Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома
|
Скачать 0.59 Mb.
|
|
ФГБУ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. П.А. ГЕРЦЕНА» Министерства здравоохранения России ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Москва 2013 Авторы: Ермощенкова М.В., Филоненко Е.В., Зикиряходжаев А.Д. ОГЛАВЛЕНИЕ:
2.5.1. Клиническая диагностика 2.5.2. Лимфография 2.5.3. Лимфосцинтиграфия 2.5.4. Флебография 2.5.5. Ультразвуковое дуплексное сканирование 2.5.6. УЗИ, КТ, МРТ мягких тканей верхней конечности 2.5.7. Дополнительные методы диагностики 2.6. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО ОТЕКА КОНЕЧНОСТИ 2.6.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 2.6.1.1. Лимфатический мануальный дренаж 2.6.1.2. Пневмокомпрессионное лечение 2.6.1.3. Лечебная физкультура 2.6.1.4. Гидрокинезотерапия 2.6.1.5. Компрессионная терапия 2.6.1.6. Физиотерапевтические методы 2.6.1.7. Медикаментозные методы 2.6.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 2.7. ЛЕЧЕНИЕ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЙ, РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ, БОЛИ ПРИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ 2.7.1. Хирургические методы 2.7.2. Физиотерапевтические методы 2.7.3. Медикаментозное лечение болевого синдрома
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Российскую Национальную библиотеку, Центральную научную медицинскую библиотеку, электронные библиотеки, базы данных (например, MEDLINE, Pubmed и др.). Глубина поиска составила 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1). Таблица 1. Уровни доказательности и градации рекомендаций Американского общества клинической онкологии (ASCO)
Методы, использованные для анализа доказательств:
Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваемой публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Постмастэктомический синдром – это совокупность клинических проявлений и взаимосвязанных между собой нарушений органического и функционального характера, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения (A I). Основными и наиболее часто встречающимися осложнениями со стороны верхней конечности после радикальных мастэктомий являются нарушение лимфооттока в виде лимфатического отека конечности, нарушение венозного оттока в виде стенозов или окклюзий подмышечной и/или подключичной вен, грубые рубцы, ограничивающие функцию конечности в плечевом суставе и брахиоплексит, составляющие в совокупности «постмастэктомический синдром». У 99,65% больных раком молочной железы в течение года после окончания радикального лечения формируется синдром передней лестничной мышцы, который приобретает ведущую роль в дальнейшем прогрессивном развитии не только нейроваскулярных нарушений в верхней конечности, но и всего постмастэктомического синдрома (B II). Постмастэктомический отек является наиболее частым проявлением постмастэктомического синдрома и составляет по данным различных авторов от 2,7% до 87,5% случаев (B II). Ограничение объема движений в плечевом суставе наблюдается от 28% до 57,5%, а проявления повреждения нервных стволов плечевого сплетения от 0,4% до 73%. Причинами развития нарушений венозного оттока, грубых рубцов и брахиоплексита является образование грубой рубцовой и фиброзной тканей в подмышечной, подключичной, подлопаточной областях. Фиброзные изменения усиливаются вследствие обильной и длительной лимфореи, инфекционно-воспалительных процессов в области послеоперационной раны, некрозов кожных лоскутов, расхождения краев раны. Лучевая терапия оказывает прямое влияние на возникновение лимфатического отека: развитие радиационного фиброза в надключичной, подключичной и подмышечной областях приводит к сдавливанию сосудов и нервных стволов, вследствие чего развиваются нарушения кровообращения, нарушение функции нервной проводимости и трофические изменения в верхней конечности. Грубые рубцы обусловливают ограничение функции верхней конечности в области плечевого сустава – образование приводящих контрактур плеча (А II). Развитие данных осложнений у 33-43% больных приводит к стойкой потере трудоспособности. 10% населения земного шара страдают лимфедемой, из которых постмастэктомическая лимфедема наблюдается более, чем у 20 млн больных раком молочной железы. Более 80% больных, успешно перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, остаются инвалидами (А II). Из них 40,8% пациентов при первичном освидетельствовании во ВТЭК признаны инвалидами первой или второй группы. Усилия врачей, направленные на улучшение отдаленных онкологических результатов радикального лечения больных раком молочной железы, способствуют неуклонному увеличению числа пациентов, страдающих от последствий проведенного радикального лечения. Клинические варианты течения постмастэктомического синдрома: 1) отечный (в виде отека верхней конечности); 2) нейропатический (преобладение клинических проявлений компрессии нервов плечевого сплетения); 3) церебральный (признаки нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне); 4) патобиомеханический (сколиоз, функциональные суставные блокады в области шейного и грудного отделов позвоночника, регионарный дисбаланс мышц шейно-грудного отдела); 5) смешанный. У всех больных выявляется сложный нейроваскулярный синдром с нарушением кровообращения верхней конечности и головного мозга, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии (A II). Отечная рука, согласно исследованиям авторов, находится в состоянии хронической ишемии, и у большинства больных имеют место функциональные биомеханические расстройства шейно-грудного отдела. 2.2. ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИЙ ОТЕК Хронический лимфатический отек конечности приводит к выраженному косметическому дефекту, может вызвать депрессию и спровоцировать суицидную попытку. По данным различных авторов частота постмастэктомической лимфедемы чаще всего приближается к 50% или превышает данную цифру (табл. 1). Таблица 1 Частота постмастэктомической лимфедемы по данным литературы
Основная причина развития лимфедемы верхней конечности после радикальной мастэктомии – подмышечная, подключичная, подлопаточная лимфаденэктомия и сопровождающее ее пересечение лимфатических сосудов. Объем лимфаденэктомии оказывает прямое влияние на развитие лимфедемы: при лимфаденэктомии I уровня отек развивается у 6 – 9% больных, при лимфаденэктомии трех уровней ее частота резко возрастает. Удаление только сторожевого лимфатического узла при секторальной резекции или лампэктомии по поводу рака значительно снижает вероятность развития отека верхней конечности. По данным экспертов, риск развития лимфедемы возрастает до 50%, если у пациентки удалено 8-10 лимфатических узлов (А II). Отек верхней конечности может развиваться в различные сроки после радикального лечения рака молочной железы: от раннего послеоперационного периода до нескольких лет. Удаление лимфатических узлов и клетчатки подмышечно-подключично-подлопаточной области приводит к разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии, что способствует частичной облитерации венозных и лимфатических сосудов (A I). Нарушение венозного оттока также приводит к нарушению лимфатического оттока. Достоверные же сведения о том, что лимфатическая недостаточность оказывает вторичное воздействие на вены и приводит к венозной недостаточности, отсутствуют. С физиологической точки зрения лимфатические отеки относятся к так называемым высоким отекам. Разделение отеков на высокий и низкий удобно для патогенетического разделения отеков. Условная граница «высокого» и «низкого» отеков оценивается по содержанию белка в интерстиции и принимается равной 10 г/л. При типичных низкобелковых отеках (ранний венозный отек, отеки сердечного, почечного и алиментарного происхождения) концентрация белка обычно ниже этого уровня, а при типичных высокобелковых отеках (лимфедеме) – выше. Отек приводит к недостаточной оксигенации тканей из-за нарушения межклеточных контактов, необходимых для беспрепятственной циркуляции газа, гипоксия, в свою очередь, замедляет функционирование клеток. При лимфедеме избыточная концентрация белка действует как активатор хронического воспаления. При этом расширяются и повреждаются мелкие кровеносные сосуды, что приводит к проникновению компонентов крови в ткани. Появляющийся при этом фибрин облитерирует тканевые каналы и лимфатические сосуды, что приводит к прогрессированию отека и развитию фиброза. Последний затрудняет циркуляцию жидкости и белка через ткани, сдавливает лимфатические сосуды. Избыточный белок, действуя как питательная среда для патогенных микроорганизмов, способствует развитию вторичной инфекции, приводящей, в свою очередь, к увеличению отека. На начальном этапе макрофаги накапливают и выводят из интерстиция избыточный белок и продукты распада, но в дальнейшем они становятся инертными. Отек представляет собой увеличение объема тканевой жидкости, приводящее к увеличению конечности в объеме (A I). Любой отек независимо от причин развивается в результате нарушения равновесия между капиллярной фильтрацией и лимфатическим дренажем: dv/dt=JV – JL Где dv/dt – скорость роста объема конечности; JV – чистая капиллярная фильтрация крови; JL – поток лимфы. При отсутствии изменения объема лимфы JV=JL. В норме лимфатическая система компенсирует усиление фильтрации. Если при облитерации или обструкции лимфатических путей, имеющих место после регионарной лимфаденэктомии, лимфатическая система не компенсирует увеличение нагрузки на лимфатическую систему, развивается отек (динамическая недостоточность). Для предупреждения отека должно возникнуть компенсирующее усиление лимфатического дренажа. 2.3.1. Схема этиопатогенеза постмастэктомического отека Схематично патогенез развития постмастэктомической лимфедемы может быть представлен в следующем виде: Р  егионарная лимфаденэктомия, пересечение лимфатических сосудовН арушение лимфообращенияЛ имфостаз, лимфоангиоэктазии, регургитация лимфы, лимфедемаН арушение обменных процессов (гипоксия тканей, диспротеоз)Склероз бесклеточный и клеточный (лимфангиосклероз, склероз кожи, подкожной клетчатки, фасции) Нельзя не учесть при рассмотрении патогенеза постмастэктомического отека современные представления о строении и физиологии лимфатической системы, включающие учение о лимфангионе. Лимфангион – участок лимфатического сосуда между двумя клапанами (рис. 1): периферический клапан принадлежит этому лимфангиону, а центральный – следующему. Сокращаясь, лимфангион выталкивает лимфу в соседний центральный лимфангион и тем самым обеспечивает лимфоток.  Рис. 1. Строение лимфатического сосуда Таким образом, лимфангион – это межклапанный сегмент лимфатического сосуда, являющийся морфофункциональной единицей лимфатического русла. Гипоксия, имеющая место при постмстэктомической лимфедеме, оказывает прямое угнетающее действие на функциональные свойства лимфангионов. На фоне угнетения моторики лимфангионов повышается эндолимфатическое, а затем и тканевое давление (A II). Нарушение лимфодинамики приводит к потере нормальной транспортной способности лимфатических сосудов, их клапанной недостаточности (рис. 2) и снижению лимфатического дренажа тканей.  Рис. 2. Клапаны и клапанные сегменты лимфатического сосуда. А – ориентация пучков гладкомышечных волокон; В – норма; С – расширение лимфатического сосуда, недостаточность клапанов, рефлюкс лимфы. 1 – клапанный сегмент; 2 – сокращение сегмента (фаза изгнания); 3 – расслабление сегмента (фаза наполнения). Стрелками указано направление тока лимфы (S. Kubik «Атлас лимфатической системы нижних конечностей»). При постмастэктомическом синдроме в лимфатических сосудах происходит ряд преобразований: дилатационная застойная лимфангиопатия, пролиферативная лимфангиопатия, облитеративный лимфангиит и гипертрофическая лимфангиопатия. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ |
|
«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной... |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова” |
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных... |