъекция выступает как сильный стрессовый фактор, ни с точки зрения родителей, которым трудно понять, зачем следует подвергать детей ненужному стрессу в период относительного эпидемиологического благополучия.
Мировая вакцинология видит выход из этой ситуации в замене парентеральной иммунизации на мукозальную – пероральную и интраназальную (однако, это скорее дело будущего) и, главным образом, в конструировании ассоциированных и комбинированных вакцин. Основным выходом из ситуации сегодня является переход на использование комбинированных вакцин, многие из которых (зарубежного производства) уже зарегистрированы в России.
1.8. Комбинированные и ассоциированные вакцины
Таким образом, особое значение для эффективного проведения вакцинации в рамках Национального календаря имеет применение комбинированных вакцин, которые позволяют сократить количество посещений офиса, отделения общей врачебной практики или поликлиники для проведения профилактических прививок со значительно уменьшенным количеством инъекций во время одного посещения. Это снизит напряженность в следовании Национальному календарю профилактических прививок и затраты на вакцинацию за счет уменьшения расходов на транспортировку, хранение и введение препаратов. Это позволяет сократить число пропусков посещений пациентов для очередной вакцинации и повысить число завершенной вакцинации против определенных инфекционных заболеваний, которые могут быть предупреждены вакцинацией.
Одни вакцины соединяют эквивалентные компоненты вакцин в единый продукт для предупреждения более чем одной болезни (комбинированные вакцины) или защиты от множества штаммов одного инфекционного агента, вызывающего одни и те же заболевания (ассоциированные вакцины). Комбинированные вакцины определяются как продукт, содержащий компоненты, которые могут быть разделены равно на независимые доступные рутинные вакцины. Тире (−) между вакцинными продуктами указывает, что вакцинный продукт поставляется в своей финальной форме производителем и не требует смешивания и изменения состава пользователем. Косая черта (/) указывает, что продукт должен быть смешан или реконструирован пользователем. Каждая страна проводит лицензирование комбинированных вакцин так же, как моновакцин. В будущем комбинированные вакцины могут включать возрастающее число компонентов в различных вариантах, чтобы защитить одновременно против многих болезней. Лицензированная комбинация вакцин может быть использована, если ее компоненты не противопоказаны реципиенту, и если они лицензированы в РФ (как и в других странах) для этой дозы в серии. Использование комбинированных вакцин может уменьшить число получаемых пациентом инъекций и облегчить озабоченность, связанную с числом инъекций.
Минимальный возраст применения комбинированных вакцин – это самый старший минимальный возраст для каждого отдельного компонента; минимальный интервал между дозами равен наибольшему минимальному интервалу любого из отдельных компонентов. Например, при использовании комбинированной Hib-гепатитной B вакцины минимальный возраст применения финальной дозы – 12 месяцев, так как это требуемый минимальный возраст для последней дозы Hib серии. Должен поддерживаться и рекомендованный минимальный интервал между дозами (Таблица 2) (А – I).
Потенциальные преимущества комбинированных вакцин включают 1) увеличение частоты охвата вакцинацией (В – II), 2) своевременный охват вакцинацией детей, отстающих от графика (B – II), 3) снижение стоимости транспортировки и хранения, 4) снижение стоимости дополнительных визитов к медицинскому работнику (в лечебное учреждение), необходимых при раздельной вакцинации, и 5) облегчение введения новых вакцин в программу вакцинации (A – II).
Потенциальный ущерб от применения комбинированных вакцин включает следующее: 1) нежелательные события, которые могут появляться чаще после применения комбинированных вакцин по сравнению с раздельным применением антигенов при одном и том же визите (Уровень доказательности А); 2) путаница и сомнения в отношении выбора комбинированных вакцин и графика для введения последующих доз, особенно когда вакцинация проводится многими медицинскими работниками, которые могут использовать различные вакцинные продукты; 3) снижение иммуногенности одного или более компонентов (Уровень доказательности С); 4) экстра дозы антигенов в фиксированных продуктах (например, медицинский работник, который использует DTaP-гепатитную B-IPV вакцину даёт экстра дозу гепатитного В компонента) и 5) более короткий срок годности, чем у отдельных компонентов вакцин.
Экономическая польза использования комбинированных вакцин не всегда ясна, поскольку комбинированные продукты могут иметь потенциально повышенную или сниженную стоимость в сравнении с отдельными компонентами вакцин. Цена комбинированной вакцины может превосходить общую цену отдельных вакцин, содержащих те же антигены. Однако комбинированные вакцины могут представлять лучшую полную экономическую цену, если принять во внимание прямую и непрямую стоимость экстра инъекций, отсроченные и пропущенные вакцинации и дополнительную работу по введению вакцин и их хранению (A – II).
Использование комбинированных вакцин в большинстве случаев более предпочтительно, чем проведение отдельных инъекций эквивалентных компонентов моновакцин. Обсуждение выбора комбинированной вакцины или нескольких нужных моновалентных должно включать оценку медицинских работников, предпочтения пациентов (или их родителей и законных представителей) и потенциал нежелательных событий. Исключение составляет первая доза вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы (MMRV). Если родители и законные представители ребенка не отдают предпочтения MMRV вакцине, в качестве первой дозы для детей в возрасте 12–47 месяцев, должны быть применены раздельно MMR (вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) и отдельно – вакцина от ветряной оспы (В – II).
Может возникнуть ситуация, в которой один компонент комбинированной вакцины особенно предпочтителен по сравнению с другими компонентами той же самой вакцины. Сегодня трудно сказать, насколько целесообразно в этой ситуации применение комбинированной вакцины. Будущие исследования новых лицензированных комбинированных вакцин должны быть сосредоточены на безопасности доз, введение которых не нужно, так как пациент уже вакцинирован этими агентами, или на том, улучшает ли комбинированная вакцина своевременность вакцинации и обладает ли потенциальным снижением стоимости предупреждение болезни в результате своевременной вакцинации.
Должны использоваться только лицензированные комбинированные вакцины (С – I). Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, не должны комбинировать отдельные вакцины в одном шприце для совместного применения, за исключением смешивания, показанного для возраста пациента и исключительно специфичного для лицензированного продукта с наклеенным ярлыком. Например, в Соединённых Штатах только две комбинации вакцин (DTaP-IPV/Hib вакцина, маркированная как Pentacel, и DTaP/Hib, маркированная как TriHibit) содержат отдельные компоненты антигенов, для которых FDA одобрила смешивание отдельных компонентов пользователем. Безопасность, иммуногенность и эффективность не лицензированных комбинаций неизвестна и поэтому они не должны использоваться (С – I).
Фактически ассоциированные и комбинированные вакцины существуют давно: первой такой ассоциированной вакциной стала инактивированная полиомиелитная вакцина Солка (1954 г.), содержащая три вируса полиомиелита (типы 1–3). В 1957 году была создана комбинированная вакцина АКДС (против трёх инфекций), а в 1958 году – ассоциированная живая полиомиелитная вакцина Сэбина (с теми же тремя вирусами полиомиелита). Все эти вакцины безопасно и эффективно используются в течение 50–60 лет. Показания к одномоментному введению трёх вакцин – против кори, паротита и краснухи – послужили в 1970 году основанием для создания тривакцины, после чего новые комбинированные вакцины стали создаваться почти ежегодно и с большим количеством компонентов.
Ассоциированными вакцинами являются вакцины против гриппа (3 компонента), рекордсменом среди ассоциированных вакцин являются вакцины против пневмококковой инфекции (23 компонента в полисахаридной вакцине, 1976 год, и 13 компонентов в последнем варианте конъюгированной пневмококковой вакцины).
Появление новых комбинированных вакцин с увеличенным числом компонентов породило сомнение в их безопасности. В 1960-х годах такое опасение было высказано в отношении вакцины против кори, паротита и краснухи. В 2002 году в США был даже выпущен обзор о возможном снижении иммунитета и повышении восприимчивости к инфекциям в связи с увеличением антигенной нагрузки при применении комбинированных вакцин. Однако, специально проведенные исследования не подтвердили опасений и не выявили связи между вакцинацией против кори-паротита-краснухи и повышением частоты бактериальных и других вирусных инфекций у привитых. Однако выявлено повышение частоты фебрильных судорог и местных реакций на введение комбинированных вакцин (например, пятивалентной вакцины).
Помимо безопасности применения комбинированных (многокомпонентных) вакцин общество интересовал вопрос о возможном отрицательном влиянии их применения на иммунную систему ребенка. Однако вакцинация в рамках календаря прививок затрагивает лишь незначительную часть потенциала иммунной системы младенца и ребенка. Даже при гипотетической возможности введения ребенку 10 000 вакцин в один день, иммунная система сохранит способность к ответу на инфекционные и другие чужеродные агенты.
Более того, практика вакцинации в отношении живых вакцин продемонстрировала стимуляцию гетерологичного иммунитета, проявившуюся в меньшей заболеваемости и смертности привитых от других причин. В многочисленных работах зарубежных авторов было показано отсутствие повышения восприимчивости детей к инфекциям после введения вакцин и выявлено даже снижение общей заболеваемости детей даже в течение первого месяца после прививки. Было выявлено снижение частоты инвазивных бактериальных кишечных инфекций у детей, получивших АКДС. В ряде работ, в том числе «слепых» и близнецовых, проведённых в развивающихся странах, в группах привитых живыми вакцинами детей смертность была в 2,1–5,0 раз ниже, чем в контрольной группе, где вводились плацебо или инактивированные вакцины.
Однако применение комбинированных вакцин получило распространение благодаря установлению высокой эффективности вакцинации сразу против нескольких инфекций и равной безопасности с введением моновакцин. Так, в Дании проводилось наблюдение более 805 тысяч детей в течение 11 лет (с 1990 по 2001 год), получивших комбинированную вакцину АКДС с цельноклеточным и бесклеточным коклюшным компонентом в комбинации с ИПВ (вакцина АДС-ИПВ). С 1993 года эти комбинированные вакцины вводилась вместе с вакциной от гемофильной инфекции тип b, а в возрасте 15 месяцев детям вводилась комбинированная вакцина против кори-паротита-краснухи. Учёт всех случаев госпитализации по поводу ОРЗ, вирусной и бактериальной пневмонии, острых кишечных инфекций, сепсиса, бактериального менингита, вирусных поражений ЦНС (так называемые «нецелевые» инфекции) показал, что введение вакцин, в том числе комбинированных, не оказывает влияния на риск госпитализации ребенка по поводу других бактериальных или вирусных инфекций.
Наряду с эффективностью и безопасностью комбинированные вакцины выявили большую экономическую эффективность, так при использовании комбинированной вакцины против кори-паротита-краснухи в условиях Москвы в 2005 году затратно-выигрышный анализ составил +23,5 млн. рублей (при −4,3, −1,1, и −5,4 млн. рублей при использовании соответственно моновакцин живой коревой, живой паротитной и обеих моновакцин одновременно). По России ежегодный предотвращенный экономический эффект от трёх инфекций при использовании тривакцины составляет 110,8 млн. рублей (при затратах на вакцинацию в 87,3 млн. рублей).
Экономическая выгодность вакцинопрофилактики с использованием комбинированных вакцин, в том числе против кори-паротита-краснухи доказана и в развитых странах (Дании, Финляндии, Норвегии, США, Франции, Исландии, Израиле), и в развивающихся странах (Панаме, Барбадосе, Гвиане, на Карибских островах и др.).
Настоящие рекомендации предназначены не только для повышения информированности врачей о тех или иных вакцинах (их в полном объеме можно получить из доступных источников), не о показаниях к проведению вакцинации и графиках ее проведения для разных категорий пациентов – они также в полном объеме содержатся в Национальном календаре профилактических прививок и Календаре прививок по эпидемическим показаниям, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.03.2014 N 125н или комментариях к ним, но и для повышения приверженности врачей тем приёмам и методам вакцинации, которые могут повысить охват вакцинацией населения, прикреплённого к отделению общей врачебной практики или врачебному участку поликлиники.
Врачи, имеющие опыт в проведении вакцинации при необходимости, в интересах повышения охвата вакцинацией, завершения вакцинальных серий и снижения инъекционной нагрузки в определённые периоды жизни детей, могут использовать гибкий график вакцинации без нарушения рекомендованного минимального возраста и минимальных интервалов между дозами в серии. В зависимости от того, какие вакцины получены в течение первого года жизни, ребенок может получить до девяти инъекций во время визитов от 12 до 15 месяцев (MMR – от кори, эпидемического паротита, краснухи; ветряной оспы, Hib – гемофильной инфекции типа b, пневмококковой конъюгированной вакцины – PCV; детского дифтерийного и столбнячного анатоксина и бесклеточной коклюшной – DtaP, инактивированной полиовирусной – IPV, гепатитной А, гепатитной В и гриппозной вакцин). Хотя нет определенного ограничения числа инъекций, медицинский работник может обеспечить (гарантировать) основную серию доз при каждом визите без проведения слишком большого числа инъекций. Чтобы уменьшить число инъекций во время визитов между 12 и 15 месяцами жизни, серия гепатитных В и 3 доза инактивированной полиовакцины (IPV) могут быть применены перед первым днём рождения ребенка.
Большинство детей в возрасте 1 года, которые получили 2 дозы вакцины Hib – от гемофильной инфекции типа b (белок полирибозилрибитол фосфат-менингококковой наружной мембраны [PRP‒OMP]) или три дозы Hib вакцины (PRP-столбнячной [PRP-T]) и 3 предшествующие дозы DTaP и пневмококковой конъюгированной вакцины – PCV, имеют полную защиту против гемофильной инфекции типа b, дифтерии, коклюша и пневмококковой инфекции, которая сохраняется на протяжении младенческого возраста (до 23 месяцев жизни). Третья (PRP-OMP) или четвертая (PRP-T) доза Hib серии и четвертая доза DTaP и PCV являются критическими для повышения титра антител и обеспечения продолжительной защиты. Четвертая доза DtaP рекомендована в возрасте 15–18 месяцев, но может быть применена раньше, в 12 месяцев, если шесть месяцев прошло после третьей дозы и если есть озабоченность, что ребенок может не вернуться для вакцинации в возрасте 18 месяцев.
1.9. Взаимозаменяемость формул вакцин
Определенные вакцины, которые обеспечивают защиту от одних и тех же болезней, как правило, доступны от различных производителей, и эти вакцины обычно не идентичны по антигенному составу, или по количеству, или по способу редактирования аннотации. Производители используют различный процесс изготовления, и их продукты могут содержать различные концентрации антигена в дозе или различные стабилизаторы и консерванты.
Соответствующие организации обычно лицензируют комбинированную вакцину, основываясь на исследованиях, демонстрирующих иммуногенность (эффективность) продуктов и их безопасность по отношению к сравнимым или эквивалентным моновалентным или комбинированным продуктам, лицензированным прежде. Лицензия обычно указывает, что комбинированная вакцина может быть использована взаимозаменяемо с моновалентными формулами и другими комбинированными продуктами с подобными антигенными компонентами, произведенными теми же производителями, для продолжения серии вакцинации.
Доступные данные указывают, что младенцы и дети раннего возраста, которые получают последовательные дозы различных вакцин: конъюгированной Hib, гепатитной В и гепатитной А, развивают достаточный антительный ответ после первой первичной серии. Все марки Hib-конъюгированной, гепатитной В*, гепатитной А, ротавирусной** и четырехвалентной менингококковой конъюгированной вакцин взаимозаменяемы в пределах их соответствующих серий. Если различные марки какой-либо из этих вакцин требуют различного числа доз для завершения серии (например, Hib или ротавирусной вакцины) и вакцинирующий смешивает марки, для выполнения серии применяется наибольшее из рекомендуемых количество доз (например, 3 дозы или ротавирусной, или Hib вакцины).
Ограниченные данные доступны о безопасности, иммуногенности и эффективности использования бесклеточной коклюшной (например, DtaP) вакцины от различных производителей для последовательных доз коклюшной серии. Поэтому, когда это доступно, одни и те же марки DTaP вакцины должны быть использованы для всех доз вакцинальной серии (В – II). Если вакцинирующий медицинский работник не знает, какая марка DTaP вакцины была применена у ребенка прежде, или она известна, но не доступна, любая DTaP вакцина может быть использована, чтобы продолжить или завершить серию, главное, чтобы эти вакцины были лицензированы в стране вообще и лицензированы для определённого возраста пациентов, в частности. Ребенку, который нуждается в 2 дозах вакцины от гриппа (дети от 6 месяцев до 8 лет включительно, которым вакцинация от гриппа проводится впервые, получают две дозы вакцины с интервалом в один месяц), предпочтительно использовать тот же тип вакцины для обеих доз (С – II). Однако, если тип вакцины, использованный для первой дозы, недоступен, любая вакцина может быть использована для второй дозы. Для вакцин вообще: вакцинация не должна откладываться по той причине, что тип вакцины, использованный для предшествующих доз, недоступен или неизвестен (В – II).
Взаимозаменяемость комбинированных вакцин от различных производителей
Лицензия вакцины не обязательно указывает, что вакцина взаимозаменяема с продуктами от других производителей. Такие данные должны специально удостоверяться и интерпретироваться Предпочтительно, чтобы дозы вакцины в серии были получены от одного производителя; однако, если это невозможно или если производитель дозы, данной прежде, неизвестен, медицинские работники должны применить доступную комбинированную вакцину (С – II).
Экстра дозы антигенов вакцин
Применения экстра антигенов, содержащихся в комбинированной вакцине, в большинстве ситуаций следует избегать. Использование комбинированных вакцин, содержащих определенные антигены, не показанные во время применения пациенту, оправдано, когда 1) экстра антиген не противопоказан, 2) продукты, которые содержат только необходимые антигены, без большого труда не доступны, и 3) потенциальная польза пациенту превышает риск нежелательных событий, связанных с экстра антигеном. Не оценены как вредные экстрадозы многих живых вирусных вакцин и Hib или гепатитной В вакцины (В – II). Однако риск нежелательных событий может быть повышен, когда экстрадозы применяются в более ранние сроки, чем рекомендованный интервал для определённых вакцин (например, вакцина столбнячного анатоксина и PPSV, в связи с чем рекомендуется и для экстрадоз соблюдать и минимальный возраст, и минимальный интервал для ведения (В – II).
Медицинский работник, осуществляющий вакцинацию, может не иметь доступных вакцин, которые содержат только нужные антигены, показанные прививочным анамнезом ребенка. Альтернативно, хотя показанные моновакцины могут быть доступны, медицинский работник может предпочесть использование комбинированной вакцины с экстрадозой, чтобы уменьшить требуемое число инъекций. В таких случаях польза и риск от применения комбинированной вакцины с не нужными антигенами должен быть тщательно рассмотрен и обсужден с пациентами, родителями или законными представителями пациентов (С – II) .
Когда применяется инактивированная (например, убитая или особенно субъединичная вакцина (которая часто адсорбирована на адъюванте – соли алюминия), реактогенность вакцины должна быть рассмотрена в плане баланса пользы и риска от экстрадозы. Поскольку клинические исследования подтверждают низкую реактогенность, экстрадозы Hib или гепатитной В вакцины, они могут быть применены, как часть комбинированной вакцины, чтобы завершить вакцинальную серию для других компонентов комбинации (В – II). Применение экстрадоз вакцины столбнячного анатоксина раньше рекомендованного срока может увеличить риск реакций гиперчувствительности. Примеры таких вакцин включают DTaP, DTaP/Hib, DT (для детей), Td (для подростков и взрослых) и Tdap. Экстрадозы вакцин, содержащих столбнячный анатоксин, могут подходить для определенных пациентов, включая детей, которые прежде получили DT или Td вакцины и нуждаются в защите от коклюша (в DTaP или Tdap), или иммигрантов с определённым вакцинальным анамнезом. Однако для предупреждения неблагоприятных поствакцинальных событий не рекомендуется нарушать минимальный интервал для введения столбнячного анатоксина, как экстрадозы (В – II).
Конъюгированные вакцины с белковым носителем
Определенные белковые носители в существующей конъюгированной Hib вакцине также используются в качестве компонентов других вакцин (например, пневмококковой или менингококковой вакцинах). Белковый конъюгат, используемый в Hib конъюгированной вакцине, производимой в Cоединенных Штатах, включает белковый комплекс наружной мембраны Neisseria meningitidis (PRP-OMP), и столбнячный анатоксин (в PRP−T). Одновременное применение четырехвалентной менингококковой конъюгированной вакцины (MCV4), PCV, и Tdap, все из которых также содержат дифтерийный анатоксин, не связано со снижением иммуногенности или с увеличением местных неблагоприятных реакций, как показали проведённые исследования.
То есть одновременное применение менингококковой конъюгированной вакцины (в России по эпидемическим показаниям), с конъюгированной пневмококковой вакциной и столбнячным и дифтерийным анатоксинами и коклюшным беcклеточным компонентом допустимо при наличии показаний ко всем или некоторым из перечисленных вакцин (В – II).
1.10. Неодновременное применение вакцин
Нет доказательств, что инактивированные вакцины интерферируют с иммунным ответом на другие инактивированные вакцины или живые вакцины. Любая инактивированная вакцина может быть применена одновременно или в любое время до и после с другой инактивированной вакциной или живой вакциной (B – I) (таблица 1.4).
Имеются ограниченные данные, рассматривающие интерференцию между вакцинами. Иммунный ответ на одну живую вирусную вакцину может быть ослаблен, если она применена в пределах 28 дней (то есть 4 недель) от других вирусных живых вакцин. В исследовании, проведенном в США в двух организациях по охране общественного здоровья, риск неудач вакцины против ветряной оспы (например, заболевания ветряной оспой у вакцинированных лиц) среди лиц, получивших вакцину от ветряной оспы в пределах 28 дней от вакцинации MMR, был в три раза выше, чем среди лиц, которые получили вакцину против ветряной оспы более чем через 28 дней после вакцинации MMR. В других исследованиях было определено, что на ответ на введение вакцины от желтой лихорадки не влияла моновалентная коревая вакцина, примененная на 1–27 дней раньше. Эффект не одновременного применения вакцин от краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и желтой лихорадки неизвестен.
Чтобы минимизировать потенциальный нежелательный риск интерференции, инъекционные или интраназальные вакцины, не применённые в тот же день, должны быть применены врозь с интервалом ≥4 недель (В – I) (Таблица 1.3).
Не существует никаких данных о нарушении иммуногенности оральной тифоидной вакцины Ty21a, так же как вакцины против ротавирусной инфекции, которая применена конкурентно или в пределах 30 дней с применением живых вирусных вакцин (С – III).
Специфические результаты по интерференции этих вакцин позволяют применять оральные вакцины (Ty21a тифоидная вакцина и ротавирусная вакцина), если они показаны, одновременно или без всякого интервала до или после с другими живыми вакцинами (инъекционными или интраназальными) (В – II).
При нарушении графика вакцинации и необходимости введения нескольких вакцин для продолжения вакцинации, важно иметь инструкции по временному разделению живых и инактивированных вакцинных антигенов. Эти инструкции приведены в таблице 1.6.
Таблица 1.6
Инструкции по временнóму разделению введения ослабленных (аттенуированных) живых и убитых (инактивированных) антигенов
Сочетание антигенов
|
Рекомендованный минимальный интервал между дозами
|
Более двух инактивированных антигенов
|
Отсутствует. Дозы могут водиться одновременно или с любым интервалом.*
|
Инактивированный и аттенуированный антигены
|
Отсутствует. Дозы могут вводиться одновременно или с любым интервалом.**
|
Более двух аттенуированных антигенов
|
В случае не одновременного введения интервал между введениями не должен быть менее 4 недель.*** Тем не менее, при наличии показаний оральную полиомиелитную вакцину можно вводить в любое время до или после КПК, а также одновременно с ней.
|
* Если возможно, вакцины, вызывающие локальные или системные побочные реакции (такие как парентеральная вакцина против тифа и противочумная вакцина), должны вводиться в разное время: это поможет избежать наложения нежелательных эффектов.
** Исключением является сочетание вакцин против холеры и желтой лихорадки. В том случае, если позволяет время, эти антигены не должны вводиться одновременно, а минимальный временной интервал между инъекциями не должен быть меньше 3 недель. При одновременном введении этих двух вакцин или в случае, если интервал между их введениями меньше 3 недель, иммунный ответ может не достичь оптимальной силы.
*** В случае показаний к введению пероральной живой вакцины против тифа (например, в срочном порядке перед зарубежной поездкой), ее можно вводить до, после или одновременно с оральной полиомиелитной вакциной.
|
2. Вакцины, входящие в Календарь профилактических прививок
Многообразие вакцин отечественного и зарубежного производства на российском рынке дает возможность врачу подобрать оптимальные варианты иммунизации, с одной стороны, а с другой – заставляет подробно изучать характеристики разных вакцин, сравнивая при этом не только качество антигена, используемого в вакцине и метод его получения, но также другие компоненты вакцины и их комбинации.
В таблице 2.1. приведены характеристика отечественных вакцин, используемых как у детей, так и у взрослых, и рекомендации по способу введения вакцин.
Анализ причин нежелательных реакций на вакцины показывает, что нельзя упускать из виду строгое соблюдение указаний по технике введения вакцин. Более того, формирование иммунитета так же напрямую зависит от соблюдения способа введения вакцин. Учитывая важность этого вопроса для практического врача и пациента, следует внимательно рассматривать точность соблюдения способа введения вакцины.
Таблица 2.1
Способы и дозы введения отечественных вакцин, входящих в прививочный календарь
Название
|
Разовая доза, способ введения
|
БЦЖ
|
Строго в/к, доза 0,05 мг в объеме 0,1 мл, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча
|
БЦЖ-М
|
Строго в/к, доза 0,05 мг в объеме 0,1 мл, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча
|
АКДС
|
В/м, объем – 0,5 мл (предпочтительно введение в передне-наружную часть бедра, возможно в верхний наружный квадрант ягодицы)
|
АДС
|
В/м, объем – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра)
|
АДС-М
|
В/м, объем – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра)
|
АД-М
|
В/м, объем – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или переднее-наружную часть бедра). Детям старшего возраста и взрослым можно вводить п/к в подлопаточную область
|
ОПВ
|
1 доза – 2 капли (из флакона, содержащего в 5 мл 50 доз), 1 доза – 4 капли (из флакона, содержащего в 5 мл 25 доз). Запивать водой не разрешается. В течение часа после прививки ребенка не кормить
|
ЖКВ
|
П/к, 0,5 мл под лопатку или в область плеча (между нижней и средней третью плеча с наружной стороны)
|
ЖПВ
|
П/к 0,5 мл под лопатку или в область плеча (между нижней и средней третью плеча с наружной стороны)
|
Вакцина против краснухи
|
П/к или в/м, объем – 0,5 мл (в соответствии с избранным способом введения)
|
Вакцина против гепатита В
|
В/м, 1 доза – 20 мкг. Детям и подросткам в область бедра, взрослым – в дельтовидную мышцу
|
|
В России разрешено к применению много вакцин, производимых зарубежными, как правило, крупными, то есть надёжными фирмами и компаниями. Далее представлен перечень и состав вакцин зарубежного производства, применение которых разрешено в России. В приводимой ниже Таблице 2.2 приводятся разовые дозы и способы введения вакцин зарубежного производства, разрешенные к применению в России.
Таблица 2.2
Способы введения и разовые дозы вакцин зарубежного производства, разрешенные к применению в России
Название вакцины
|
Способ введения, доза
|
Имовакс Полио
|
П/к или в/м, доза – 0,5 мл
|
Полио Сэбин ВЕРО
|
Перорально, доза – 2 капли (мультидозная упаковка), доза – 0,5 мл (монодозная упаковка)
|
Рувакс
|
0,5 мл п/к, в/м
|
Рудивакс
|
0,5 мл п/к или в/м
|
Тетракок 05
|
П/к или в/м, доза – 0,5 мл
|
Д.Т.Вакс
|
0,5 мл п/к или в/м (детям от 2-х мес. до 6 лет)
|
Имовакс Д.Т. Адюльт
|
П/к или в/м, доза - 0,5 мл
|
ММR II
|
П/к, в область плеча, 1 доза – 0,5 мл
|
АКТ-ХИБ
|
П/к, в/м (переднелатеральная область бедра у детей до 2 лет, дельтовидная мышца у детей старше 2 лет)
|
Ваксигрип
|
П/к или в/м детям от 6 месяцев до 10 лет по 0,25 мл, 2 раза с интервалом 1 месяц, старше 10 лет и взрослым – одна инъекция 0,5 мл
|
Энджерикс В
|
В/м, детям 0–10 лет – 0,5 мл (10 мкг),
старше 10 лет и взрослым – 1,0 (20 мкг)
|
Н-В-Vax II
|
Только в/м, детям грудного и младшего возраста – переднебоковая поверхность бедра, взрослым – дельтовидная мышца.
Доза: от 0 до 10 лет – 2,5 мкг; 11−19 лет − 5 мкг; 20 лет и старше − 10 мкг (1,0 мл)
|
|
Большой перечень зарубежных вакцин с указанием одной вакцинальной дозы и способа введения препарата приведен в приложении ВВВВ (заимствовано из Общих рекомендаций по иммунизации ACIP 2011 года.
3. Клинические аспекты вакцинации
3.1. Контроль инфицирования при вакцинации и техника стерильного применения вакцин
Безупречная техника вакцинации – необходимое условие эффективной и безопасной иммунизации Ниже приведен целый ряд рекомендаций, разработанных Консультативным комитетом по практике иммунизации США (1997), которые пригодны и для российских рекомендаций.
3.1.1. Общие предостережения
|
