Выпускная квалификационная работа
|
Скачать 0.49 Mb.
|
|
2.2 Стандарты оказания неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Телефонное интервью (момент приема вызова диспетчером) Вопросы позвонившему: Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы скорой медицинской помощи. Телефонное интервью должно включать следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью:
Тактика ведения пациента с острым нарушением мозгового кровообращения на вызове Диагностика На догоспитальном этапе необходима быстрая и правильная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения, важно помнить, что точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в стационаре. Клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента. Вопросы пациенту и окружающим:
Для правильной диагностики острого нарушения мозгового кровообращения исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы. 1. односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижение мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечностях). Тест для проверки: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится рука со стороны пареза. В случае паралича – больной вообще не сможет удерживать руку перед собой; 2. речевые нарушения (афазия, дизартрия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи, так и собственная речь, пациенту трудно построить фразу, трудно подобрать слова или его речь представлена «речевым эмболом». При грубой (тотальной) афазии речевой продукции нет. При дизартрии пациент плохо произносит слова, речь характеризуется нечеткостью, возникает ощущение «каши во рту». Тест для проверки: попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя. Для оценки понимания обращенной речи – попросите выполнить простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык); 3. ассиметрия лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта). Тест для проверки: попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой» - асимметрия станет очевидной. 4. односторонние нарушения чувствительности (гипестезия) – чувство онемения в половине тела, в руке или ноге. Тест для проверки: наносите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении – пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их как более слабые; 5. глазодвигательные нарушения (ограничение движений глазных яблок вплоть до насильственного поворота глазных яблок в сторону). Появление анизокории (разная величина зрачков) может свидетельствовать о дислокационном синдроме (височно-тенториальном вклинении). Тест для проверки: попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны. Оцените разницу в величине зрачков. 6. гемианопсия (выпадение полей зрения) может быть изолированным очаговым симптомом при поражении зрительной (затылочной) коры, в других случаях будут выявляться и иные очаговые симптомы. Тест для проверки: Вносите в поле зрения пациента предмет (можно пальцы исследующего) и спрашиваете, видит ли пациент этот предмет. Оценивается верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза отдельно. 7. дисфагия – нарушение глотания, пациент может поперхиваться при глотании твердой и жидкой пищи, поперхиваться собственной слюной, глотание может отсутствовать совсем. Нарушение глотания – грозный симптом, свидетельствующий о возможности аспирации (пища, слюна, рвотные массы). Тест для проверки: специальных тестов для оценки глотания на догоспитальном этапе нет. Полезен расспрос самого пациента и окружающих. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембор голоса). В случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу и лекарства через рот (НЧР- ничего через рот). К общемозговым симптомам относится различные варианты выключения сознания (оглушение, сопор, кома), помрачения сознания (делирий, аментивный синдром, онейроидный синдром, сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы (сомнамбулизм, транс), синдром акинетического мутизма. Общемозговыми симптомами считаются также головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги. Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности. Оглушение – сомноленция(умеренное, глубокое) — характеризуется нарушением внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает. Сопор– больной открывает глаза после или интенсивного тормошения или болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными. Кома– полная утрата сознания, больной не разбудим. Кома поверхностная (первой степени) — разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении. Кома глубокая (второй степени) — пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Кома атоническая (третьей степени) — полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности. Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу«удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове. При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы (головокружение, тошнота, рвота), однако они не являются специфичными для ОНМК. Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического. Менингеальные симптомы. Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Менингеальные симптомы: Ригидность мышц затылка — попытка пассивно наклонить голову вперед с приведением подбородка к груди встречает сопротивление из-занапряжениязаднешейной группы мышц. Нельзя проверять при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника или при подозрении на таковое. Симптом Кернига— у лежащего на спине пациента обследующий сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом, в этом положении производит разгибание в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление и иногда вызывает боль. Диагностические мероприятия, проводимые бригадой скорой медицинской помощи у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения:
Лечение Лечение на догоспитальном этапе заключается в стабилизации нарушенных жизненно-важных функций с целью скорейшей доставки пациента в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (минимизация временных затрат при транспортировке при условии не нанесения вреда состоянию пациента). Часто встречающиеся ошибки
Препараты, не рекомендованные для применения у больных с инсультом на догоспитальном этапе:
Оказание неотложной помощи при инсульте по ишемическому типу: При инсульте ишемического типа неотложная помощь направлена насдерживание тромбообразования и лизирование свежих тромбов, ограничение участков ишемии и перифокального отека мозга, улучшение функции сердечно-сосудистой системы, устранение острых нарушений дыхания. При тромбозе или тромбоэмболии сосудов головного или спинного мозга необходимо сразу же начинать лечение гепарином или фибролизином (в/в до 20000 ЕД гепарина при нормальном АД). Вместе с антикоагулянтами следует вводить антиагреганты, сосудорасширяющие препараты (5 мл 2% раствора пентоксифиллина, трентала внутривенно), проводить гемодилюциюреополиглюкином (400 мл в/в со скоростью 20—40 кап/мин). При кризовом подъеме артериального давления его следует снижать до «рабочего» уровня в связи с нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения в этот период и зависимости мозгового кровотока от уровня АД. Проводят улучшение микроциркуляции, применяя дипиридамол (курантил, персантин — 2 мл 05% раствора в/в или в/м), трентал (0,1 г — 5 мл 2% раствора в/в капельно в 250 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы), кавинтон (2—4 мл 05% раствора в 300 мл физиологического раствора в/в капельно).При ишемическом инсульте с тяжелым отеком головного мозга, при эмболии мозговых сосудов и геморрагическом инфаркте требуется более активное применение осмодиуретиков. При психомоторном возбуждении вводят седуксен (2—4 мл 05% раствора в/м), галоперидол (0,1—1,0 мл 05% раствора в/м) или оксибутират натрия (5 мл 20% раствора в/м или в/в). Нарушения ритма и силы сокращений сердца могут быть как фоном, на котором развился инсульт (часто по типу эмболии), так и следствием нарушенной центральной регуляции работы сердца. В первом случае неотложные мероприятия проводятся по тем же принципам, что и при аритмиях сердца без нарушения мозгового кровообращения При этом желательно избегать больших доз бета-блокаторов, особенно анаприлина, и резкой артериальной гипотензии. При ишемии миокарда проводится полный объем соответствующей помощи, которая, как правило, полезна и при ишемии головного мозга. Следует избегать по возможности средства, вызывающие резкую дилатацию мозговых сосудов, в частности нитроглицерин. На фоне высокого артериального давления это может привести к усилению отека мозга и возникновению стойкого очага ишемии. Неотложная помощь при геморрагическом инсульте: При геморрагическом инсульте необходимы: строгий постельный режим, остановка кровотечения, снижение артериального давления до нормального, снижение внутричерепного давления, борьба с отеком и .набуханием головного мозга, устранение острых нарушений дыхания, борьба с сердечно-сосудистыми расстройствами и психомоторным возбуждением. Транспортировка больного в неврологический стационар осуществляется в наиболее ранние сроки с момента возникновения мозгового инсульта с соблюдением всех мер предосторожности: бережное укладывание больного на носилки и кровать, сохранение горизонтального положения при переноске, недопущение тряски и т. д. Перед транспортировкой больному вводят гемостатические средства (викасол, дицинон, глюконат кальция), накладывают венозный жгут на бедра для уменьшения объема циркулирующей крови. При угрожающем нарушении дыхания целесообразны транспортировка с ИВЛ, ингаляция кислорода. В ранние сроки показано введение эпсилон-аминокапроновой кислоты (100 мл 5% раствора внутривенно капельно) с 2000 ЕД гепарина. Для снижения внутричерепного давления проводится активная дегидратационная терапия: лазикс 4—6 мл 1% раствора (40—60 мг) в/м, маннитол или маннит (200—400 мл 15% раствора в/в капельно). Оправдано как можно более раннее применение средств «метаболической защиты» мозговой ткани и антиоксидантов (натрия оксибутират 10 мл 20% раствора внутривенно медленно — 1—2 мл в минуту; пирацетам 5 мл 20% раствора в/в; токоферола ацетат 1 мл 10—30% раствора внутримышечно; аскорбиновая кислота 2 мл 5% раствора в/в или в/м. Вводят также в ранние сроки ингибиторы фибринолиза и протеолитические ферменты: трасилол 10000—20000 ЕД в/в капельно. Следует помнить, что развитие спонтанного субарахноидального кровоизлияния у лиц молодого возраста чаще обусловлено разрывом артериальных аневризм. Транспортировка в стационар Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения острого нарушения мозгового кровообращения. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует. Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 300 головным концом, независимо oт тяжести состояния больного. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками острого нарушения мозгового кровообращения в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в первые 4,5 часа (от момента появления первых симптомов),необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар с целью возможного проведения тромболитической терапии. Больные госпитализируются, минуя приемное отделение медицинской организации. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками острого нарушения мозгового кровообращения в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано Отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи (приемное отделение) медицинской организации. Больные с признаками острого нарушения мозгового кровообращения при поступлении в смотровой кабинет отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками острого нарушения мозгового кровообращения; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения. После этого больному осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза. Заключение по результатам проведения исследований передается дежурному врачу-неврологу Отделения. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ - исследования или МРТ - исследования головного мозга и исследования крови должно составлять не более 40 минут. При подтверждении диагноза острого нарушения мозгового кровообращения больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в блок интенсивной терапии и реанимации. Отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ - исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения и направлении госпитализации (нейрохирургическое отделение или БИТР отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения). Также на этапе поступления, после обследования консилиумом может быть принято решение о госпитализации пациента в отделение общей реанимации – при прогнозируемой длительности ИВЛ более 7 суток. Наиболее частые ошибки при госпитализации:
|
Похожие:
 |
Совершенствование системы управления запасами в компании «капиталстрой»... Выпускная квалификационная работа студентки 4 курса бакалаврской программы, профиль – Логистика |
 |
Пояснительная записка выпускная квалификационная работа бакалавра |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Объясняются ли инвестиции нефтяных компаний стремлением к повышению эффективности? 27 |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Выпускная квалификационная работа Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Технологии в деятельности социальных организаций выпускная квалификационная... Теоретические аспекты и правовые основы pr-деятельности в социальной работе 6 |
|
Выпускная квалификационная работа На тему: «Разработка комплекса мероприятий по обеспечению информационной безопасности на предприятии» |
|
Выпускная квалификационная работа магистра Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |