Астраханская государственная медицинская академия

Скачать 3.33 Mb.

Название	Астраханская государственная медицинская академия
страница	5/26
Тип	Учебно-методические указания

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебно-методические указания

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 26

После переливания реципиент соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.

При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения (дневного стационара).

КАПЕЛЬНОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ ЛЕКАРСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

При ряде неотложных состояний, таких, как кровотечение, шок, обезвоживание из-за потери жидкости при рвоте или поносе возникает необходимость в проведении инфузионной терапии различных лекарственных средств и кровезаменителей. Задачей инфузионной терапии является возмещение потери крови, жидкости, электролитов, белка. Роль инфузионной терапии возрастает при невозможности нормального поступления воды и пищи через желудочно-кишечный тракт. При интенсивной терапии пользуются преимущественно внутривенным путем введения растворов позволяющим быстро и без особых осложнений восполнить дефицит жидкости и других компонентов крови. Различают капельное и струйное (форсированное) введение растворов. Наиболее оптимальным способом, позволяющим проводить быстрое и эффективное лечение, является внутривенное капельное введение. Частота капель при инфузиях колеблется в широких пределах от 10 до 80 капель в минуту. Скорость введения зависит от многих факторов, но прежде всего от клинической ситуации, исходного состояния больного и характеристик вводимого лекарственного средства. Большинство растворов вводят скоростью 40-60 капель в минуту. Нужно быть предельно внимательным при введении препаратов калия, так как их быстрое введение может вызвать остановку сердца.

Струйное внутривенное введение производят при острой массивной кровопотере для быстрого восполнения дефицита ОЦК и ударного объема сердца. В случае необходимости струйное введение проводят под давлением одновременно в две-три вены. Однако следует помнить об опасности острой перегрузки сердца, поэтому струйно переливают лишь небольшое количество крови (200-300 мл), а затем переходят на более медленное введение.

При переливании лекарств и кровезаменителей наряду с определением показаний необходимо выявить и противопоказания к трансфузии. Важно собрать трансфузиологический и аллергологический анамнез. Выяснить, нет ли у больного аллергических реакций на вводимые препараты. Очень важны сведения о переносимости в прошлом лекарств и кровезамещающих жидкостей. Следует помнить о том, что белковые кровезаменители противопоказаны при декомпенсированной печеночной недостаточности, остром гломерулонефрите, аллергических заболеваниях, активном туберкулезе. При проведении инфузионной терапии важно оценить пригодность лекарственного препарата и кровезаменителя к использованию. Для этого следует учитывать срок годности препарата, указываемый на флаконе, возможные нарушения указанного в инструкции режима хранения (перегревание и замерзание растворов), нарушение целостности флаконов. Признаками непригодности служат изменения прозрачности, помутнение раствора, наличие хлопьев, пленки на поверхности, осадка. При проведение инфузии кровезамещающих жидкостей (белковые гидролизаты, жировые эмульсии, полиглюкин) необходимо выполнение биологической пробы. Биологическая проба предусматривает прерывистое введение 5, 10, 15 мл препарата с интервалом 3 мин. Если реакции (беспокойство, тахикардия, затрудненное дыхание, гиперемия лица, кожный зуд и сыпь, падение АД) отсутствуют, трансфузию можно продолжать.

При трансфузии жировых эмульсий проводят растянутую биологическую пробу: в течение первых 10 мин вводят препарат со скоростью 10-20 капель в минуту, при отсутствии реакции введение продолжают со скоростью 20-30 капель в минуту.Врач общей практики должен уметь заполнить систему для переливания инфузионных сред и подключить ее к вене (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Последовательность подготовки системы для внутривенной инфузии лекарственных средств (а, б)

Алгоритм заполнения капельницы одноразового использования:

• Обработайте поверхность рабочего стола 1% раствором хлорамина.

• Приготовьте: капельную систему, флакон с лекарственным веществом, штатив, резиновую подушечку, жгут, лейкопластырь.

• Проверьте герметичность упаковки (при сжатии пакета руками воздух из него не выходит), а также срок годности.

• Проверьте срок годности флакона, качество жидкости (цвет, осадок).

• Вскройте центральную часть металлической крышки флакона нестерильными ножницами.

• Вскройте упаковку капельной системы ножницами и положите на стол.

• Оденьте маску.

• Обработайте руки по алгоритму.

• Возьмите в стерильный лоток 3 шарика, 3 салфетки, пинцет и поставьте его на рабочий стол.

• Смочите шарики 70° спиртом над рабочим лотком. Обработайте центральную часть пробки флакона.

• Достаньте из пакета капельницу, снимите колпачок с воздуховода и введите до упора во флакон, свободный конец воздуховода закрепить на флаконе аптечной резинкой (в некоторых системах отверстие для воздуховода находиться непосредственно над капельницей, в этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.).

• Закройте винтовой зажим, снимите колпачок с иглы, на коротком конце системы и введите эту иглу до упора во флакон.

• Переверните флакон и закрепите его на штативе.

• Снимите иглу вместе с колпачком с длинной трубки, держа ее в руке.

• Поверните капельницу в горизонтальное положение.

• Откройте зажим и медленно заполните капельницу до половины объема.

• Закройте зажим и возвратите капельницу в вертикальное положение. Фильтр должен быть на 1/3-2/3 погружен в жидкость для переливания.

• Откройте зажим, заполните систему до полного вытеснения воздуха и появления капелек из соединительной канюли.

• Закройте зажим. Наденьте иглу для инъекций в колпачке на соединительную канюлю и проверить ее проходимость.

• Положите в стерильный лоток или упаковочный пакет ватные шарики, ватные шарики, смоченные спиртом. Стерильные салфетки.

• Приготовьте 2 полоски узкого (1 см) лейкопластыря длиной 4-5 см. Алгоритм подключения капельной системы к вене.

• Отнесите к больному жгут, подушечку, лейкопластырь, штатив с капельной системой, накрытый стерильный лоток или упаковочный пакет с необходимым для инъекции материалом (рис. 3-4).

• Уложите больного удобно и под локоть положите клеенчатую подушечку. Оденьте перчатки.

• Наложите на среднюю часть плеча жгут для сдавления подкожных вен. Наденьте очки, маску и перчатки.

Рис. 3-4. Внутривенная инфузия лекарственного вещества

• Попросите больного несколько раз сжать и разжать пальцы, затем зажать их в кулак.

• Пропальпируйте вену и обработайте руку больного шариками, смоченными 70° спиртом.

• Со стерильного лотка пинцетом возьмите стерильную салфетку, на нее положите иглу.

• Зафиксируйте большим пальцем левой руки вену, пропунктируйте ее и при появлении крови развяжите жгут.

• Оставьте салфетку под канюлей, откройте зажим капельной системы и выпустите небольшое количество жидкости.

• Зажмите резиновую трубку пальцами и присоедините систему к канюле иглы (на токе жидкости).

• Закрепите иглу лейкопластырем за канюлю и в области резиновой трубки. Прикройте иглу стерильной салфеткой.

• Отрегулируйте скорость поступления капель винтовым зажимом (в зависимости от клинических показаний) и наблюдайте за состоянием и самочувствием больного на протяжении всей процедуры.

• При необходимости введения лекарственных растворов из нескольких флаконов в первом флаконе оставляют небольшое количество раствора и быстро извлекают из него воздуховод. Так же быстро его вводят в пробку второго флакона, заранее закрепленного в штативе. Аналогичным образом переставляют и иглу для флакона на короткой части системы.

• После окончания инфузии закройте винтовой зажим. Снимите салфетку, прикрывающую иглу сверху, уберите салфетку из-под иглы, положите их в рабочий лоток.

• Извлеките иглу из вены, прижав место инъекции шариком со спиртом на 5-7 мин и убедитесь, что кровотечение остановилось. При необходимости наложите давящую повязку.

• Разрежьте систему для переливания на 4 части (для полного проникновения раствора) и погрузите на 1 час в дезинфицирующий раствор (0,1% жавелион, 0,5% сульфохлорантин).

• Снимите перчатки, очки, вымойте руки.

Примечание. Перчатки и капельные системы собирают в желтые пакеты и централизованно утилизируют как медицинские отходы класса «Б».

Примечание. На рис. 3-4 показана фиксация иглы лейкопластырем.

Во время внутривенной инфузии любого раствора необходимо следить за самочувствием больного, его поведением внешним видом, цветом кожных покровов, определять частоту пульса и дыхания. При появлении первых признаков трансфузионных реакций (беспокойство, головная боль, гиперемия лица, сыпь на коже, тахикардия, учащения дыхания) вливание замедляют или прекращают. Если реакция не проходит самостоятельно, вводят соответствующие лекарственные средства.

При трансфузии кровезаменителей необходима соответствующая запись в истории болезни и журнале регистрации кровезамещающих жидкостей с обоснованием показаний, вида и количества введенного флакона, его серии и номера, наличие реакции на введение.

6. Исследование чешуек, волос, соскоба с гладкой кожи и ногтей на патогенные грибы.
Исследование материала на патогенные грибы проводят после предварительной подготовки. Пациенту рекомендуют не пользоваться моющими средствами в течение 3х дней. В день взятия материала, место, с которого проводят забор, рекомендовано не мочить.

Исследования кожных чешуек проводят для диагностики микроспории и трихофитии гладкой кожи, микоза стоп, кандидоза крупных складок путем поскабливания патологического очага скальпелем на предметное стекло. Материал рекомендовано брать с краевых зон очага, где патологический процесс представлен корочками, чешуйками, пузырьками. Если процесс представлен пузырями, то для исследования срезают покрышку пузыря или обрывки эпидермиса, если пузырь уже вскрыт.

Материал помещают на предметное стекло, которое находится в чистой и сухой чашке Петри. Заливают 10%-30% раствором КОН и подогревают над пламенем горелки до появления кристаллов щелочи по периферии, затем накрывают покровным стеклом, и проводят исследование под микроскопом, вначале при малом, а далее при большом увеличении.

При подозрении на микроспорию и трихофитию волосистой части головы, фавус проводят исследование пораженных волос. При этом измененные волосы (обломанные, скрученные в виде крючков и запятых) выдергивают и помещают в центр предметного стекла, которое находится в сухой чашке Петри. Материал заливают несколькими каплями 20% КОН на 10-15 минут, после чего накрывают покровным стеклом и исследуют с помощью микроскопа.

При эпидермофитии, руброфитии, кандидозе, трихофитии ногтей материал на исследование рекомендовано состригать кусачками (ногти), или выскабливать скальпелем или с помощью бормашины под пораженной ногтевой пластинкой в виде гиперкератотических масс желтого цвета. Материал помещают в пробирку, заливают 10% КОН и оставляют на сутки, затем центрифугируют и сухой остаток исследуют под микроскопом.
7. Выполнение пробы с настойкой йода на скрытое шелушение.

Проба с настойкой йода или проба Бальцера (F. Balzer, 1849-1929, французский дерматолог) на скрытое шелушение проводится для диагностики разноцветного (отрубевидного) лишая. Пятно и видимо здоровая кожа вокруг него смазывается 5% настойкой йода. После чего оценивается результат. Если шелушение в очаге имеется, то чешуйки впитают раствор йода, и очаг будет выглядеть темнее на фоне здоровой кожи. Если кожа в очаге после обработки йодом осталась светлой по сравнению со здоровой кожей, то шелушения нет, и следует говорить о гипопигментном пятне.
8. Методика дезинфекции обуви

В общественных местах дезинфекцию обуви от грибка проводят в пароформалиновых камерах.

В домашних условиях дезинфекцию проводят 40% раствором формалина, 35-40% раствором уксусной эссенции, 1% раствором хлоргексидина биглюконат.

1.Взять ватномарлевый тампон смоченный в одном из растворов, протереть обувь изнутри.

2.Вложить в нос обуви ватномарлевый шарик смоченный в этом растворе.

3. Обувь герметично упаковать в полиэтиленовый пакет и оставить в теплом месте на 1 сутки.

4. Проветрить и просушить обувь.
9. Методика обнаружения чесоточного клеща.

Существуют несколько методов обнаружения чесоточного клеща.

Извлечение чесоточного клеща иглой. Для этого метода под лупой находят чесоточный ход. Стерильной одноразовой иглой вскрывают слепой конец (темная возвышающаяся точка) и продвигают иглу по ходу. Самка клеща присасывается к игле. Иглу извлекают из хода. Материал переносят на предметное стекло в каплю 10% раствора КОН или 40% молочной кислоты, покрывают покровным стеклом и микроскопируют.
Метод тонких срезов. Для этого метода находят чесоточный ход и скальпелем или глазными ножницами срезают роговой слой эпидермиса с чесоточным ходом или пузырьком. Материал переносят на предметное стекло в каплю 10% раствора КОН, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом.
Соскоб чесоточного хода. На предметное стекло скарификатором соскабливают материал чесоточного хода, капают раствор 10% КОН, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.

Последние два метода позволяют обнаружить не только самку клеща, но и ее яйца, оболочки яиц, личинки, фекалии.
10. Осмотр больного в лучах лампы Вуда, оценка результатов свечения.

Осмотр больных проводят в затемненном помещении специальной портативной ртутно-кварцевой лампой. Для задержки длинноволновой части лучей используют фильтр Вуда - стекло, импрегнированное солями никеля. С помощью данной лампы проводят диагностику таких заболеваний как микроспория, эритразма, отрубевидный лишай на волосистой части головы, туберозный склероз, витилиго, красная волчанка (осмотр красной каймы губ), порфирии кожи.

При микроспории осмотру лампой Вуда подлежат волосы с волосистой части головы и пушковые волосы гладкой кожи из очагов, пораженных грибом рода Microsporum. Пораженные волосы будут давать характерное свечение изумрудно-зеленым светом. Ржавый микроспорум вызывает ярко-зеленое свечение волос, пушистый микроспорум бледно-зеленое, белесоватое, что позволяет дифференцировать антропофильную и зооантропофильную микроспорию волосистой части головы. Более темное свечение, напоминающее малахит, наблюдается при фавусе.

Люминесцентная диагностика отрубевидного лишая применяется для обнаружения очагов поражения на волосистой части головы. Для этого волосистую часть головы пациента осматривают в затемненной комнате под лампой Вуда. При этом пораженная кожа будет светиться золотисто-желтым, желто-коричневым или буроватым свечением. Этот метод имеет большое диагностическое значение, так как поражение волосистой части головы часто приводит к рецидивам заболевания.

Люминесцентная диагностика эритразмы применяется для дифференциальной диагностики. Заболевание дифференцируют с эпидермофитией паховой и руброфитией. При эритразме очаги под лампой Вуда будут иметь красно-коралловое свечение, особенно по периферии очага.

При красной волчанке очаги поражения на красной кайме губ, при освещении лампой Вуда имеют четкие контуры, размеры их больше, чем при обычном освещении. Зоны гиперкератоза светятся снежно-белым цветом, участки атрофии — белесоватым, при остром процессе и отсутствии атрофии — свечение голубоватого цвета.
11. Методика обнаружения угревой железницы

Демодекоз – поражение кожи, обусловленое активностью условно-патогенного клеща угревой железницы Demodex folliculorum. Клещ обитает в волосяных фолликулах, протоках и сальных желез кожи лица взрослого человека, особенно при выраженной сальности кожи. Существует несколько методов обнаружения клеща. Перед взятием диагностического материала пациента просят с утра не умываться, не чистить зубы, и не применять увлажняющих и других кремов, и так же не пользоваться декоративной косметикой.

Соскоб с кожи лица. Скарификатором соскабливают роговой слой эпидермиса пораженной кожи на предметное стекло, и в первые 5-10 минут нативно микроскопируют.
Выдавливание содержимого сальной железы в месте пораженной кожи. Для этого метода используют стерильную ложечку Фолькмана (Фолькман Рихард, немецкий хирург 1830— 1889)., краем которой надавливают на сальную железу. Полученный материал помещают на предметное стекло, и исследуют под микроскопом.
Поверхностная биопсия. На обезжиренное предметное стекло наносят каплю медицинского аутостерильного клея «Сульфакрилат» и приклеивают стекло к пораженной области. Через одну минуту клей подсыхает, стекло снимают, и на нем остается роговой слой эпидермиса и содержимое сальной железы. Материал исследуют под микроскопом.

12. Постановка аллергических кожных проб
В настоящее время с целью специфической аллергологической диагностики используют следующие тесты: кожные аппликационные, скарификационные, внутрикожные и prick - тесты. Кроме того, возможно определение общего уровня и содержания специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови, и в редких случаях - проведение провокационных проб с аллергенами.

Кожное тестирование (аллергопробы) в настоящее время являются первичными подтверждающими тестами для постановки и подтверждения диагноза аллергии.

Это наиболее распространенный и точный метод определения чувствительности (сенсибилизации) организма человека к различным аллергенам путем введения через кожу аллергена и оценки развившегося при этом ответа.
Среди существующих кожных тестов наиболее информативными, безопасными, минимально инвазивными и быстрыми в проведении - являются кожные скарификационные и prick -методы кожного тестирования.

Для проведения кожных аллергопроб используются стандартизованные растворы аллергенов (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые).

Кожные аллергопробы позволяют определить, какое именно вещество вызывает аллергическую реакцию, определить чувствительность организма к различным группам аллергенов.

Проведение аллергопроб и результаты кожного тестирования позволяют разработать индивидуальные элиминационные режимы, а также наряду с данными аллергологического анамнеза определить целесообразность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Противопоказания к проведению аллергопроб

возраст до 5 лет и старше 60 лет;
обострение основного аллергического заболевания или его тяжелое некомпенсированное течение;
острые инфекционные заболевания (респираторные заболевания, ангины, пневмонии и др.);
активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.);
обострение любого другого хронического заболевания;
злокачественные, аутоиммунные и системные заболевания;
нервные и психические заболевания, судорожный синдром;
беременность, лактация;
синдром приобретенного иммунодефицита и различные первичные иммунодефицитные состояния;
указание в анамнезе на острую реакцию к определенному аллергену (анафилактический шок, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона в анамнезе);
предшествующая в течение месяца острая аллергическая реакция;

Техника проведения кожных аллергопроб

Кожные тесты проводятся в процедурном кабинете под контролем врача-аллерголога. Аллергологические пробы проводит врач-аллерголог либо специально обученная медицинская сестра.

Аллергопробы обычно выполняются на коже внутренней поверхности предплечий или спины (реже). Это безболезненные и бескровные методы исследования, во время процедуры ощущается лишь лёгкий укол или царапина.
Предварительно кожу в месте постановки аллергопроб обрабатывают спиртом и дают высохнуть. Далее на кожу наносят по одной капле исследуемых аллергенов, тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль) и 0,01% гистамина (положительный контроль) на расстоянии 2,5-3 см друг от друга. Через капли одноразовым скарификатором делают небольшие царапины (либо уколы ланцетом на глубину 1-1,5мм при проведении prick - теста). При этом для каждого раствора используется новый стерильный скарификатор (ланцет). Оценку проб проводят через 20 минут. Невысохшие остатки жидкости удаляют ватным тампоном.

Результат определяют по степени выраженности реакции - волдырю и гиперемии, которые имеют округлую форму и измеряются по максимальному диаметру

Оценка кожных аллергопроб

Реакцию оценивают в крестах (+):
отрицательная (-)
сомнительная (±)
слабоположительная (+)
положительная (++)
резко положительная (+++)
очень резко положительная (++++)

Несмотря на то, что кожное тестирование является основным уточняющим методом диагностики аллергологических заболеваний, специфичность кожных аллергических тестов не является абсолютной.

Кожное тестирование может быть неинформативным (ложноположительные или ложноотрицательные результаты) по ряду причин: снижение кожной реактивности, выраженный кожный дермографизм, прием пациентами непосредственно перед исследованием препаратов, тормозящих развитие аллергических реакций, нарушение техники постановки кожных проб и изменение свойств аллергенов при неправильном их хранении.

Возможно появление положительных результатов кожных проб у пациентов, не имеющих клинических симптомов заболевания, так называемая латентная сенсибилизация.

Подготовка к проведению аллергопроб

Аллергологические кожные пробы проводятся только по назначению врача - аллерголога и после врачебного медицинского осмотра.
Перед проведением проб обязательно проводиться минимальное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ гала на яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз.
За 14 дней до исследования следует исключить приём антигистаминных препаратов, кетотифена. - Если пациент получал лечение системными глюкокортикостероидными препаратами (инъекционные или пероральные формы), выполнение проб возможно не ранее, чем через 14 дней после их отмены. - В случае, если пациент получал лечение гормональными мазями, кремами, пробы выполняются на участках, не затронутых данными препаратами, либо как минимум через 14 дней после отмены. - Получение базисной противовоспалительной терапии (ИГКС) не влияет на проведение аллергопроб.
Кожные аллергопробы проводятся не ранее чем через 14 дней после постановки реакции Манту и не ранее чем через 1 месяц после вакцинации.
Проведение кожных аллергопроб не рекомендуется выполнять натощак.

Осложнения кожных аллергопроб

Любое кожное тестирование очень редко, но может дать осложнение со стороны шокового органа или системную аллергическую реакцию в виде анафилактического шока. Но при правильной подготовке к проведению проб и выполнении рекомендаций врача - аллерголога, риск возникновения осложнений минимален.