Лечение анафилактических реакций зависит от их тяжести. Список средств, необходимых для оказания неотложной помощи при анафилактических реакциях, приведен в табл.3.
Таблица 3. Оборудование и лекарственные средства для неотложной помощи при анафилактических реакциях.
Оборудование
|
Лекарственные средства
|
Фонендоскоп и тонометр
|
Раствор адреналина 1:1000
|
Жгуты, шприцы, иглы для п/к введения, иглы большого диаметра (14 G)
|
Дифенгидрамин для в/в введения
|
Оборудование для ингаляции кислорода c помощью маски
|
Циметидин или ранитидин для в/в введения
|
Ротовой воздуховод, оборудование для интубации трахеи и ИВЛ с помощью дыхательного мешка
|
Аминофиллин для в/в введения
|
Распылители для ингаляционных растворов
|
Глюкагон
|
Капельницы
|
Какой-либо бета2-адреностимулятор, например сальбутамол
|
|
Кортикостероиды для в/в введения
|
|
Сосудосуживающие средства, например норадреналин или дофамин
|
|
Инфузионные растворы (солевые и альбумин)
|
Помощь должна быть оказана немедленно. Для поддержания жизненно важных функций, устранения действия и предупреждения высвобождения медиаторов тучных клеток показано следующее.
А. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больного кладут на спину, приподняв ноги. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно легочной реанимации.
Б. Адреналин, раствор 1:1000, вводят взрослым в дозе 0,3—0,5 мл, детям — 0,01 мл/кг п/к в плечо или бедро. При необходимости инъекцию повторяют через 15—20 мин. Если анафилактическая реакция вызвана парентеральным введением какого-либо лекарственного средства или ужалением насекомого, чтобы уменьшить всасывание антигена, место инъекции или ужаления (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывают 0,1—0,3 мл раствора адреналина 1:1000. При артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина 1:1000 разводят в 10 мл физиологического раствора. Полученный раствор (1:10 000) вводят в/в в течение 5—10 мин. После этого при необходимости приступают к инфузии раствора адреналина. Для этого 1 мл раствора адреналина 1:1000 разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация полученного раствора адреналина 4 мкг/мл). Начальная скорость введения — 1 мкг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличить до 4 мкг/мин. У детей начальная скорость введения адреналина — 0,1 мкг/кг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличивать на 0,1 мкг/кг/мин до максимальной — 1,5 мкг/кг/мин. Целесообразность применения адреналина оценивают индивидуально, поскольку при ИБС, атеросклерозе сосудов головного мозга, а также у пожилых часто наблюдаются побочные эффекты адреналина.
В. Жгут. Если причина анафилактической реакции — инъекция какого-либо препарата или ужаление в конечность, выше места инъекции или ужаления накладывают жгут. Каждые 10 мин его ослабляют на 1—2 мин.
Г. Ингаляции кислорода показаны при цианозе и выраженной одышке. Ингаляцию кислорода проводят с умеренной или высокой скоростью (5—10 л/мин) с помощью маски или носового катетера. Перед назначением кислорода выясняют, не страдает ли больной ХОЗЛ. В этом случае ингаляции кислорода могут привести к угнетению дыхательного центра.
Д. Дифенгидрамин назначают в дозе 1—2 мг/кг в/в (в течение 5—10 мин), в/м или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Путь введения зависит от тяжести анафилактической реакции. Дифенгидрамин не заменяет п/к введения адреналина. Затем препарат назначают в дозе 25—50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 сут. Это позволяет предотвратить возобновление симптомов анафилактической реакции (особенно часто наблюдается при крапивнице и отеке Квинке). Вместо дифенгидрамина профилактически назначают и другие H1-блокаторы. Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, для профилактики артериальной гипотонии при анафилактических и анафилактоидных реакциях помимо H1-блокаторов назначают H2-блокаторы: циметидин или ранитидин. Циметидин назначают в дозе 300 мг (детям — 5—10 мг/кг) в/в медленно, в/м или внутрь каждые 6—8 ч, ранитидин — в дозе 50 мг в/в медленно или в/м каждые 6—8 ч или 150 мг внутрь каждые 12 ч (детям — 2—4 мг/кг/сут). Если артериальную гипотонию и нарушения дыхания устранить не удается, больного переводят в реанимационное отделение.
Е. Дальнейшее лечение проводят следующим образом:
1. В/в инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром. Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания систолического АД не ниже 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей. Вводят 5% раствор глюкозы в 0,45% растворе хлорида натрия в объеме 2000—3000 мл/м2/сут (расчет площади поверхности тела см. приложение I, п. А). В течение 1-го часа инфузии взрослым вводят 500—2000 мл жидкости, детям — до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии применяют физиологический раствор, альбумин, другие коллоидные растворы.
2. При бронхоспазме назначают ингаляционные бета2-адреностимуляторы, например 0,5—1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола.
3. Аминофиллин. Если устранить бронхоспазм не удается, назначают аминофиллин, 4—6 мг/кг в/в в течение 15—20 мин. Раствор аминофиллина для в/в введения разводят не менее чем вдвое. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма, аминофиллин вводят со скоростью 0,2—1,2 мг/кг/ч в/в или 4—5 мг/кг в/в в течение 20—30 мин каждые 6 ч. Во время лечения аминофиллином необходимо контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке. При одновременном назначении циметидина дозу аминофиллина снижают (см. гл. 4, пп. VIII.А и VIII.Д.4).
4. Адреностимуляторы
а. Норадреналин. Если, несмотря на перечисленные выше мероприятия, артериальная гипотония сохраняется, назначают норадреналин в/в. Для этого 4—8 мг норадреналина растворяют в 1000 мл инфузионного раствора (5% раствор глюкозы в воде или физиологическом растворе). Препарат вводят со скоростью, необходимой для поддержания нормального АД. Максимальная скорость инфузии не должна превышать 2 мл/мин. Детям вводят раствор, содержащий 1 мг норадреналина в 250 мл инфузионного раствора. Скорость инфузии не должна превышать 0,25 мл/мин. Необходимо помнить, что при попадании под кожу норадреналин вызывает некроз подкожной клетчатки. Одновременное назначение бета-адреноблокаторов, например пропранолола, снижает эффективность адреностимуляторов. Если больной принимает бета-адреноблокаторы, назначают глюкагон, 5—15 мкг/мин в/в.
б. Вместо норадреналина можно назначить дофамин. Препарат обладает бета-адреностимулирующим действием. Его вводят со скоростью 0,3—1,2 мг/кг/ч в/в. Для этого 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация полученного раствора дофамина — 0,4 мг/мл). Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания АД. Дофамин применяют при анафилактических реакциях у больных с сердечной недостаточностью. Норадреналин в этом случае не назначают.
5. Интубация трахеи или трахеостомия. При резко выраженном отеке верхних дыхательных путей, когда невозможно самостоятельной дыхание, показана немедленная интубация трахеи или трахеостомия.
6. Кортикостероиды не относятся к препаратам первого ряда для лечения анафилактических реакций. Однако поскольку они ускоряют выздоровление и предупреждают возобновление симптомов, их назначают как можно раньше. Гидрокортизон вначале вводят в дозе 7—10 мг/кг в/в, затем 5 мг/кг в/в каждые 6 ч. Можно назначать и другие кортикостероиды в/в, в/м или внутрь в соответствующих дозах. Продолжительность лечения кортикостероидами обычно не более 2—3 суток.
7. Введение жидкости и медикаментозное лечение продолжают и после стабилизации состояния. Длительность поддерживающего лечения колеблется (в зависимости от тяжести состояния) от нескольких часов до нескольких суток. После устранения легкой анафилактической реакции больного предупреждают о необходимости поддерживающего лечения в домашних условиях и возможности ухудшения состояния в отсутствие лечения. В остальных случаях за больным наблюдают в течение 12—24 ч. Выздоровление обычно полное. Среди осложнений следует отметить только инфаркт миокарда и инсульт. Смерть от тяжелых анафилактических реакций в большинстве случаев наступает в первые 30 мин. Повторный контакт с антигеном сопровождается, как правило, более быстрой и тяжелой реакцией
Профилактика. Пациенты, у которых случались анафилактические реакции на пищевые продукты или фармакологические препараты, должны быть проинструктированы о необходимости предотвращения приема этих продуктов и лекарств. Для предупреждения анафилактических реакций необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез у пациентов и помнить о риске перекрестной анафилаксии к лекарственным препаратам. Пациенты, у которых развились анафилактоидные реакции на аспирин, почти универсально чувствительны к любому лекарственному средству, которое ингибирует активность простагландинсинтетазы. b-лактамазное кольцо, содержащееся и в пенициллине, и в цефалоспоринах, ведет к перекрестной иммунологической реактивности. Пациенты, у которых повышен риск анафилаксии, должны носить браслет Medic Alert, в котором содержатся сведения о лекарственных средствах, на которые у больного возникала аллергия.
Если у пациента наблюдались системные реакции на введение аллергена, он должен быть проинструктирован о необходимости иметь в наличии карманный инжектор адреналина, который рекомендуется использовать в случае аллергической реакции. Пациентов также нужно предостеречь относительно потенциальных побочных эффектов введенного адреналина, особенно если это люди пожилого возраста или имеющие сопутствующее заболевание типа ишемической болезни сердца или артериальной гипертензии.
В случаях крайней необходимости применения средства, к которому у пациента имеется повышенная чувствительность, иногда проводят десенсибилизацию. В настоящее время не разработаны протоколы “десенсибилизации” для пищевых продуктов, и единственным средством профилактики является неупотребление таких продуктов с пищей. То же можно сказать и о лекарственной аллергии. Однако имеются протоколы десенсибилизации, которые касаются пенициллина, аспирина и некоторых других препаратов, типа сульфаниламидов.
При частых эпизодах идиопатической анафилаксии (более 4–5 раз в год) необходим прием блокаторов гистаминовых рецепторов, преднизолона, а также более тщательное лечение у аллерголога.
5. Установка и запуск трансфузионных систем для внутривенного введения лекарственных растворов, крови, плазмы и кровезаменителей
Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) эритроцитсодержащих переносчиков газов крови, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия). Под эритроцитсодержащими переносщиками газов крови в настоящее время подразумевают следующие препараты: эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, эритроцитарная масса размороженная и отмытая. Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. В соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 9 Федерального закона от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 30, ст. 4176) утверждены правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов (Приказ Минздрава РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н г. Москва "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов", зарегистрированный в Минюсте РФ12 августа 2013 года, регистрационный N 29362). Согласно настоящему приказу, компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента. По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитарная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с АВ(IV)-группой независимо от его резус-принадлежности.
Пациенты с кровопотерей в пределах 1 000-1 200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях переносчиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде.
Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.
Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред.
Врач, производящий трансфузию крови и ее компонентов, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:
• Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни.
• Получить у больного информированное добровольное согласие.
• Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, сверить полученный результат с данными в истории болезни.
• Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера.
• Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными.
• Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.
• Провести биологическую пробу.
Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.
После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 ч в холодильнике.
Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного:
• показания к переливанию компонента крови;
• до начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВО и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного);
• результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВО и резус;
• результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВО и резус;
• результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;
• результат биологической пробы.
Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость.
|
