1.2. Осложнения операции удаления зуба.
В течение веков зубы удалялись щипцами, и все развитие операции заключалось только в совершенствовании этих самых инструментов. Результатом применения зубных щипцов была потеря объема окружающих тканей. С появлением такого подраздела как имплантология традиционное удаление стало пересматриваться, появились не только новые инструменты, но и меняется методика экстракции зубов.
Но в тоже время постоперационные рекомендации по уходу за лункой удаленного зуба не претерпели кардинальных изменений. Для формирования и сохранения качественного сгустка в лунке удаленного зуба, пациентам все так же не рекомендуется полоскать ротовую полость, заниматься физическим трудом, принимать прогревающие процедуры.
1.2.1. Местные воспалительные осложнения при удалении зубов
Операция удаления зубов относится к категории наиболее массовых в практике стоматологов-хирургов: ежегодно их производится миллионы вмешательств, часть из которых по объективным или субъективным причинам сопровождается развитием местных или общих осложнений, которые манифестируются либо непосредственно во время операции, либо в ближайшие часы после нее, либо в более поздние сроки. Так, А. И. Яременко [49] установил на большом клиническом материале, что различные ранние и поздние осложнения были зарегистрированы в 9% случаев удаления зубов. При этом, воспалительные осложнения (альвеолит, луночковые боли, острый остеомиелит челюстей, абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей) им были выявлены в 42% случаев среди 688 пациентов. Так, альвеолит был диагностирован в 20% случаев (138 пациентов), луночковые боли – 8% (55 чел.), острый остеомиелит челюстей – 9% случаев, а абсцессе и флегмоны околочелюстных тканей – в 5% случаев.
А. Ш. Алимов [2] среди местных осложнений воспалительного характера выделяет альвеолит, периостит, абсцессы и флегмоны прилегающих областей и пространств. По его данным, наиболее часто осложнения воспалительного характера после удаления зубов развиваются в области третьих нижних моляров у 43.7% больных. М. И. Музыкин [30] выявил, что у 14% больных с периоститами челюстей заболеванию предшествовало удаление зуба, а еще у 6,28% госпитализированных – периостит развивался на почве перикоронита на фоне затрудненного прорезывания этого зуба с наличием капюшона над ним.
В своей классической работе «Остеомиелиты челюстей» Лукьяненко В.И. [27] указывал, что среди 2668 больных с острыми одонтогенными остеомиелитами челюстей причиной развития этого заболевания в 3,4% случаев послужила операционная травма, напрямую связанная с операцией удаления зубов, в том числе и с незаконченной экстракцией корней, а еще в 12,8% наблюдений - остеомиелитический процесс был следствием развития перикоронита на почве затрудненного прорезывания зубов мудрости.
Среди причин развития местных воспалительных осложнений после удаления зубов можно также отметить неквалифицированные действия врача (нарушение правил асептики и антисептики, работа без защитных перчаток, недооценка наличия твердых и мягких зубных отложений, травматичные манипуляции врача в процессе удаления, небрежное отношение к состоянию краевого пародонта и прикрепленной десны в области удаляемого зуба, недостаточный гемостаз лунки, неэффективный кюретаж лунки при наличии гранулем или кистогранулем, недооценка гигиенического состояния ротовой полости, пренебрежение назначения адекватной послеоперационной медикаментозной профилактики и лечения проявлений воспалительного характера, невнимательное отношение хирурга-стоматолога к общему состоянию пациента и к его сопутствующим заболеваниям, например, к наличию у пациента диабета и т.п.
Вместе с тем, несмотря на очевидную роль всех перечисленных возможных причин развития воспалительных осложнений, многие авторы подчеркивают ведущую роль тщательного соблюдения правил операции удаления зубов, осторожность при проведении манипуляций, поскольку снижение травматичности вмешательства является одним из важнейших компонентов профилактики развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. [49], [15], [2]. В качестве примера можно указать на работу А.И. Яременко [49], который разработал способ снижения травматичности операции удаления зуба с использованием циркулярной фибротомии. Им же было доказано, что применение бактерийного препарата «Витафтор» уменьшает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба и облегчает течение одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний.
Воспалительные осложнения ятрогенного происхождения, как правило, являются следствием недостаточной техники оперативного вмешательства или погрешностями организационного, или методического характера, но, как правило, манифестируются клиническими проявлениями, аналогичными рассмотренным выше. К числу местных осложнений воспалительного характера достаточно условно можно включить нагноившиеся околочелюстные и поднадкостничные гематомы, формирование которых происходит за счет технических погрешностей при проведении обезболивания, при глухом ушивании лунок швами после удаления зубов при наличии не остановленного луночкового кровотечения, а также после вскрытия поднадкостничных или околочелюстных абсцессов.
Рассмотрим кратко вопросы диагностики, лечения и профилактики местных воспалительных осложнений, возникших как следствие проведенных операций удаления зубов.
1.2.2. Альвеолит
Альвеолит – наиболее часто встречающееся местное воспалительное осложнение после операции удаления зуба и развивается обычно на 2-3 сутки после операции. Частота альвеолита, по литературным данным, противоречива. Так, Т. В. Попович (2003) наблюдал развитие альвеолита в 47% случае, а Т. Г. Гапоненко – в 2,38% пациентов. Примерно такие же цифры приводят П Ф. Гузерова и Н. Н. Черненко (2005) – они наблюдали развитие данного осложнения у 4,6% случаев. В то же время, по данным Г. Г. Мингазова, О. Е. Кузнецова, О. Е. Шестакова (2006). Б. Р. Бахмурова (2007) это осложнение было диагностировано ими 28% случаев. В принципе, для такого высокого уровня развития альвеолита имеется достаточно весомая и объективная причина, поскольку любая постэкстракционная рана в полости рта заведомо инфицирована. А. Ш. Алимов [2] приводит мнение А. И. Бычкова (1996), который, по результатам своих клинико-микробиологических исследований, выявил, что инфицирование лунки после удаления зуба происходит немедленно после операции как за счет бактерий, находящихся под слизистым капюшоном, так и непосредственно из полости рта. Не менее важное патогенетическое значение имеет проталкивание в лунку зубных отложений, наличие патогенной микрофлоры в периапикальной области, в гранулемах, околокорневых кистах и т.д. Инфицирование тканей в области удаленного зуба может развиться также после дефектов техники проведения местной инфильтрационной анестезии, когда кончик иглы контаминировал, например, с соседними зубами или языком или в результате травматического удаления, когда возникают условия для разрушения естественного тканевого барьера с последующей инвазией микробов вглубь околочелюстных тканей.
Несостоятельность кровяного сгустка в лунке после удаления может быть спровоцирована гиперемией мелких сосудов в области лунки и вокруг нее, которая рефлекторно сменяет ишемию тканей в результате фармакологического действия анестетиков для местной анестезии, имеющих в своем составе вазоконстрикторы. Заболевание сопровождается симптомами, среди которых ведущим является резкая боль в области лунки. При альвеолите имеет место частичный или полный распад кровяного сгустка («dry socket», сухая лунка) [37], [38]. Для развившегося альвеолита характерен резкий «ихорозный» запах из рта, особенно при наличии распавшегося кровяного сгустка, перемешанного с остатками принятой пациентом пищи. Этот запах имеют продукты (ненасыщенные жирные кислоты) жизнедеятельности неспоробразующей анаэробной аутохтонной микрофлоры, для которых распавшийся сгусток крови предоставляет полноценное питание и прекрасные условия для избыточного размножения. Стенки лунки могут быть покрыты легко снимающимся серым налетом. Стенки лунки болезненны, при касании стенок инструментом - кровоточат. Открывание рта может быть болезненным и ограниченным, особенно если альвеолит развился в области лунок удаленных моляров. Пальпация околочелюстных тканей в области лунки также болезненна. Как правило, имеет место регионарный лимфаденит. Пациент может жаловаться на общую слабость, более или менее выраженную гипертермию.
Лечение альвеолита, в основном, местное и направлено на санацию лунки, ее обработку антисептиками с последующим формированием полноценного кровяного сгустка, пропитанного антисептическими и обезболивающими препаратами (например, смесью порошка анестезина с порошком йодоформа или аналогами). В последние годы в арсенале хирургов - стоматологов появились принципиально новые материалы и медицинские изделия в виде конусов, губок и т.п., обладающих все теми же обезболивающими, антисептическими свойствами, сочетающимися с компонентами, улучшающими процессе регенерации тканей в области лунки или быстрейшего процесса остеорепарации. Местное лечение при необходимости обязательно должно сопровождаться с адекватной местной и общей медикаментозной противовоспалительной и общеукрепляющей терапией.
1.2.3. Острый периостит челюстей
Ленинградская школа челюстно-лицевых хирургов и хирургов стоматологов до настоящего времени придерживается фундаментальных исследований В. М. Уварова [44], М. М. Соловьева [42], В. И. Лукьяненко [27] и их последователей¸ которые считают, что истинный острый периостит челюстей, в том числе и с образованием абсцессов, развивается в области полуретинированных нижних третьих моляров как следствие распространения воспалительного процесса из области капюшона слизистой оболочки в поднадкостничное пространство соседних зубов нижней челюсти. Аналогичный патологический процесс развивается как следствие нагноения поднадкостничных гематом, которые могут быть следствием местной анестезии или травматичного удаления зубов. В остальных случаях ленинградская школа специалистов рассматривает как промежуточный этап развития и распространения воспалительного процесса между «локальным» хроническим периодонтитом (чаще, в стадии обострения), нагноившейся околокорневой кистой и острым гнойным ограниченным остеомиелитом челюстей, при котором в патологический процесс вовлечены все структуры костной ткани челюстей.
Г. А. Гребнев [16] подчеркивает, что нарушения равновесия между хроническим очагом одонтогенной инфекции и организмом больного может быть связан с механическим повреждением соединительно-тканной капсулы, отграничивающей этот очаг от окружающих тканей не только во время удаления инфицированного зуба, но и при разжевывании жесткой пищи, при попадании в пищевой комок твердого тела. Это повреждение сопровождается распространением микробов и их токсинов за пределы инфекционного очага. В сенсибилизированном организме это может привести к развитию имуннопатологической реакции по типу феномена Артюса-Сахарова, который, согласно аллергической теории остеомиелита С. М. Дерижанова и его последователей, лежит в основе патогенеза остеомиелитического процесса.
Клиническое течение и симптоматика острого гнойного периостита челюстей зависит от локализации патологического процесса. Так, при периостите в области больших коренных зубов, наряду с формированием поднадкостничных абсцессов, характерна воспалительная контрактура жевательных мышц, что влечет за собой резкое ограничение открывания рта, которое, в свою очередь, существенно затрудняет процесс диагностики и последующего неотложного хирургического лечения, Это лечение обычно заключается во вскрытии очага гнойного расплавления сформировавшегося абсцесса или нагноившейся гематомы. Важным компонентом хирургического лечения является формирование адекватных условий для надежного дренирования вскрытых очагов. Больным в послеоперационном периоде требуются ежедневные перевязки и осмотры с целью своевременного выявления дальнейшего распространения инфекции в околочелюстные ткани с формированием разлитых гнойно-воспалительных процессов, абсцессов и флегмон в клетчаточных пространствах головы и шеи. Кроме того, важнейшим условием достижения успеха в лечении является назначение адекватного медикаментозного этиотропного и патогенетического лечения с обязательным контролем основных параметров, например, состава периферической крови.
1.2.4. Острый одонтогенный ограниченный остеомиелит челюстей
В случае неправильного послеоперационного ведения лунки удаленного зуба или инфицирования лунки экзогенным путем, риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений значительно увеличивается, следствием чего локальный воспалительный процесс может быстро, а в ряде случаев, молниеносно, распространиться в окружающие корень зуба костные ткани с формированием новой нозологической единицы - острого гнойного ограниченного остеомиелита челюстей.
Остеомиелит – воспаление костной ткани и костного мозга, зачастую осложненный поднадкостничным абсцессом.
Большое разнообразие клинического течения одонтогенного остеомиелита обусловлено рядом факторов и зависит общего состояния организма, возраста больного, вирулентности инфекции и прочего.
После операции удаления зуба наиболее часто встречается ограниченный одонтогенный остеомиелит, который можно рассматривать и как осложнение запущенного альвеолита, и как результат распространения патогенной микрофлоры из первичного очага, исходно локализованного в периапикальной области причинного зуба, как правило, с осложненным кариесом. Для него характерны местные клинические проявления в виде гиперемии и отечности слизистой оболочки альвеолярного отростка вокруг удаленного зуба. Кроме того, при осмотре отмечается наличие более или менее выраженных ограниченных и болезненных при пальпации инфильтратов, локализующихся чаще на вестибулярной (щечной, губной) иреже – на внутренней (язычной или небной) поверхности челюстей. При сформировавшихся поднадкостничных абсцессах при пальпации последних определяется флюктуация. В случае, когда острый гнойный остеомиелит нижней челюсти поражает дистальные участки зубного ряда, а больного можно определить наличие симптома Венсана, при котором появляется гипостезия или, в ряде случаев, анестезии тканей в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. Симптомы общей интоксикации организма. Температура достигает субфебрильных показателей.
Возможно повышение температуры до фебрильных цифр, нарастание болевых ощущений и иррадиация по ветвям тройничного нерва.
Для острого одонтогенного остеомиелита характерно поражение не только всех элементов кости, но и вовлечение в патологический процесс окружающих мягких тканей.
Одним из ведущих показателей тяжести клинического течения одонтогенного остеомиелита является состояние кроветворной системы. Лейкоцитарная формула принимает показатели 10-20 000, при лимфопении до 15%, СОЭ может достигать 11-20 мм/ч.
Необходимо отметить, что одонтогенный остеомиелит верхней челюсти отличается от остеомиелита нижней челюсти более легким течением, благодаря более тонкому слою компактного вещества, состоящего из дупликатур тонких костных пластинок, благодаря чему обеспечивается быстрое прохождение гноя под надкостницу, а затем под слизистую оболочку. Вследствие чего развивается поднадкостничный абсцесс и увеличивается коллатеральный отек мягких тканей.
Воспалительные изменения костного мозга переходят на содержимое питательных канальцев кости, где так же происходит полнокровие, расширение сосудов, стаз и тромбоз с последующим гнойным расплавлением. При этом характерно отсутствие демаркации пораженных участков кости.
После некроза кости и выхода гнойного экссудата за пределы костной ткани у большинства больных острые воспалительные явления стихают и воспалительный процесс переходит в подострую стадию. Однако, при определенных объективных и субъективных условиях, острый ограниченный одонтогенный остеомиелит приобретает тенденцию к дальнейшему распространению инфекции в окружающие челюсти клетчаточные пространства головы и шеи с формированием разлитых или ограниченных абсцессов, или флегмон. При этом скорость распространения инфекции во многом зависит от структуры патогенных микроорганизмов и от путей их распространения в тканях. Наиболее значимыми в настоящее время признаются анаэробные неклостридиальные ассоциации микроорганизмов, которые, попав в новую среду обитания из полости рта, инфицированных корней зубов, околокорневых гранулем в околочелюстные ткани, приобретают высокопатогенные и инвазивные свойства, распространяясь в тканях по всем трем классическим типам распространения анаэробной клостридиальной с формированием анаэробных миозитов, целлюлитов и фасциитов [7].
Морфологические изменения, возникающие при остеомиелите, отражаются на клинической симптоматике и результатах обследования. Основным методом исследования является рентгенография.
При распространении гнойного процесса на области лица, нередко возникают флебиты вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, что, в свою очередь может приводить к абсцессу мозга, менингиту, медиастиниту и сепсису.
Лечение одонтогенных остеомиелитов в принципе должно проводиться в условиях стационара и включает в себя хирургическую санацию очага, антимикробную, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. Вместе с тем следует заметить, что данного постулата специалисты в России придерживаются далеко не всегда. Можно предположить, что это явление – следствие неразвитой инфраструктуры челюстно-лицевых стационаров системы госучреждений в регионах.
При оперативном вмешательстве основное внимание уделяют эвакуации гноя из очага поражения. Доступ производят внутри- и внеротовыми разрезами, при наличии адекватного анестезиологического пособия. При ведении подобных послеоперационных ран, необходима грамотная антибиотикопрофилактика, эффективные метода орошения и промывания гнойных полостей вскрытых абсцессов (местный диализ антисептическими и протеолитическими растворами).
При своевременном обращении больного за квалифицированной медицинской помощью и правильном лечении остеомиелита прогноз преимущественно благоприятный.
1.2.5. Абсцессы и флегмоны
При запущенном процессе одонтогенного остеомиелита, чаще всего его осложнениями будут являться абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области.
Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости.
Флегмона – разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.
Г. А. Гребнев [15] показал, что больные с одонтогенными флегмонами составляют 39,1% в структуре стационарных больных стоматологического отделения городской больницы. По данным Н.М. Александрова [15], на долю всех околочелюстных одонтогенных флегмон, 73,9% приходится на флегмоны поднижнечелюстной области. Источником возникновения остеомиелита в этих случаях служат большие и частично малые коренные зубы.
В большинстве случаев источники абсцессов и флегмон имеют одонтогенную этиологию. Обострении хронического апикального периодонтита, инфицирование лунки удаленного зуба, недостаточное вылущивании кисты и ее содержимого может приводить к образованию данных гнойно воспалительных заболеваний.
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области, чаще наблюдают у лиц в возрасте 20-30 лет, что связывают с наибольшей интенсивностью поражения зубов кариесом и возможной ретенцией и дистопией третьего нижнего моляра. Так же отмечается сезонность развития данных заболеваний, в частности в летне-осенний период [37], [38].
При возникновении абсцесса челюстно-лицевой области, больные жалуются на возникновение болезненности в области очага воспаления. Возможно ограниченное открывание рта, нарушение при жевании, болезненность при глотании. Как правило, пациенты жалуются на ухудшение общего состояния, головную боль, слабость, повышение температуры субфебрильных цифр.
Флегмоны челюстно-лицевой области следует различать по локализации; в одной, реже двух смежных, трех и более областях. Флегмоны в одной-двух областях характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма в ответ на воспалительный процесс. Состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести. Температура достигает субфебрильных показателей, симптомы общей интоксикации организма выражены умерено. В клиническом анализе крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ может принимать значение до 40мм/ч и более.
Флегмоны двух-трех и более областей проявляются в виде гиперергического воспаления. Локализация гнойно воспалительного процесса в нескольких областях характеризуется состоянием средней тяжести.
Клинически проявляются разлитым отеком многих областей лица и шеи и инфильтрацией тканей. Происходит одновременное поражение поверхностных и глубоких областей, прилегающим к слизистой оболочки полости рта и кожи. Колебания температуры больного носят интермиттирующий характер, в пределах фебрильных и субфебрильных показателей. Общее недомогание ухудшается с счет нарастающей интоксикации организма, появляются ознобы, перемежающиеся с профузными потами.
При течении патологического процесса по типу гиперергической субкомпенсированной реакции организма заболевание может прогрессировать и переходить в терминальную фазу, наступающую обычно после 7 сутки от начала заболевания. Данная фаза представляет из себя прогрессирующий гнойный процесс с общими и местными осложнениями. Значительная выраженная интоксикация, общее тяжелое состояние, температура тела до 39С и выше, ремитирующего характера.
Прогрессирующие формы флегмон встречаются чаще в старческом возрасте и среди долгожителей (46%). Течение заболевания у данной группы пациентов отличается медленным, вялотекущим ухудшением функций организма, которые в свою очередь носят компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер.
Лечение абсцессов и флегмон ЧЛО, так же, как и одонтогенных остеомиелитов всегда проводится в условиях стационара и включает в себя хирургическую санацию очага, антимикробную, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию.
Хирургическое вмешательство проводят соответствующим доступом, характерным для локализации гнойно воспалительного очага. Рассекая ткани послойно, тупым путем отслаивая ткани от костей и анатомических образований, создают условия для эвакуации гнойного экссудата.
1.2.6. Одонтогенный верхнечелюстной синусит
Одонтогенный верхнечелюстной синусит в ряде случаев является воспалительным осложнением при удалении боковых зубов верхней челюсти [28]. Его развитие может быть спровоцировано попаданием в синус фрагментов корней удаляемых зубов, проталкиванием в него инфицированных тканей околокорневых гранулем стоматологическими инструментами, формированием объективно ожидаемого появления перфораций в синус длинных корней удаляемых зубов с сильно пневматизированным верхнечелюстным синусом. Подобное соустье через лунку может сформироваться при грубых манипуляциях в процессе удаления, что может привести к активизации первично хронического или острого воспалительного процесса в синусе, требующего не только амбулаторного, но и, в ряде случаев, стационарного лечения в специализированном отделении.
Для острого одонтогенного синусита характерно появления головной боли, которая локализуется в проекции воспаленного синуса. У ряда больных может диагностироваться припухлость мягких тканей щеки на стороне поражения, боли при пальпации клыковой ямки, серозные, серозно-гнойные или гнойные выделения из соответствующей половины носа. Д. Ю.Мадай [28] отмечает, что одонтогенный верхнечелюстной синусит в последние годы все чаще сопровождается отеком или, даже, флегмоной глазницы, тромбозом синусов твердой мозговой оболочки. Рентгенологическое обследование обеспечивает достаточно надежную диагностику, причем для дифференциальной диагностики в некоторых случаях необходимо дополнять назначением компьютерной рентгенографии.
Лечение острого или обострившегося одонтогенного верхнечелюстного синусита проводится в специализированном отделении хирургической стоматологии как консервативными, так и хирургическими методами. Учитывая существенную роль искривления носовой перегородки возникновении и поддержании хронического воспалительного процесса, целесообразно привлечь ЛОР-хирурга к операции удаления причинного зуба верхней челюсти с одонтогенным гайморитом или с ожидаемым формированием ороантрального свища после удаления. Указанный смежный специалист в процессе симультанной операции может устранить искривление носовой перегородки, тем самым создать более благоприятные условия для положительного исхода лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита.
|
