Гастроэнтерология
ЗАДАЧА 40
Максим О., 12 лет, заболел внезапно, около недели назад на уроке математики во время контрольной работы почувствовал слабость, чувство «дурноты», тошноту, потом потерял сознание. В медицинском кабинете школы пришел в себя, появилась рвота «кофейной гущей». В школу вызвана машина скорой помощи, и ребёнок срочно госпитализирован в хирургический стационар. При экстренной эндоскопии выявлена язва бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, которая интенсивно кровоточила. В стационаре назначен комплекс необходимых мероприятий. Учитывая, что кровотечение самостоятельно ( без хирургического вмешательства) прекратилось, состояние улучшилось, через 7 дней переведен в терапевтический стационар.
Из анамнеза: в течение последнего месяца ощущал некоторую слабость, однако не обращал внимания родителей на это. Болей в животе, диспепсических расстройств не было. Мальчик из группы часто и длительно болеющих детей, страдает хроническим тонзиллитом. Семья социально благополучная. Питание у больного нерегулярное, с длительными перерывами, злоупотребляет едой всухомятку, иногда пиво. Не курит. Успеваемость отличная, много занимается дополнительными дисциплинами, имеет место умственная перегрузка. У отца и матери – хронический гастродуоденит.
При осмотре: астенического телосложения. Кожа бледная, с землистым оттенком. Белый дермографизм. Зев спокоен. Язык обложен бело-жёлтым налетом. Живот несколько напряжен, незначительная болезненность в пилородуоденальной зоне. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезёнка не пальпируется. Стул - мелена, 1 раз в день.
При фиброгастродуоденоскопии выявлен большой язвенный дефект в бульбарной области диаметром 8 мм, дно покрыто кровяным сгустком, диффузный дуоденит.
Биопсия на выявлении Н. Pylori не проводилась. Дыхательный тест отрицательный.
рН-метрия желудка – базальные показатели рН в пределах 1,0 – 1,2 (гиперацидность).
ЗАДАЧА 41
Девочка 6 лет, мама обратилась с жалобами на задержку дефекации у ребёнка, самостоятельно стула практически нет. Позывы на дефекацию отсутствуют.
Данные жалобы в течение 1-го месяца. Задержка стула появилась после перенесенной психологической травмы: во время купания в речке ребенок начал захлебываться, тонуть. Ребёнка из воды вытащил отец, поругал за неловкость и обещал на следующий день вновь пойти с ребёнком на речку, учить её плавать. Ночью девочка спала беспокойно, вскакивала, плакала. Утром отказалась от завтрака, спряталась под кровать, чтобы не ходить на речку. После этого появились жалобы на задержку стула.
Объективно: Кожные покровы чистые, бледные. Язык практически не обложен. Дыхание везикулярное. При аускультации сердца отмечается дыхательная аритмия, ч.с.с.86уд/мин, функциональный систолический шум Живот при пальпации мягкий, пальпируется уплотнение по ходу толстого кишечника в виде каловых камней. Самостоятельно стул отсутствует. Девочка возбудима. Периоды агрессии сменяются замкнутостью, немотевированным плачем.
Осмотр хирурга: анальный сфинктер сомкнут, но на раздражитель не реагирует, ампула прямой кишки заполнена.
Ирригоскопия: аномалий развития и признаков воспалительного характера не выявлено.
Бактериологическое исследование: результаты отрицательные.
ЭЭГ: ирритативные очаги возбуждения по всем полям головного мозга
ЭхоЭГ: выявлены очаги эпи-активности
ЭКГ: дыхательная аритмия, ч.с.с.100 в мин; нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса
КИГ: признаки симпатикотонии.
ЗАДАЧА 42
Ребенок 1,5 лет, поступил в больницу с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул.
Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов (1-й ребенок умер от «кишечной инфекции»). Масса при рождении 3050 г, длина 54 см. На грудном вскармливании до 4 месяцев. Прикормы введены соответственно срокам, нервно-психическое развитие соответствовало возрастным критериям, в физическом развитии отмечалась небольшая задержка. В возрасте 1 года вес 8900 г, рост 75 см, самостоятельно ходил, пил из чашки. Стул 2 раза в день, достаточно обильный, плохо смывается с горшка.
Анамнез болезни: в возрасте 1 год 1 мес. ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию. Через 1 месяц после выписки из стационара вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериологическое обследование дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказался от еды, потерял в массе, перестал ходить, сидеть. Стул до 10-12 раз, обильный, жирный.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 8,5 кг, рост 80 см, тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы сухие, тусклые. Умеренная отечность голеней, передней брюшной стенки, рахитоподобные изменения костей, карпопедальный спазм. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот увеличен в размере, мягкий, болезненный. Печень + 2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.
ЗАДАЧА 43
Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений отрыжка, редко изжога.
Мать 36 лет - диагноз гастрит; отец 38 лет - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по матери) - язвенная болезнь желудка.
Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Сердце: ЧСС - 116/мин, хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум "волчка"), АД - 85/50 мм рт.ст.Дыхание везикулярное, ч.д.д.-25 в мин. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилоро-дуоденальной области. Печень +0 +0 +в/3, симптомы раздражения желчного пузыря отрицательны, небольшая болезненность в точках Дежардена и Мейо - Робсона. Стул разжижен, тёмный.
Общий анализ крови: Эр – 2,8х1012/л; Нв - 72 г/л; ретикулоциты - 50%о; гематокрит - 29 об%; Лейк. - 8,7х109/л: п/я - 6%, с/я - 50%. э - 2%, л - 34%. м - 8%: СОЭ - 12 мм/час; тромб.- 390х109/л; время кровотечения по Дюку - 60 сек.
Время свертывания по Ли -Уайту: начало - 3 минуты, конец - 6 минут.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л; АсАТ - 34 Ед/л, АлАТ, - 29 Ед/л, ЩФ - 80 Ед/л (норма 70-142); общий билирубин - 16 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л; тимоловая проба -3 ед; амилаза - 68 Ед/л (норма 10-120), железо - 7 мкмоль/л.
Кал па скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).
Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0.5 см. На задней стенке округлая язва 1,5x1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз.
ЗАДАЧА 44
Мальчик 7 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.
Ребенок доношенный, один в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атонический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) - гастрит, колит.
Осмотр: рост 115 см, масса 25 кг. Бледность кожных покровов и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмовидной и слепой кишки спазмированы. Печень +1,5; +2; в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера - положительны. Стул жидкий, с тяжами слизи, прожилками крови; частота стула до 4-5 раз в день.
Общий анализ крови: Нв - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,7х1012/л; ретикулоциты - 18%. Лейк - 12,0х109/л; п/я - 7%, с/я - 43%, э - 5%; л - 36%, м -9%. СОЭ - 18 мм/час; тромбоциты - 330х109/л.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5.5; плотность - 1018; белок - нет. сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, АлАТ - 40 Ед/л, АсА'Г - 36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин -13 мкмоль/л. из них связ. - 0 мкмоль/л, железо - 7 мкмоль/л, ОЖСС -79 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ (++):
Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12-15-30 в п/з. Эр - 30-40-50 в п/з, слизь - много.
Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована. отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, выражена контактная кровоточивость.
ЗАДАЧА 45
Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на боли в эпигастрии, которые появляются утром натощак или через 1,5 – 2 часа после еды, иногда ночью, купируются приемом пищи. Беспокоит отрыжка кислым. Стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной эзофагогастродуоденоскопии госпитализирована. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, отец – здоров, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру вспыльчивая, обидчивая.
Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг. Кожа бледно-розовая, чистая.Повышенная влажность стоп и ладоней рук. Язык густо обложен серым налётом, на боковой поверхности языка отпечатки зубов. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, на верхушке функциональный систолический шум. Живот: при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, положителен синдром Менделя. Печень не пальпируется, симптомы раздражения желчного пузыря отрицательны. Стул плотный, фрагментирован.
Общий анализ крови: Нв – 128 г/л, Ц.п. – 0,91, Эр. – 4,2 х 1012/л, Лейк. – 7,2 х 109/л; п/я – 3%, с/я – 51 %, э – 3 %, л – 36 %, м – 7 %, СОЭ – 6 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН – 6,0; плотность – 1017; белок – нет; сахар – нет; эп. кл. – 1-2-3 в п/з, Лейкоциты – 2-3 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, ЩФ – 138 Ед/л (норма 7 – 140), амилаза – 100 Ед/л (норма 10 – 120),
Тимоловая проба – 4 Ед, билирубин – 15 мкмоль/л, из них связанный – 3 мкмоль/л.
ЭФГДС: слизистая пищевода розовая, кардиальный жом смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очагами гиперемии, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8 х 0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.
Дыхательный уреазный тест: положительный.
Биопсийный тест на НР – инфекцию: положительный (++).
ЗАДАЧА 46
Ольга Д., 6 лет. Родители ребенка обратились на прием к участковому врачу с жалобами на боль в животе, возникающую в области пупка вскоре после приема пищи, которая продолжается 30-40 минут и затем самопроизвольно исчезает, сниженный аппетит.
Из анамнеза: девочка болеет около полугода, когда впервые стали беспокоить боль в животе, тошнота, изредка рвота при приеме жирной пищи. Девочка учится в подготовительном классе и отличается усидчивостью. Кроме того, посещает школу балетного искусства с 4-х лет. Наследственный анамнез не отягощен.
При осмотре: ребенок астенического телосложения, кожа бледная, субиктеричность кожи носогубного треугольника, полость рта чистая, язык обложен серо-желтым налётом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, локальная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье и околопупковой области. Пузырные симптомы Керра, Мерфи и Ортнера положительные. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, плотно-эластичной консистенции, слегка болезненна. Стул со склонностью к запорам.
Ультразвуковое исследование билиарного тракта: органических изменений не установлено. Сократительная способность желчного пузыря увеличена.
Дуоденальное зондирование: гиперкинезия желчного пузыря ( скорость истечения пузырной желчи 2,8 мл/мин), спазм сфинктера Одди.
Копроскопия: цисты лямблий.
Фиброгастродуоденоскопия: патологии не выявлено.
Фекальная эластаза 280 мкг/г кала (показатель в пределах нормы).
Биохимический анализ крови по печеночному комплексу: билирубин общ.- 10 мкмоль/л, из них связанный – 1 мкмоль/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, ЩФ – 138 Ед/л (норма 7 – 140), амилаза – 100 Ед/л (норма 10 – 120).
ЗАДАЧА 47
Роман Ж., 15 лет, впервые был доставлен в отделение реанимации соматического стационара 3 месяца назад с явлениями острого отравления ацетоном. Мальчик из социально неблагополучной семьи, не учится и не работает, состоит на учете в наркологическом диспансере с диагнозом токсикомания, алкоголизм.
В настоящее время поступает в стационар с жалобами на резкие, приступообразные боли в животе, повышение температуры до субфебрильных цифр, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При сборе анамнеза удалось установить, что впервые заболел около месяца назад, когда возникли резкие боли в животе, обусловившие клиническую картину «острого живота». Машиной скорой помощи доставлен в хирургическое отделение. Динамическое наблюдение позволило исключить ургентную ситуацию, проведено симптоматическое лечение, и через 10 дней мальчик выписан домой в удовлетворительном состоянии. Рецидивы боли в животе начались вновь в домашних условиях при пищевых погрешностях, употреблении алкоголя и курении.
При осмотре: пациент истощен, дефицит массы тела 18 %, кожа бледная, отчетливо проявляются симптомы эндогенной интоксикации и полигиповитаминоза. На лице гримаса боли. Тургор тканей дряблый. Периферические лимфатические узлы без особенностей. Со стороны органов дыхания без особенностей, тоны сердца приглушены, пульс 102 в минуту, АД 95/60 мм рт. Ст. Заеды в углах рта, язык обложен грязно-серым налетом. Напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии и левой боковой области. При пальпации органов брюшной полости отмечается выраженная болезненность в зоне Шоффара, положительные панкреатические симптомы. Печень до 2 см выступает из-под края правой реберной дуги, слегка чувствительная при пальпации. Пузырные симптомы Ортнера, Керра нечеткие.
При обследовании: Общий анализ крови: Нв –92г/л, Эр. – 3,2 х 1012/л, Лейк. – 17,2 х 109/л; п/я – 13%, с/я – 51 %, э – 3 %, л – 26 %, м – 7 %, СОЭ – 16 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общ.- 10 мкмоль/л, из них связанный – 1 мкмоль/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, ЩФ – 210 Ед/л (норма 7 – 140), амилаза – 500 Ед/л (норма 10 – 120).
Фекальная эластаза 110 мкг/г (снижена).
Копрограмма: жидк.,светло-жёлтый, капли жирных кислот (+++), нейтральный жир – значительное количество, лейкоцитов 2-3 в поле зрения.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы: орган увеличен в размерах, контуры смазаны, эхоплотность повышена, множественные эхосигналы в толще паренхимы, проток железы расширен.
Фиброгастродуоденоскопия: поверхностный гастрит, диффузный дуоденит, папиллит. Эндоскопическая рН-метрия желудка: гиперацидность.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: большой дуоденальный сосочек канюлирован с трудом, выраженный папиллит, расширение протоковой системы поджелудочной железы, симптом «цепи озера».
ЗАДАЧА 48
Мама ребёнка 3,5 лет предъявляет жалобы на раздражительность дочери, периодически недержание мочи, боли в животе.
Болен ребёнок в течение 3 недель, с первых дней приезда в деревню к бабушке. Бабушка проживает в частном доме, ведёт хозяйство. Большую часть времени ребёнок проводил на улице, с грядки ела овощи, которые периодически не мыла.
С диагностической целью был сдан общий анализ мочи, отмечалась лейкоцитурия. Ребёнка консультировал нефролог – патология не обнаружена. Девочка направлена на консультацию к гинекологу. При осмотре гинекологом был взят мазок на микрофлору, так как при внешнем осмотре был выставлен диагноз неспецифический вульвовагинит. Гинеколог направил девочку к гастроэнтерологу в связи с болями в животе.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы несколько повышенной влажности, пастозные. Слизистые чистые, влажные. Язык влажный, умеренно обложен серым налётом. Дыхание пуэрильное, ч.д.д. 22 в мин.Тоны сердца ритмичные, ч.с.с. 90уд/мин. Живот при пальпации мягкий, практически безболезненный. Печень у края рёберной дуги, край эластичный, безболезненный. Стул 1 раз в день, ровным столбиком.
Общий анализ крови: Нв –110г/л, Эр. – 3,5 х 1012/л, Лейк. – 7,2 х 109/л; п/я – 3%, с/я – 41 %, э – 9 %, л – 40 %, м – 7 %, СОЭ – 6 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН – 6,0; плотность – 1017; белок – нет; сахар – нет; эп. кл. – 1-2-3 в п/з, Лейкоциты – 5-8 в п/з.
Соскоб на энтеробиоз: обнаружены яйца остриц.
УЗИ абдоминальное: печень не увеличена в размерах, сосуды не изменены. Желчный пузырь не увеличен в размере, в теле имеется перегиб. Поджелудочная железа нормальных размеров, капсула не уплотнена.
|
