ОТВЕТЫ:
1, 2. II. 1, 2, 3, 4. III. 1, 3, 5. IV. 1, 3. V. 2, 4, 5. VI. 2. VII. 3, 5. III. 2, 3, 4, 5, 6, 7. IX. 2, 4, 5, 7. X. 1, 3, 5. XI. 2, 5, 6, 7. XII. 3. XIII. 1, 3, 4. XIV. 1, 3, 4, 5. XV. 1, 2, 4, 6. XVI. 1, 2, 3, 4. XVII. 1, 3, 4. XVIII. 1, 4. XIX. 2, 4. XX. 1, 4, 5.
Блок дополнительной информации
Симпатические и парасимпатические нервы имеют двусоставную структуру, т.е. состоят из преганглионарного волокна (тело преганглионарного нейрона располагается в ЦНС) и постганглионарного волокна (тело нейрона в ганглии). Исключение составляет мозговой слой надпочечника, который эмбриогенетически сам является модифицированным ганглием. Аксон постганглионарной части вегетативного нерва заканчивается синапсом на чаще всего на внутренних органах.
Анатомические различия:
1)Расположение тел преганглионарных нейронов:
а) симпатические - на тораколюмбальном уровне (грудной и поясничный отделы спинного мозга);
б) парасимпатические - на краниосакральном уровне (варолиев мост и продолговатый мозг - ядра III, VII, IX и Х пар черепномозговых нервов), а также крестцовые сегменты спинного мозга.
2) Расположение ганглиев и соотношение длины пре- и постганглионарных волокон:
а) симпатические нервы характеризуются паравертебральным расположением ганглиев, преганглионарные волокна относительно короткие, постганглионарные – длинные;
б) парасимпатические нервы характеризуются расположением в стенках иннервируемых органов (интрамуральное расположение), преганглионарные волокна длинные, постганглионарные - короткие.
Функциональные различия:
1) симпатические нервы стимулируют сердечно-сосудистую систему;
2) парасимпатические нервы стимулируют органы, эмбриогенетически происходящие из кишечной трубки (гладкую мускулатуру кишечника, бронхов, желчевыводящих путей), эти нервы также стимулируют миометрий, мочевыводящие пути, железы внешней секреции ЖКТ и потовые железы.
Нейро-химические различия (по характеру нейромедиаторов в синаптическом окончании постганглионарных волокон):
а) симпатические нервы - катехоламины - на постсинаптической мембране – адренорецепторы;
б) парасимпатические нервы - ацетилхолин - на постсинаптической мембране – холинорецепторы.
В холинергическом синапсе происходят следующие процессы:
1) синтез ацетилхолина из его предшественников холина и ацетата в пресинаптическом окончании, депонирование ацетилхолина в везикулах пресинаптического окончания;
2) выброс ацетилхолина в синаптическую щель при возбуждении парасимпатическизх нервов;
3) связывание ацетилхолина с холинорецепторами постсинаптической мембраны, что ведет к изменению её ионной проницаемости и в конечном итоге к развитию потенциала действия и функциональному отклику исполнительного органа;
4) диссоциация лиганд-рецепторного комплекса и разрушение медиатора ацетилхолинэстеразой;
5) обратный захват ацетилхолина пресинаптическим окончанием.
Локализация холинорецепторов
Мускариночувствительные
(М-холинорецепторы)
|
Никотиночувствительные
(Н-холинорецепторы)
|
ЦНС – преимущественно в стволовом отделе, подкорковых ядрах, в лимбической системе
|
ЦНС – преимущественно в коре мозга, продолговатом и спинном мозге
|
Органы, получающие парасимпатическую иннервацию (сердце, глаз, эндокринные железы, гладкомышечные клетки внутренних органов и др.).
|
Ганглии симпатических и парасимпатических нервов.
|
Потовые железы (иннервируются постганглионарными симпатическими волокнами холинергического типа)
|
Мозговое вещество надпочечников
|
Хеморецепторы сосудов
|
Поперечнополосатые мышцы (скелетные, дыхательные, полости рта и глотки, голосовых связок и др.)
|
Реакции органов на раздражение вегетативных нервов
Орган, функция
|
Изменения функции при активации
|
Парасимпатической
иннервации
|
Симпатической
иннервации
|
Сердце:
частота сокращений
сила сокращений
проводимость
|
уменьшение до остановки
не изменяется
замедление до А-V блока
|
тахикардия
возрастает
возрастает
|
Сосуды:
кожи и слизистых
скелетных мышц
мозга
сердца
брюшных органов, почек
легких
|
не иннервируют
слабое расширение
слабое расширение
слабое расширение
не иннервируют
слабое сужение вен, не изменяется тонус артерий
|
спазм
сужение или расширение
умеренное сужение
сужение и расширение
спазм
сужение вен и артерий
|
Бронхи:
тонус
секреция желез
продукция сурфактанта
|
повышение до спазма
усиление секреции воды и ионов
не влияет
|
понижение
усиление секреции мукополисахаридов
усиливается
|
Желудочно-кишечный тракт:
моторика
тонус сфинктеров
секреция
|
повышение
снижение
повышение
|
понижение
повышение
понижение
|
Желчный пузырь и протоки
|
сокращение
|
расслабление
|
Мочевой пузырь:
детрузор
сфинктер
|
сокращение
расслабление
|
расслабление
сокращение
|
Слюнные железы
|
секреция жидкой слюны
|
секреция вязкой слюны
|
Носоглоточные железы
|
Усиление секреции
|
не иннервирует
|
Слезные железы
|
Усиление секреции
|
не иннервирует
|
Глаз:
радиальная мышца радужки
сфинктер радужки
цилиарная мышца
внутриглазное давление
|
не иннервирует
сокращение
(сужение зрачка)
сокращение
(близкое видение)
снижается
|
сокращение (расширение зрачка)
не иннервирует
умеренное расслабление
(дальнее видение)
умеренно возрастает
|
ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Средства, блокирующие холиергические синапсы, представлены тремя группами:
1. М-холиноблокаторы (избирательно блокируют М-холинорецепторы);
2. Ганглиоблокаторы (избирательно блокируют Н-холинорецепторы нейронального типа и/или натриевые каналы, связанные с этими рецепторами);
3. Курареподобные средства (избирательно взаимодействуют с Н-холинорецепторами мышечного типа).
М-холинолитики снимают влияние холинергической (парасимпатической) иннервации на внутренние органы. Их применяют для уменьшения секреции пищеварительных желез (гиперсаливация, язвенная болезнь желудка) и трахеобронхиальных желез (премедикация перед наркозом), предупреждения и купирования бронхоспазма, уменьшения вагусных влияний на сердце (брадикардия, атриовентрикулярный блок), при болезненных спазмах гладких мышц органов брюшной полости (колики), для снижения тонуса шейки матки во время родов, в офтальмологической практике (расширение зрачка при исследовании глазного дна, паралич аккомодации при подборе очков).
Ганглиоблокаторы уменьшают как парасимпатическое, так и симпатическое влияния на внутренние органы. В настоящее время применяются редко. Практическое значение имеет их гипотензивное действие, связанное с угнетением проведения возбуждения в симпатических ганглиях (купирование гипертонических кризов, управляемая гипотензия, отек головного мозга, отек легких).
Курареподобные средства избирательно блокируют нервно-мышечную передачу и расслабляют все скелетные мышцы, включая дыхательные. Основное применение их в анестезиологии для облегчения интубации трахеи перед ингаляционным наркозом или при бронхоскопии. Иногда их применяют при вправлении вывихов и репозиции костных отломков, в комплексной терапии столбняка.
ЗАДАНИЕ 1.
Проработать учебный материал по вопросам:
1. Классификация холиноблокирующих средств (группы и препараты).
2. М-холиноблокирующие средства (атропин, скополамин, ипратропия бромид, пирензепин): фармакокинетика и фармакодинамика; показания к применению. Отравление атропином, лечение. Особенность фармакодинамики атропина в детском возрасте. Особенности действия и применения скополамина. Свойства и применение пирензепина и ипратропия бромида. Выбор М-холиноблокаторов в зависимости от функции органов и возраста, обоснование применения в анестезиологии.
3. Холиноблокаторы центрального действия, применение.
4. Ганглиоблокирующие средства (бензогексоний, пентамин, гигроний). Механизм действия, основные эффекты, показания к применению, побочные эффекты.
5. Миорелаксанты: антидеполяризующие средства (тубокурарина хлорид, панкурония бромид), деполяризующие средства (дитилин). Механизм действия антидеполяризующих и деполяризующих миорелаксантов. Применение миорелаксантов, возрастные особенности действия. Побочные эффекты, меры помощи.
ЗАДАНИЕ 2.
ВЫПИСАТЬ РЕЦЕПТЫ на препараты, перечисленные в таблице:
1. Средство, вызывающее паралич аккомодации, используемое при подборе очков (глазные капли).
2. М-холиноблокатор для предупреждения рефлекторной брадикардии во время хирургической операции (раствор для инъекций).
3. М-холиноблокатор, используемый только для снижения тонуса гладких мышц бронхов (аэрозоль для ингаляций).
4. Средство для профилактики морской и воздушной болезни (таблетки).
5. Средство, избирательно угнетающее секрецию желез желудка (таблетки).
6. Средство для управляемой гипотензии (раствор для внутривенной инфузии).
7. Средство для снижения артериального давления при гипертензивном кризе (раствор для инъекций).
8. Средство для устранения спазмов периферических сосудов (раствор для инъекций).
9. Средство при отеке легких (раствор для инъекций).
10. Средство при кишечной колике (раствор для инъекций).
Формы выпуска препаратов и пути их введения
Препараты
|
Формы выпуска и пути введения
|
М–холиноблокаторы
|
Atropini sulfas
|
Ампулы по 1 мл 0,1% раствора под кожу, в мышцу, в вену; таблетки по 0,0005 внутрь; флаконы по 5 мл 1% раствора в конъюнктивальный мешок.
|
Ipratropii bromidum
|
Аэрозоль «Аtrovent» с дозирующим клапаном (1 ингаляция – 0,00002 г) ингаляционно
|
Tropicamide
|
Флаконы – капельницы по 15 мл 0,5% и 1% растворы
|
Pirenzepinum
|
Таблетки по 0,05 внутрь; ампулы по 2 мл 0,5% раствора в мышцу, в вену
|
Extractum Belladonnae siccum
|
Порошок, внутрь, ректально; 0,02; 0,015; максимальная разовая доза 0,1, суточная - 0,3
|
Platyphyllinum
|
Таблетки по 0,005 внутрь; ампулы по 1 мл 0,2% раствора под кожу
|
Ганглиоблокаторы
|
Benzohexonium
|
Ампулы по 1 мл 2,5% раствора под кожу, в мышцу
|
Hygronium
|
Флаконы и ампулы, содержащие 0,1 препарата в вену
|
ЗАДАНИЕ 3.
Перенести таблицу в рабочую тетрадь и проанализировать. Используя данные таблицы, записать показания для применения препаратов.
Сравнительная характеристика М-холиноблокирующих препаратов
Действие препарата
|
Атропин
|
Скополамин
|
Платифиллин
|
Метацин
|
Мидриаз
- степень
- длительность
|
++++
7 – 10 дней
|
+++
3 – 5 дней
|
+
4 – 6 часов
|
|
Паралич аккомодации
- степень
- длительность
|
++++
8 – 10 дней
|
+++
5 – 7 дней
|
+
5 – 6 часов
|
|
Повышение внутриглазного давления
|
++
|
+
|
+ (-)
|
|
Снижение секреции слюнных и бронхиальных желез
|
+++
|
++
|
+
|
++++
|
Снижение тонуса бронхов
|
+++
|
++
|
+
|
++++
|
Снижение тонуса желудка, кишечника, желче- и мочевыводящих путей
|
+++
|
++
|
++
|
+++
|
Тахикардия
|
++
|
+
|
+ (-)
|
-
|
Седативное действие
|
+
|
+++
|
-
|
-
|
Антипаркинсоническое действие
|
++
|
+++
|
-
|
-
|
Ослабление вестибулярных нарушений (морская и воздушная болезнь)
|
++
|
+++
|
+
|
-
|
Усиление действия анальгетиков
|
++
|
++
|
+
|
+
|
Антагонизм к М-холиномиметикам
|
+++
|
++
|
+
|
++
|
|
