Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких

Мониторирование (серийные исследования) Мониторирование спирометрических показателей (ОФВ1 и ФЖЕЛ) достоверно отражают динамику изменений легочной функции с при длительном наблюдении, однако необходимо принимать во внимание вероятность технической и биологической вариабельности результатов. У здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ1 считаются клинически значимыми, если при повторных исследованиях в течение дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель — 12%. Однако повышение скорости снижения легочной функции (более 40 мл/год) не является обязательным признаком ХОБЛ. Кроме того, оно не может быть подтверждено индивидуально, так как допустимый уровень вариабельности показателя ОФВ1 в пределах одного исследования значительно превышает это значение и составляет 150 мл. Мониторирование ПСВ: Используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для бронхиальной астмы и ответа на медикаментозную терапию. Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин. ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 недель. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью. Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ. Верхняя граница нормальных значений для вариабельности в % от максимального показателя составляет около 20% при использовании 4 и более измерений в течение суток. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений. Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика астмы. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях. Показатели ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации. Исследование ПСВ применимо только для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ 6. Дифференциальный диагноз ХОБЛ Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ - исключение заболеваний со сходной симптоматикой. Несмотря на вполне определённые различия между бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. Особенности воспаления при ХОБЛ и БА представлены на рисунке 2. Рисунок 2. Характеристика воспаления при ХОБЛ и при астме. ХОБЛ Астма Раздражающее вещество Триггеры Сенсибилизирующее вещество Нейтрофилы, Т-лимфоциты СD8+ Макрофаги Воспалительные клетки Эозинофилия Т-лимфоциты СD4+ Тучные клетки Обратимо не полностью или необратимо Ограничение проходимости дыхательных путей Обратимо полностью или не полностью Ведущие отправные пункты для дифференциальной диагностики этих болезней даны в табл. 6. Таблица 6. Ведущие отправные пункты дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь лёгких Воспаление при БА локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях без распространения на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких Воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы лёгких. Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы Отягощённая наследственность Начало в молодом возрасте (часто) Факторы риска: курение (до 90%), продукты сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторах (кремний, кадмий). Возраст >35 лет Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии), отсутствие прогрессирования при неосложнённых формах БА Внелёгочные проявления аллергии Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов. Поздняя диагностика. Ранняя диагностика (при легком течении) возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска Прирост ОФВ1 ≥ 12% от исходной величины и ≥ 200 мл в ингаляционной пробе с короткодействующими бронхо-дилататорами Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % Прирост ОФВ1 < 12% и < 200 мл в ингаляционной пробе с коротко-действующими бронходилататорами* * Положительный результат теста не исключает ХОБЛ На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой. Их основные отличительные признаки, приведены в табл. 7. Таблица 7. Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от иных хронических легочных заболеваний. Заболевания Основные дифференциальные признаки Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации Рентгенологическое исследование (КТ) — расширение бронхов и уплотнение их стенок Туберкулёз Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе) Облитерирующий бронхиолит Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе Диффузный панбронхиолит Некурящие мужчины У подавляющего большинства хронические синуситы КТ — диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции Застойная сердечная недостаточность Соответствующий кардиологический анамнез Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани ФВД — преобладание рестрикции Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное – выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой, в первую очередь – различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциального диагноза у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью больных, выраженностью необратимых изменений, а также большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена и т.д.). 7. Современная классификация ХОБЛ. Комплексная оценка тяжести течения заболевания. Классификация ХОБЛ в последние годы строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях ОФВ1 и в ней выделялось 4 стадии заболевания (I – IV). Она выглядит следующим образом (табл. 8). Таблица 8. Спирометрическая классификация ХОБЛ. Стадия ХОБЛ Степень тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ ОФВ1, % от должного I Легкая < 0,7 (70 %) ОФВ1  80% II Среднетяжелая < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1< 80% III Тяжелая < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1< 50% IV Крайне тяжелая < 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью Комитет экспертов в программе GOLD 2011 отказался от применения термина «Стадии», так как этот показатель основан только на значении ОФВ1 и был недостаточно адекватен для характеристики тяжести заболевания. Последние исследования показали, что стадийность имеется далеко не во всех случаях заболевания. Доказательств для реального существования стадий ХОБЛ (перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует. Вместе с тем, значения ОФВ1 остаются актуальными, так как отражают степень (от легкой – соответственно I стадии до крайне тяжелой – IV стадии) тяжести ограничения скорости воздушного потока и их используют в комплексной оценке тяжести больных ХОБЛ. В пересмотре документа GOLD в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC (см. табл. 3) и теста CAT (табл. 9). Известно, что «золотым» стандартом оценки влияния симптомов на качество жизни служат результаты респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия (SGRQ), его шкалы «симптомы». В клинической практике нашёл более широкое применение оценочный тест CAT, а в последнее время и опросник CCQ. Таблица 9. Оценочный тест ХОБЛ (CAT) В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос. Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) 0 1 2 3 4 5 Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке 0 1 2 3 4 5 У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки 0 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо У меня много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии 0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента В GOLD 2013 года более расширена оценка симптомов за счёт использования шкалы CCQ, позволяющей объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику (табл. 10). Таблица 10. Клинический опросник по хронической обструктивной болезни легких (CCQ). Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает Ваше физическое и эмоциональное самочувствие за последние 7 дней. (Отметьте только один ответ для каждого вопроса). В среднем, как часто за последние 7 дней Вы испытывали: совсем не испыты-вал/-а редко время от времени иногда часто очень часто почти постоянно 1. Одышку, находясь в состоянии покоя? 0 1 2 3 4 5 6 2. Одышку при физической нагрузке? 0 1 2 3 4 5 6 3. Беспокойство, что Вы можете простудиться или что у Вас станет хуже с дыханием? 0 1 2 3 4 5 6 4. Подавленное настроение из-за проблем с дыханием? 0 1 2 3 4 5 6 В целом, как часто за последние 7 дней: 5. Вы кашляли? 0 1 2 3 4 5 6 6. У Вас выделялась мокрота? 0 1 2 3 4 5 6 В среднем, за последние 7 дней насколько Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем с дыханием: совсем не ограни- чен/-а совсем немного ограни-чен/-а немного ограни- чен/-а умеренно ограни- чен/-а очень ограни- чен/-а крайне ограни- чен/-а совершен-но ограни-чен/-а или не был/-а спосо- бен/-на это делать 7. Tяжелые физические нагрузки (например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом)? 0 1 2 3 4 5 6 8. Умеренные физические нагрузки (например, ходить, выполнять работу по дому, переносить вещи)? 0 1 2 3 4 5 6 9. Повседневные занятия дома (например, одеваться, умываться)? 0 1 2 3 4 5 6 10. Общение с людьми (например, беседа, пребывание с детьми, посещение друзей/родственников)? 0 1 2 3 4 5 6 © Авторские права на опросник CCQ защищены. Опросник не может быть изменен, продан (в напечатанном или электронном виде), переведен или адаптирован для других целей без разрешения T. Van Der Molen, Dept. Of General Practice, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands. Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении < 1 – симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥ 1 – выраженные, т.е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на качество жизни, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0 – 1,5 (GOLD 2014). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (табл. 11) Таблица 11. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.) Группа больных Характеристика Спирометрическая классификация Число обострений за год mMRC-шкала одышки CAT-тест оценки ХОБЛ A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10 B Низкий риск Много симптомов GOLD 1–2 ≤1 >2 ≥10 C Высокий риск Мало симптомов GOLD 3–4 >2 0–1 <10 D Высокий риск Много симптомов GOLD 3–4 >2 >2 ≥10 При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. В новой редакции GOLD 2013 года добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска. Таким образом, интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и оценкой риска обострений. С учетом выше сказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: - Степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости - Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1) - Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2) - Фенотипа ХОБЛ (если это возможно) - Сопутствующих заболеваний. Роль сопутствующих заболеваний чрезвычайно велика в оценке тяжести течения ХОБЛ, однако даже в последней рекомендации GOLD 2013 года она не нашла достойного места в приведенной классификации. 8. Терапия ХОБЛ стабильного течения Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания. Цели лечения выглядят следующим образом (табл. 12) Таблица 12. Основные цели лечения Краткосрочные цели (снижение выраженности симптомов) Долгосрочные цели (снижение риска) Облегчение симптомов Предотвращение прогрессирования заболевания Улучшение переносимости физической нагрузки Предотвращение и лечение обострений Улучшение качества жизни Снижение смертности Основные направления лечения: Нефармакологическое воздействие Снижение влияния факторов риска. Образовательные программы. Медикаментозное лечение Нефармакологические методы воздействия представлены в таблице 13. Таблица 13. Нефармакологическое методы воздействия Группа пациентов Основные (активные меры) Рекомендуемые В зависимости от региональных программ Больные ХОБЛ всех степеней тяжести Отказ от курения (с возможным применением фармакологических методов) Физическая активность Вакцинация против гриппа и против пневмококковой инфекции У больных с тяжёлым течением заболевания (GOLD 2 – 4) в качестве необходимой меры должна применяться легочная реабилитация. II. Медикаментозное лечение Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине пост-бронходилататорного ОФВ1, и частоте обострений заболевания. Таблица 14. Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности Класс препаратов Применение препаратов (с уровнем доказательности) Бронходилататоры Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ. (А, 1+) Ингаляционная терапия предпочтительнее. Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++) Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+) Тиотропия бромид, обладая 24-часовым действием, уменьшает частоту обострений и госпитализаций, улучшает симптомы и КЖ (А, 1++), улучшает эффективность легочной реабилитации (В, 2++) Формотерол и салметерол достоверно улучшают ОФВ1 и другие легочные объемы, КЖ, снижают выраженность симптомов и частоту обострений, не влияя на смертность и падение легочной функции. (А, 1+) Ультра длительно действующий бронходилататор индакатерол позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и повысить КЖ. (А, 1+) Комбинации бронходилататоров Комбинации длительно действующих бронходилататоров повышают эффективность лечения, снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности. (В, 2++) Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность. (А, 1+) Комбинации иГКС с длительнодействующими бронходилататорами Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β2-агонистами может снижать смертность у больных ХОБЛ. (В, 2++) Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β2-агонистами повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений. (А, 1+) Добавление к комбинации длительно действующего β2-агониста с иГКС тиотропия бромида улучшает функцию легких, КЖ и способны предотвратить повторные обострения. (В, 2++) Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне-тяжелого течения и обострениями в анамнезе. (А, 1++) Метилксантины При ХОБЛ теофиллин оказывает умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо. (А, 1+) Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. (В, 2++) Таблица 15. Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России и применяемых для базисной терапии больных ХОБЛ Препараты Разовые дозы Длительность действия, часы Для ингаляции (устройство, мкг) Для небулайзерной терапии, мг/мл внутрь, мг β2-Агонисты Кротко-действующие Фенотерол 100–200 (ДАИ1) — — 4–6 Сальбутамол 200 (ДАИ) 2,5–5,0 4 4–6 Длительно-действующие Формотерол 4,5-12 (ДАИ, ДПИ2) — — 12 Индакатерол 150-300 (ДПИ) - - 24 Антихолинергические препараты Кротко-действующие Ипратропия бромид 40–80 (ДАИ) 0,25–0,5 — 6–8 Длительно-действующие Тиотропиум бромид 18 (ДПИ); 5 (Респимат®) - 24 Гликопиррониум бромид 50 (ДПИ) 24 Комбинация коротко-действующих β2-агонистов+антихолинергических препаратов Фенотерол/ Ипратропия 100/40-200/80 (ДАИ) 1,0/0,5 - 6-8 Сальбутамол/ Ипратропия - 2,5/0,5 - 6-8 Метилксантины Теофиллин (SR)*** - - 100–600 Различная, до 24 Ингаляционные глюкокортикостероиды Беклометазон 50-500 (ДАИ) 0,2-0.4 - - Будесонид 100, 200, 400 (ДПИ) 0,25; 0,5; 1,0 - - Флутиказона пропионат 50-500 (ДАИ) Комбинация длительно-действующих β2-агонистов+глюкокортикостероидов в одном ингаляторе Формотерол/ Будесонид 4,5/160 (ДПИ) 9,0/320 (ДПИ) - - - Салметерол/ Флютиказон 50/250, 500 (ДПИ) 25/250 (ДАИ) - - - Ингибиторы 4-фосфодиэстеразы Рофлумиласт - - 500 мкг 24 1ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; 2ДПИ – дозированный порошковый ингалятор Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости) даны в таблице 16. Таблица 16. Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013) Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Альтернативные препараты Другие препараты ХОБЛ, нетяжелое течение, (постбронходилатационный ОФВ1 ≥ 50% от должной) с низким риском обострений и редкими симптомами (группа А) 1-я схема: КДАХ «по требованию» 2-я схема: КДБА «по требованию» 1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 3-я схема: КДБА в сочетании с КДАХ 1)Теофиллин ХОБЛ, нетяжелое течение (постбронходилатационный ОФВ1 ≥ 50% от должной) с низким риском обострений и частыми симптомами (группа В) 1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллин ХОБЛ, тяжелое течение (постбронходилатационный ОФВ1 < 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (группа С) 1-я схема: ДДБА/ИГКС 2-я схема: ДДАХ 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 2-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДБА в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллин ХОБЛ, тяжелое течение (постбронходилатационный ОФВ1 < 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (группа D) 1-я схема: ДДБА/ИГКС 2-я схема: Дополнительно к лекарственным препаратам 1-й схемы: ДДАХ 3-я схема: ДДАХ 1-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ДДАХ 2-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 4-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 1)Карбоцистеин 2). КДАХ и/или КДБА 3)Теофиллин *- КДАХ – короткодействующие антихолинергики; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ – длительно действующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы – 4.

Похожие:

	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания
	«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких,... Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких»		Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....
	Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ		Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами		Методическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического... Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор		Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома Влияние адьювантного лекарственного лечения на развитие постмастэктомического отека
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной...		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова”