Кардиология
ЗАДАЧА 30
Мальчик И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.
2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.
При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV — V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В области IV - V межреберья справа определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область, на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II - межреберье справа от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин., АД 105/40 мм. рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не пальпируются
Общий анализ крови: Нв- 115 г/л, Эр - 4,3 х 1012 /л, Лейк - 10,0 х 109/л, п/я - 4%, с - 54%, э -3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ -35 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал РQ - 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.
ЗАДАЧА 31
Мальчик П., 8 лет, поступил в отделение кардиологии по направлению поликлиники.
Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Лечился амбулаторно, получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же родители стали отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама начала замечать у мальчика подергивание лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в течение 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничания, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем, больной был госпитализирован.
При поступлении состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничание. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр - 4.5 х 1012/л, Лейк - 4,5 х 109/л; п/я - 2%, с -46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ -10 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
ЗАДАЧА 32
Мальчик С., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, потерю массы тела, влажный кашель.
Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождающееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней.
Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал уставать "ходить ножками", быстро утомлялся во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования.
При поступлении состояние расценено как тяжелое, ребенок не активен, аппетит снижен. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания 44 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Визуально в области сердца определяется небольшой сердечный левосторонний горб. Пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см, в 3-4 межреберье возле грудины определяется сердечный толчок. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, левая граница определяется по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье слева. Аускультативно тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке, также на верхушке выслушивается негрубого тембра дующий систолический шум, II тон над легочной артерией акцентирован, ЧСС 150 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из под края реберной дуги на 5 см, селезенка на 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное, мочится мало.
Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л. Эр - 4,1 х 1012/л, Лейк - 5,0 х 109/л; п/я - 2%, с -56%, л - 40%, м - 2%, СОЭ -10 мм/час.
ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 150 в минуту, угол альфа составляет - 5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, V4 - V6 отведениях, Rv5
Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ -60%.
ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания составляет 40%.
ЗАДАЧА 33
При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки М., 11 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии неизвестна.
Из анамнеза: девочка родилась в срок от первой, протекавшей с токсикозом беременности, быстрых родов, массой 3300г, длиной 52 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ. Кардиологом не наблюдалась. Учится в двух школах: музыкальной и общеобразовательной.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, дермографизм ярко красный, стойкий. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая - на 0,5 см. кнутри от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, в положении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положении стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количество экстрасистол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Кера, Ортнера слабо положительные. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Нв-120 г/л, Лейк - 7,0 х 109/л, п/я - 5%. с - 60%, л - 31%, м - 4%, СОЭ - 7 мм/час.
Биохимический анализ крови: АЛТ - 40 Ед/л (норма - до 40), АСТ - 35 Ед./л (норма - до 40), СРБ - отрицательный.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 64 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца. Суправентрикулярные экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасистолы не зарегистрированы.
ЭхоКГ: полости сердца не увеличены, толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана до 5мм, без регургитации. Фракция выброса 64%.
ЗАДАЧА 34
Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.
При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол". Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая - по левой среднеключичной линии, правая - по правой парастернальной линии, верхняя - II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС -140 уд/мин. ЧДД - 40 в 1 минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: гематокрит - 49 % (норма- 31 - 47%), Нв-170 г/л. Эр – 5,4х 1012/л, Ц.п.-0,91, Лейк – 6,8х 109/л, п/я - 3%, с - 26%, э -1%, л - 64%, м - 6%, СОЭ -2мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1004, белок - отсутствует, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры -нет, слизь - немного.
Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина - 5,1 ммолъ/л., калий - 4,8 ммолъ/л, натрий - 143 ммолъ/л, АЛТ - 23 ед/л (норма - до 40), АСТ - 19 Ед./л (норма - до 40).
Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 62 мм рт.ст., рСО2 -50 мм рт.ст., рН - 7,29, ВЕ - - 8,5 ммоль/л.
ЗАДАЧА 35
Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.
Из анамнеза известно, что заболевание началось в 12-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты. Заболевание постепенно прогрессировало.
При поступлении состояние тяжелое, отмечается деформация и отёк локтевых, коленных, голеностопных суставов, с нарушением функции этих суставов. Пальпируются мелкие шейные и паховые группы лимфатических узлов. В легких аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 88 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не увеличена. Физиологические отправления не нарушены.
Общий анализ крови: НЬ -110 г/л, Эр - 4,2 х 1012/л, Лейк -15,0 х109/л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,060/00, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
Биохимический анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 48%, глобулины: а1-11%, а2 - 10%, - 5%, - 26%, СРБ (+++), АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.
Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.
ЗАДАЧА 36
Больная Г., 12 лет, была госпитализирована с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также приступы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2-3 раза в месяц. Иногда цефалгии сопровождаются рвотой, похолоданием конечностей, снижением артериального давления. Девочка плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечается снижение аппетита, повышенная утомляемость, неустойчивое настроение. Данные жалобы беспокоят около года после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями.
Из анамнеза известно, что девочка родилась в срок от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Продолжительность родов 2 часа, закричал сразу. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В школе учится хорошо, но за последнее время успеваемость несколько снизилась. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Месяц назад перенесла ангину с высокой температурой. Наследственность отягощена: мать страдает нейроциркуляторной дистонией, у отца - язвенная болезнь желудка, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.
При осмотре нормостенического телосложения, задает много вопросов по поводу своего заболевания. Температура тела нормальная, кожные покровы чистые, с наклонностью к покраснению, отмечается мраморность кожи. На лице угревая сыпь. Выражен гипергидроз ладоней. Масса тела повышена. Пальпируются тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Гипертрофия миндалин II степени, гиперемии в зеве нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной тупости сердца возрастные. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Нв - 110 г/л, Эр - 3,0x1012/л, Лейк - 7,8x109/л, п/я - 4%. с - 68%, э - 1 %, л - 25%, м - 2%, СОЭ - 7 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1025, белок - нет, лейкоциты -1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
Биохимические анализ крови: СРБ – (+), АСЛ-О - 1:625, АСГ -1:300, глюкоза - 3,5 ммоль/л, АЛТ - 40 Ед/л, АСТ - 35 Ед/л.
ЭКГ: синусовая брадикардия с ЧСС 60 ударов в мин., электрическая ось сердца не отклонена. В положении стоя учащение ЧСС до 96 ударов в мин.
ЗАДАЧА 37
Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.
Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем, ребенок был госпитализирован.
Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум в III-IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала.
При поступлении: состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 35 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV -V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации: в IV-V межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном; шум проводится практически надо всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум. Во II межреберье слева - акцент II тона. Частота сердечных сокращений 110 ударов в мин. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки.
Общий анализ крови: Нв - 105 г/л. Эр - 3,1х1012/л, Лейк -12,0 х109/л, п/я - 7%, с - 37%, э -3%, л - 50%, м - 3%, СОЭ - 40 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - 0,05 0/00 , лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.
ЗАДАЧА 38
Миша П., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на боль, отек в области 1-го пальца левой стопы, болезненность левого голеностопного сустава. 2 недели назад мальчик приехал из лагеря отдыха. Дома, сразу по приезду, мама заметила явления коньюктивита, а ребенок в течение первых 2-х дней отмечал незначительные боли при мочеиспускании, которые прошли самостоятельно. Лечились промыванием глаз отваром ромашки, закапывали в глаза раствор сульфацила натрия. Через несколько дней появились боли в области 1-го пальца стопы, затем в области голеностопного сустава, мальчик стал прихрамывать.
При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Умеренно выражены симптомы интоксикации, температура тела 37,7. Кожные покровы чистые, лицо бледное. Подчелюстные лимфоузлы 1-2 – го порядка, остальные группы лимфоузлов не увеличены. В углах глаз – незначительное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой умеренно выражен. Межфаланговый сустав 1-го пальца левой стопы отечный, гиперемирован, горячий на ощупь, движения в нем болезненны; выражен отек, гипертермия левого голеностопного сустава, при ходьбе ребенок хромает, щадит левую ногу. Над легкими перкуторный звук ясный, дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ритмичные, звучные, ЧСС 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не выступают из-под края реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное, 6-7 раз в день.
Общий анализ крови: Нв - 115 г/л. Эр – 4,7х1012/л, Лейк -9,5 х109/л, э – 2%, с - 58%, л - 36%, м - 4%, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: прозр. – мутная, реакция – кисл., удельный вес - 1016, белок - отриц , лейкоциты - 10-12 в п/з, эпителий плоский.
УЗИ почек: почки расположены симметрично, на одном уровне, размеры их соответствуют возрасту, с обеих сторон расширение лоханок до 5-6 мм, раздробленность мочевыделительной системы.
ЗАДАЧА 39
Света К., 2 года, часто болеет простудными заболеваниями с длительным кашлем, дважды перенесла пневмонию. С возраста 1 года мама отмечает одышку при физической нагрузке.
Объективно. Масса тела 11 кг, рост – 83 см. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой истончен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легочными полями ясный перкуторный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 30 в мин.
Отмечается пульсация сонных артерий, видимая на глаз. АД на руках 100/10 мм.рт.ст. Пульс на бедренных артериях удовлетворительных качеств.
Область сердца изменена за счет умеренного выбухания левой половины. Границы относительной тупости сердца: правая – вдоль правой парастернальной линии, верхняя – 2 ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны ритмичные. II тон над легочной артерией значительно акцентирован. На основании сердца выслушивается грубый «машинного тембра» систоло-диастолический шум, который проводится на сосуды шеи, в межлопаточную область. ЧСС 130 в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное.
|
