Методика применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы содержание

Предварительный инструктаж. Для получения достоверных и объективных результатов важно, чтобы исследуемый был проинструктирован о порядке исследования, чтобы предъявляемые требования исключали неоднозначность толкования и были ему ясны. Инструктаж включает следующую информацию: проявлять реакцию, как только будет услышан тональный сигнал (даже очень слабый); реагировать на появление и прекращение тонального сигнала нажатием и отпусканием сигнальной кнопки; не совершать лишних движений во избежание создания посторонних шумов; при ощущении дискомфорта информировать специалиста. После проведения инструктажа необходимо убедиться, что инструкции усвоены, если имеются сомнения, то их следует повторить. Методика исследования. Исследование начинают с частоты 1000 Гц, последовательно повышая частоту тона, а затем проводят исследование в области ниже 1000 Гц, последовательно понижая частоту тона. Тестовый тональный сигнал должен быть непрерывным длительностью от 1 до 2 с. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится в диапазоне от -10 с шагом в 5 дБ. В аудиометрах, как правило, установлен порог 30 дБ. При ощущении дискомфорта обследование может быть прекращено. Сначала исследуются пороги слышимости по воздушному звукопроведению, затем - костному. В первом случае в проведении звуковых волн к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха, тогда как костное звукопроведение практически исключает передачу звуковой волны через наружное и среднее ухо. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ (рис. 3). При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении (ВЗ) в той или иной степени повышаются. В то же время, при костном звукопроведении (КЗ), сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, так как рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути сохранены. Разность между значениями порогов слышимости, определяемых при ВЗ и КЗ отражается на аудиограмме в виде костновоздушного интервала (рис.3). Рис. 3. Аудиограмма при нормальном слухе (воздушное и костное проведение) Рис. 4. Аудиограмма больного с сенсоневральной тугоухостью (воздушное и костное проведение) Рис. 5. Ошибочная аудиограмма (воздушное и костное проведение) Рис. 6. Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью (воздушное и костное проведение) Рис.7. Аудиограмма больного, работающего в условиях шума и вибрации (воздушное и костное проведение) Учитывая, что все изложенные выше способы исследования являются субъективными, эксперт обязан изучить представленные на медико-социальную экспертизу медицинские документы, провести корреляционный анализ слухового паспорта, тональной пороговой аудиометрии, импедансометрии и только при корреляции этих данных принять соответствующее заключение (решение). Следует помнить, что пороги при КЗ не могут быть выше порогов, полученных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов по ВЗ, а также некоторых видах патологии костей черепа (например, выраженный остеопороз) может быть полное отсутствие восприятия звуков по костным структурам (костнопроведенных). Это объясняется различием максимальной выходной интенсивности телефона (110-120 дБ) и костного вибратора (45-70 дБ) в зависимости от частоты. Аудиограмму, характеризующуюся повышением порогов по ВЗ в пределах 45 дБ, но с отсутствием КЗ на тех же частотах, следует считать ошибочной (рис.5). Тональная пороговая аудиометрия. Воздушное звукопроведение Порогом восприятия звука считается наименьшая интенсивность, вос­принимаемая исследуемым в половине предъявлений (50%). Исследование начинается с лучше слышащего уха. Если больной не может определить, какое ухо слышит лучше, то начинают с правого уха. Методика тональной пороговой аудиометрии основана на последовательном предъявлении чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Исследование принято начинать с предъявления тона 1000 Гц., постепенно снижая уровень интенсивности стимуляции (нисходящая методика) шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия, затем уровень интенсивности повышается шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения. Для точного определения порогов слышимости эти операции повторяются. Значения порогов восприятия регистрируются на аудиограмме в автоматическом режиме. Горизонтальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие частотам аудиометра. Вертикальные - отражают интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ (у основания). Тональная пороговая аудиометрия. Костное звукопроведение Методика определения порогов слышимости по костному звукопроведению обеспечивает прямое определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента (костно-воздушного интервала) на каждой из предъявляемых частот. Вместо наушников (воздушных телефонов) при исследовании используется костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке. Так же, как и при определении порогов слышимости при воздушном звукопроведении порогом является наименьшая интенсивность, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений. Рекомендации по предъявлению частот при исследовании порогов по костному звукопроведению те же, что и по воздушному. Следует начинать с 1000 Гц, продолжая на 2000 Гц и 4000 Гц, а затем - на 500 Гц и 250Гц. Определение порогов на костнопроведенные звуки (КЗ) должно начи­наться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения воспринимаемого порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ. Определенную сложность при аудиометрии представляет возможность переслушивания сигналов ухом, которое в данный момент не исследуется. При ВЗ межушное ослабление звука составляет 40-60 дБ, а при КЗ его значение еще ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте 4000 Гц). Поэтому, при различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе вероятность переслушивания весьма реальна. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко- или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ. Надпороговая аудиометрия - совокупность тестов, объединенных общим названием «надпороговая аудиометрия», предназначенных для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Наиболее распространенными являются: определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ или SISI - Short Increment Sesitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости) и определение порога дискомфорта. Сенсоневральная тугоухость, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием ФУНГа, субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто ФУНГ встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта. Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается ФУНГом, поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у больных с односторонней сенсоневральной тугоухостью. Надпороговые тесты следует проводить через 5-10 минут после пороговой тональной аудиометрии. Речевая аудиометрия - использование звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. При речевой аудиометрии используется регулируемый живой голос или записанные на пленке и компакт-дисках специальные наборы сбалансиро­ванных слов, предъявляемые через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики. Иногда пациенты с симметричными тональными и речевыми порогами имеют достоверные отличия между сторонами в дискриминационных тестах. При наличии в аудиометре 2 каналов возможно исследование бинауральной разборчивости речи. Порог восприятия речи (ПВР) соответствует наименьшей интенсивности речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал: испытуемый способен определить, что кто-то говорит, однако, воспринимаемой громкости явно недостаточно для понимания слов. Порог различения речи достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости. Определяются также пороги 20%, 50%, 80% и 100% разборчивости речи. В норме 50% разборчивость определяется при интенсивности сигналов в 25-30 дБ, 80% - при 35-40 дБ, а 100% разборчивость определяется при интенсивности 45-50 дБ. Порог дискомфорта (ПД) - для лиц с нормальным слухом его верхние границы составляют 80-120 дБ над порогом слышимости (ПС); звуки большей интенсивности вызывают значительный дискомфорт, а затем и боль. Диапазон используемого слуха между порогом восприятия речи и порогом дискомфорта называется динамическим диапазоном (ДД) или диапазоном комфортной громкости, в норме он может достигать 110 дБ. Порог комфорта в среднем составляет в норме 65 дБ. Лица с той или иной степенью нарушения слуха считаются слабослышащими. Общий термин, употребляемый в отношении лиц с патологией слуха различной степени - тугоухость. Под термином тугоухость понимают такое понижение слуховой функции, при котором возникают затруднения в вербальном (речевом) общении с окружающими. Особенно неблагоприятным является понижение слуха в детском возрасте. Тугоухость, возникшая в раннем детском возрасте, ведет к нарушению формирования и нормального развития речи и формирует атипичное развитие ребенка в целом и прежде всего его психических функций. При проведении экспертно-реабилитационной диагностики важным является установить тип тугоухости и степень нарушения сенсорной функции (слуха). Согласно современной международной классификации ВОЗ (1997), различают четыре степени тугоухости, основанных на определении средних значений порогов звуковосприятия на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц (табл.1) Таблица 1 Современная международная классификация тугоухости Степень тугоухости Среднее значение порогов слышимости на речевых частотах (дБ) I 26-40 II 41-55 III 56-70 IV 71-90 Глухота Свыше 90 Как видно из таблицы, при тугоухости 1 степени средний слуховой порог равен 26-40 дБ (по данным тональной аудиометрии); восприятие разговорной речи составляет до 5 м (речевой тест), шепотной речи – 3-4 м.; порог разборчивости речи - в пределах 30-40 дБ (по данным речевой аудиометрии), т.е. воспринимаются и распознаются все элементы обычной речи, имеются лишь трудности восприятия тихой речи. Проблем с владением устной и письменной речью нет. При тугоухости 2 степени средний слуховой порог соответствует 41-55 дБ; восприятие разговорной речи - до 3 -5м., шепотной речи – 0,5-3 м. порог разборчивой речи - 41-55 дБ. При тугоухости 3 степени средний слуховой порог равняется 56-70 дБ; восприятие разговорной речи - до 1 м.; шепотной речи –0 м.; порог разборчивой речи 56-70 дБ; имеются интонационные дефекты устной речи, реже - нарушения звукопроизношения. Проблем с овладением письменной речью, как правило, нет. При тугоухости 4 степени средний слуховой порог равняется 71-90 дБ; восприятие разговорной речи отсутствует или воспринимается как «крик» у ушной раковины; порог разборчивости речи в пределах 80-90 дБ; интонационное нарушение речи; нарушение звукопроизношения (особенно, если тугоухость возникла в раннем детском возрасте); возможны проблемы с письменной речью. При глубоком двустороннем нарушении или потере слуха, когда средний слуховой порог находится в пределах 90 дБ и больше, тогда восприятие разговорной речи отсутствует, порог разборчивости речи составляет 100 дБ, речь совсем не воспринимается; имеются значительные нарушения речи (мычание, гортанные звуки) или полная немота. 1.1.2. Шумозащитная кабина Характеристика и принципы применения шумозащитной кабины в экспертно-реабилитационной диагностике Влияние внешних шумов способно исказить результаты многих аудиометрических исследований. Для создания необходимых условий при проведении аудиометрических исследований, применяют шумозащитные кабины, которые также называются акустическими кабинами. Кабина имеет особую конструкцию и изготавливается с применением специальных звукопоглощающих материалов. Благодаря этому, шумозащитные кабины позволяют значительно понизить уровень шума. Использование такого оборудования, является актуальным при проведении аудиометрических исследований функции слухового анализатора пациента, проведения как тональной, так и речевой аудиометрии. Такое мобильное оборудование может применяться в экспертно-реабилитационной диагностике, поскольку оно помогает в экспертной обстановке с максимальной точностью определить остроту слуха, степень его нарушения. Кабина изготовлена из высококачественных акустических панелей, которые создают оптимальные условия для проведения аудиометрических исследований. Кабина состоит из прочных элементов толщиной 64 мм, что обуславливает ее надежную конструкцию. Обладают повышенным уровнем шумопоглощения. Вариативность комплектации позволяет решать конкретные задачи. Обеспечивает возможность проведения высококачественных исследований даже в шумных помещениях, а также используется в качестве оборудования для аудиологических кабинетов. Позволяют создавать нормированную окружающую среду, которая обеспечивает высочайший уровень безопасности для пациентов при проведении исследований (рис. 8). Рис. 8. Шумозащитная кабина Кабина обладает очень хорошей звуковой изоляцией (ослабление звуков на 52 дБ) и занимает мало места. Ее можно транспортировать через обычный дверной проём шириной от 762 мм. Кабина мобильна-перемещение в помещении возможно благодаря колесикам кабины. Внутренние и наружные стены покрыты лаком белого цвета (возможен выбор других цветов). Дверь кабины оборудована безопасным магнитным замком, что также способствует высокой звукоизоляции. Бесшумная встроенная система вентиляции создает благоприятный микроклимат. Выключатели для вентиляции и света находятся внутри кабины. Пол кабины покрыт антистатическим покрытием. На наружной стене кабины закреплен стол для аудиометра. Имеется встроенная панель разъемов и большое окно из безопасного многослойного стекла для наблюдения за исследуемым в ходе тестирования. Дополнительно к кабине имеется система связи с пациентом.

Похожие:

	О проведении аукциона в электронной форме Заказчиком является: Федеральное казенное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Чувашской Республике – Чувашии»...		О пункте проката средств ухода за детьми и технических средств реабилитации... Ипра), разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы) (далее – граждане)
	Схема взаимодействия епгу и аис «Портал мсэ» представлена на Рисунках 10-11 Администрация сп фгбуз юомц фмба россии информируем граждан о наличии возможности получить государственную услугу (в электронном...		Очной формы обучения по специальности Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов средних специальных учебных заведений, оно содержит материалы...
	Приказ Минтруда России от 13. 04. 2015 №228н «Об утверждении формы... Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации...		Содержание Использование воздухоосушителя устраняет необходимость применения влагоудоляющего оборудования на основе дополнительного охлаждения...
	Техническое задание на выполнение работ по проведению экспертизы... Проведение экспертизы промышленной безопасности оборудования, работающего под давлением, газогорелочных устройств котлов, дымовых...		Исследование состояния психических функций Диагностическая методика составлена Т. Н. Волковской на основе модификации диагностического комплекса О. Н. Усановой и нейропсихологической...
	Оптимизация лечебно диагностического алгоритма при эктопической беременности Гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ		Инструкция по работе с системой удаленной экспертизы гиа-9 11. Введение... Доступ к системе осуществляется удаленно через сеть интернет с использованием браузеров Internet Explorer версии 0 и выше и Mozilla...
	Инструкция по работе с системой удаленной экспертизы гиа-9 11. Введение... Доступ к системе осуществляется удаленно через сеть интернет с использованием браузеров Internet Explorer версии 0 и выше и Mozilla...		Ликвидация возможных аварийных ситуаций в системе газоснабжения «Ликвидация возможных аварийных ситуаций в системе газоснабжения» описывается методика подготовки и проведения деловой игры для обучающихся...
	Техническое задание на оказание услуг содержание Целью экспертизы является определения соответствия объекта экспертизы (технического устройства) предъявляемым к нему требованиям...		Руководство по организации и проведению обязательных медицинских... Руководство предназначено для использования в учебном процессе на этапе последипломной подготовки врачей профпатологов, терапевтов,...
	Центр психолого-медико-социального сопровождения «преображение» 300028... Учреждение-разработчик: Муниципальное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной...		Томский областной институт повышения квалификации работников образования... Панов А. И. Методика разработки моделей профориентации в системе общего образования. — Томск, 2015. — 144 с