Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия». Рецензенты

Скачать 0.76 Mb.

Название	Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия». Рецензенты
страница	4/7
Тип	Учебное пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебное пособие

1 2 3 4 5 6 7

Возрастные показатели сывороточного ферритина (средние значения)

Возраст детей	Ферритин сыворотки (мкг/л)*
1	2
0-14 дней	200-400
15-28 дней	175
3 месяца	146
6 месяцев	51
9 месяцев	37
1 год	30-32
10 лет	34
14 лет	36

*Cook J.D. (1974); Siimes M.A. (1974); Saarinen U.M. (1978); WHO (1989)

В настоящее время ФС считается наиболее объективным и достоверным показателем ДЖ в организме. Его уровень в сыворотке крови напрямую коррелирует с железом, находящимся в депо. Однако его диагностическая ценность снижается при наличии в организме таких процессов, как воспаление, инфекция, заболевания печени, при неопластических процессах. Для подтверждения диагноза ЖДА у детей до 1 года этот показатель используется реже, чем ОЖСС и КНТ.

Таким образом, биохимические критерии ДЖ необходимы как для диагноза ЖДА, таки для выявления более ранней стадии ЖДС – ЛДЖ, состояния изолированной сидеропении, при котором имеется снижение транспортного фонда железа, но уровень гемоглобина и эритроцитов остается в пределах возрастной нормы. ЛДЖ – это функциональное расстройство обмена железа. При нем снижения СЖ может не отмечаться, но обязательно снижен ФС и повышена ОЖСС. У детей первых 2 лет жизни ЛДЖ является пограничным состоянием, купирующимся спонтанно и требующим только динамического наблюдения.

Морфология клеток костного мозга при ЖДА характеризуется нормобластной гиперплазией с преобладанием полихроматофильных или оксифильных нормобластов, со снижением сидеробластов и гемосидерина в клетках вплоть до полного отсутствия. Костномозговая пункция для диагноза ЖДА не применяется, ее проводят только с целью дифференциальной диагностики, если морфологические и биохимические показатели малоинформативны.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

клинический анализ крови;
биохимический анализ крови;
исследование кислотности желудочного сока;
исследование кала на наличие паразитов;
исследование кала на скрытую кровь и выделение с калом введенного внутривенно меченого 59Fe для выявления возможной кровопотери из пищеварительного канала;
рентгенологическое исследование пищеварительного канала для выявления язвенной болезни, грыжи пищевого отверстия диафрагмы, расширенных вен пищевода, опухолей и других заболеваний;
гинекологическое обследование;
исследование прямой кишки для выявления язвенного колита, геморроя, опухоли.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
1.Определение патофизиологического характера анемии

Степень тяжести

3.Установление этиологии анемии

4.Определение стадии анемии (скрытый дефицит железа, ремиссия, рецидив)
Например, вследствие пищевого дефицита железа:

Диагноз: Железодефицитная анемия, гипохромная, норморегенераторная, средней степени тяжести, алиментарного генеза.

В качестве осложнения другого заболевания:

Диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Железодефицитная анемия, легкой степени тяжести, смешанного генеза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
Лечение ЖДА можно проводить в амбулаторных условиях. Показанием для госпитализации детей с ЖДА являются:

Hb менее 60 г/л;
наличие других заболеваний;
неблагоприятные социально-бытовые условия;
необходимость уточнения диагноза.

Основными задачами лечения детей с ЖДА являются устранение причин, лежащих в основе ЖДА, и одновременное с этим устранение дефицита железа.

Основные принципы лечения железодефицитной анемии сформулированы Л.И. Идельсоном (1981):

Возместить ДЖ без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.
Терапия железосодержащих состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.
Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня Hb.
Гемотрансфузия при ЖДА должна проводиться только строго по жизненным показаниям.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Современные подходы к коррекции рационов питания детей строятся с учетом уровня гемоглобина, возраста и нутритивного статуса ребенка.

При пограничных железодефицитных состояниях (Hb=110–115г/л) у детей, находящихся на искусствен ном вскармливании, положительный эффект может быть достигнут за счет своевременного использования продуктов, богатых и обогащенных железом. Однако при железодефицитной анемии (Нb<110 г/л) ребенок нуждается в назначении препаратов железа в комплексе с диетотерапией, которая продолжается и после окончания медикаментозного лечения и способствует поддержанию нормального уровня железа в организме.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖДА
При выборе препарата железа учитывают его эффективность, безопасность, удобство приема, ценовую доступность.

В настоящее время для лечения ЖДА применяют 2 группы пероральных препаратов железа (приложение 2):

Ионные железосодержащие препараты (органические и неорганические соли двухвалентного железа)
Препараты трехвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК). Оригинальный препарат ГПК – Мальтофер («Никомед Дистрибъшн Сентэ/Вифор Интернэшнл», Швейцария).

Фармакокинетика препаратов этих 2-х групп отличается друг от друга (табл. 13), что оказывает влияние на правила их приема (табл. 14).

Таблица 13

Сравнительная характеристика свойств ионных и неионных препаратов железа

Свойства	Ионные железосодержащие препараты	Препараты трехвалентного железа на основе ГПК (Мальтофер)
1	2	3
Всасывание	Пассивное	Активное
Возможность передозировки, отравлений	Есть	Нет

Продолжение таблицы 13

1	2	3
Свойства	Ионные железосодержащие препараты	Препараты трехвалентного железа на основе ГПК (Мальтофер)
Взаимодействие с другими лекарствами и пищей	Есть	Нет
Раздражающее действие на слизистую желудка, кишечника	Есть	Нет
Растворимость и хорошая диссоциация в растворе	Да	Нет
Выраженный металлический привкус	Есть	Нет
Диспептический синдром	Возможен	Нет
Окрашивание эмали зубов и десен	Возможен	Нет
Оксидативный стресс	Возможен	Нет

Как видно из приведенных данных в табл. 13, препараты железа на основе ГПК – это принципиально новое поколение железосодержащих соединений, представляющих собой стабильный комплекс, предотвращающий образование свободных ионов железа, а значит лишенный всех его отрицательных побочных эффектов. Резорбция железа из ГПК имеет иную схему, принципиально отличную от резорбции из ионных препаратов железа. Она приближена к всасыванию гемового железа и обеспечивается активным транспортным механизмом, который является наиболее физиологичным для организма.
Таблица 14

Сравнительная характеристика тактики приема препаратов железа у детей раннего возраста

Признак	Ионные железосодержащие препараты	Препараты трехвалентного железа на основе ГПК (мальтофер)
1	2	3
Суточная доза по элементарному Ж	3 мг/кг	5 мг/кг
Кратность приема в сутки	3 раза	1 раз
Прием препарата относительно приема пищи	Натощак, за 1 час до еды или через 1-2 ч после	Независимо от приема пищи

Железо непосредственно из ГПК сразу после всасывания переносится на трансферрин и далее к тканям, при этом не образуется свободных ионов железа, которые могут оказывать токсическое действие на клетки. Процесс активного всасывания ГПК регулируется по принципу обратной связи: всасывание прекращается, как только организм насыщается железом, что исключает возможность передозировки и травления.

Для детей раннего возраста используют препараты, выпускаемые в форме раствора или сиропа, первый дозируется в каплях, второй – в мл: Мальтофер (капли, сироп, раствор для приема внутрь), Гемофер (капли), Актиферрин (капли, сироп) (табл. 15).

Мальтофер – оригинальный препарат трехвалентного железа на основе ГПК (табл. 15) – единственный из этой группы, который имеет 2 формы выпуска для детей раннего возраста: в каплях и растворе. У детей с атопическим дерматитом, в случае непереносимости солевых препаратов железа и сиропных форм железосодержащих лекарств, Мальтофер в каплях – это единственный препарат выбора для лечения ЖДА.

Прием всей суточной дозы за 1 раз делает этот препарат удобным для лечения (высокая комплаентность). По вкусовым качествам дети предпочитают Мальтофер солевым препаратам железа. Если ребенок не желает принимать капли отдельно, то их можно смешивать с соками и питательными смесями, грудным молоком.

Необходимо строго контролировать рекомендуемые суточные дозы препаратов, рассчитываемые по элементарному железу на 1 кг массы ребенка. Чтобы правильно рассчитать суточную дозу препарата железа, необходимо знать количество элементарного железа, находящегося в единице препарата (табл. 15). Препараты железа предпочтительнее давать в вечернее время, поскольку процесс абсорбции железа увеличен во второй половине суток.

Таблица 15

Препараты железа, применяемые для лечения ЖДА у детей раннего возраста

Препарат	Количество активного железа в единице препарата, мг
1	2
Мальтофер, сироп	1 мл – 10
Мальтофер, капли	1 капля – 2,5
Феррум Лек, сироп	1 мл – 10
Актиферрин, капли	1 капля – 0,53
Актиферрин, сироп	1 мл – 6,8
Гемофер, капли	1 капля – 1,6
Тотема, раствор (с 3-х лет)	1 мл – 5

Препараты железа назначаются в терапевтической дозе до нормализации уровня Hb (базисный курс). После чего прием препаратов железа продолжается в ½ от лечебной дозы в течение нескольких недель до ликвидации сидеропении (реабилитационный курс). Длительность реабилитационного курса терапии будет зависеть от степени тяжести анемии (табл. 16). Единственно объективным критерием отмены препаратов железа является нормализация сывороточного ферритина (при невозможности его контроля – сывороточного железа).

Таблица 16

Длительность реабилитационного курса терапии ЖДА

ЖДА легкой степени	ЖДА средней степени	ЖДА тяжелой степени
1	2	3
1-1,5 месяца	1,5-2 месяца	2,5-3 месяца

При ЖДА 2-3 степени параллельно с препаратами железа назначают фолиевую кислоту в суточной дозе 1 мг/год жизни в течение 1 месяца.
КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ
Эффективность лечения ЖДА зависит от правильного питания, дозы препаратов железа, длительности и выполнения всего курса лечения, устранения причины ДЖ. Контроль за эффективностью лечения осуществляют с помощью лабораторного контроля за эритроцитами, гемоглобином, средним содержанием Hb в 1 эритроците (МСН) с периодичностью:

1 раз в 2 недели на фоне базисного курса ферротерапии;
1 раз в месяц на фоне реабилитационного курса.

При решении вопроса об отмене препаратов железа дополнительно нужен контроль СЖ, ОЖСС (по возможности – ФС).

Критерии эффективности проводимой терапии:

появление ретикулоцитарной реакции (повышение ретикулоцитов в крови) – на 7-10 день;
прирост Hb через 3-4 недели;
полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

При отсутствии эффекта от пероральной терапии препаратами железа необходимо проанализировать причины, которыми могут быть следующие:

синдром мальабсорбции, в том числе обусловленный глубоким ДЖ;
неправильно рассчитана суточная доза препарата железа;
нарушение режима приема препарата;
ошибка в диагнозе.

В ряде случаев ЖДА необходимо прибегать к парентеральному (внутримышечному) введению препаратов железа. Такой курс лечения проводят у детей раннего возраста только в стационарных условиях. До начала терапии должны быть обязательно определены биохимические показатели обмена железа – СЖ и ОЖСС. Показания для парентерального введения препаратов железа:

состояние после резекции желудка, тонкой кишки;
синдром мальабсорбции, в т.ч. при тяжелой ЖДА;
неспецифический язвенный колит и др. хронические заболевания кишечника;
неблагоприятные социальные условия;
непереносимость пероральных препаратов железа.

Таблица 17
</110>

1 2 3 4 5 6 7

Похожие:

	Учебное пособие соответствует примерной учебной программе по дисциплине... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия»		Особенности наблюдения за д Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия». …
	Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия» Д. м н., профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней гбоу впо «Оренбургская государственная медицинская академия» мз...		Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического... Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108...
	Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического... Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108...		Учебное пособие Часть 1 удк ббк рецензенты: Д. К. Проскурин зав кафедрой... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Менеджмент организации» всех форм обучения. В предлагаемом...
	Учебное пособие Часть 1 удк ббк рецензенты: Д. К. Проскурин зав кафедрой... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Менеджмент организации» всех форм обучения. В предлагаемом...		Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического... Пособие предназначено для преподавателей при прохождении производственной практики студентами 5 курса педиатрического факультета...
	Учебное пособие для студентов по дисциплине «общие аспекты сестринского ухода» Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Сестринское дело», «Акушерское дело»		Учебное пособие «деменция при болезни альцгеймера» Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060101 лечебное дело, 060105 медико-профилактическое дело,...
	Учебное пособие предназначено для обучающихся в ординатуре по специальности... Учебное пособие предназначено для обучающихся в ординатуре по специальности Инфекционные болезни		Учебное пособие подготовлено для самостоятельной внеаудиторной работы... Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальности 31. 05. 01 Лечебное дело
	Учебное пособие подготовлено для самостоятельной внеаудиторной работы... Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальности 31. 05. 01 Лечебное дело		Учебное пособие по дисциплине «Иностранный язык» Учебное пособие предназначено для студентов и преподавателей технических средних специальных учебных заведений по специальности «Сварочное...
	Учебное пособие к практическим занятиям для студентов специальности 050715 «Логопедия» Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями действующего Государственного образовательного стандарта высшего профессионального...		Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов»

Руководство, инструкция по применению