2.4. Алгоритм введения детей с пневмонией
Пневмония
|
Современные представления: в России пневмонии диагностируется по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии инфильтративных или очаговых изменений на рентгенограмме, признавая их бактериальную этиологию.
Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания – wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию
Основным фактором риска являются ОРИ, инфицирование новым штаммом пневмотропа, наличие старшего ребёнка в семье.
Этиотропная терапия пневмоний эмпирическая, поскольку экспресс-диагностика недоступна, серологическое исследование носит ретроспективный характер.
Анализ крови помогает дифференцировать пневмонии и осложнения (лейкоцитоз, СРБ, ПКТ).
АБ терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии и при подозрении на пневмонию у тяжелого больного. При неосложненных пневмониях используют оральные средства. При достижении эффекта парентеральных АБ следует перейти на оральный препарат (ступенчатая терапия).
Показание к замене АБ – отсутствие эффекта в течение 36-48 часов при нетяжёлой и 72 часа – при тяжелой пневмонии.
Назначение противогрибковых препаратов не оправдано.
Лечение нетяжелых пневмоний возможно на дому.
Показания для госпитализации: снижение сатурации (SaO2) менее 92%, признаки ДН: ЧДД – более 70 в минуту для детей первого года жизни, более 50 – для старших детей.
|
Антибактериальное лечение внебольничных пневмоний
|
|
1.
|
Препарат 1 выбора – амоксициллин и амоксициллин/клавунат в дозе 45-90 мг/кг/сут.
У детей 1-6 мес. амоксициллин/клавунат в дозе от 50 мг/кг/сут в 2 приёма – внутрь или в/в.
Альтернатива – в/в цефотаксим 100 мг/кг/сут. или в/в, в/м цефтриаксон 50 мг/кг/сут.
Получившим ранее АБ – удвоить дозу амоксициллин/клавунат до 100 мг/кг/сут или назначить меронем 30-40 мг/кг/сут.
При подозрении на метилрезистентный стафилококк (MSSK) – ванкомицин 30-40 мг/кг/сут.
При аспирации пищи – средства, действующие на кишечную флору.
У детей старше 6 мес. – амоксициллин и амоксициллин/клавунат в дозе от 50 мг/кг/сут. Доза удваивается у ранее леченных антибиотиками и детей из интернатов.
Не применяются ЦС 1 поколения (цефалексин) и 3-го поколения (цефиксим, цефтибутен).
При подозрении на атипичную флору назначаются внутрь макролиды, лучше 16-членные (джозамицин 40-50 мг/кг/сут. в 2 приема). Возможно сочетание с амоксициллином.
Комбинация АБ при осложненных формах. При подозрении на стафилококк – в/м оксациллин 100 мг/кг/сут + гентамицин 7,5 мг/кг/сут (амикацин 15 мг/кг/сут) 1 раз/день (у получавших ранее ванкомицин); при анаэробной пневмонии – в/в амоксициллин/клавунат в дозе от 90 мг/кг/сут в 2 введения или клиндамицин в/в 15-25 мг/кг/сут в 3-4 введения детям старше 3 лет, либо цефотаксим 50 мг/кг 3 раза в сутки (цефтриаксон 80 мг/кг 1 р/день) + метронидазол 7,5 мг/кг/сут, в/в. Курс 5-7 дней.
|
Этиология у детей
1-6 мес.: кишечная флора, стафилококк, стрептококк, листерии,
C. trachomatis;
6 мес.-5 лет: пневмококк, Hib;
6-15 лет: пневмококк, стрептококк, M. pneumoniae.
|
Антибактериальное лечение внутрибольничных пневмоний
|
|
1.
|
Выбор препарата проводится эмпирически, смена на альтернативный препарат при отсутствии эффекта производится через 24-36 часов. При тяжелых пневмониях – комбинация препаратов (в/в, в/м защищенные пенициллины, карбопинем, вакомицин, цефипим, аминогликозиды, макролиды), в крайне тяжелых случаях – при грамотрицательной, в том числе псевдомонадной этиологии, может использоваться ципрофлоксацин (20 мг/кг × 2 р/день, в/в), рифампицин (10-20 мг/кг/сут в/в 1 р/день). Курс 10-14 дней.
|
Этиология: стафилококк, клебсиеллы, псевдомонады, Hib.
|
Антибактериальное лечение пневмоний у лиц с иммунодефицитом
|
|
1.
|
Эмпирически используются цефалоспорины 3 поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.
При пневмоцистозе используют ко-тримоксазол (20 мг/кг триметоприма), противогрибковые препараты.
Длительность терапии – 3 недели.
|
Этиология: пневмоцисты, ЦМВИ, грибами (Candida, Aspergillus)
|
Антибактериальное лечение вентилятор-ассоциированных пневмоний
|
|
|
Назначают защищенные пенициллины или цефалоспорины 2 поколения, альтернатива – цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды, ванкомицин. При поздних вентилятор-ассоциированных пневмониях (ВАП) – цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды, цефепим, альтернатива – ванкомицин, карбопенемы, ципрофлоксацин. При устойчивости к ванкомицину стафилококков и энтерококков – линезолид (10 мг/кг в/в каждые 8 часов детям младше 12 лет, 600 мг в/в каждые 12 часов – детям старше 12 лет).
|
Этиология: до 72 часов – аутофлора больного, с 4 сут. – псевдомонады, серрации, клебсиеллы.
|
Дополнительно по показаниям
|
1.
|
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
|
|
2.
|
Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% под контролем пульсоксиметрии
|
При отсутствии улучшения – интубация трахеи и ИВЛ
|
3.
|
При дегидратации – обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не более 15-20 мл/кг/сут.
|
Коллоидные растворы должны составлять 1/3
объема
|
4.
|
При фебрильной лихорадке – назначение жаропонижающих средств: парацетамола в РД 10-15 мг/кг или ибупрофен 5-10 мг/кг массы тела;
в/м введение 50% раствора метамизола натрия 0,1 мл на год жизни, 2% р-ра папаверина детям до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше года – 0,1-0,2 мл на год в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл.
|
Метамизол вызывает риск агранулоцитоза лейко- и тромбоцитопении, аллергических реакций, нарушений функций почек
|
5.
|
Иммунотерапия. Эффективность специфических иммуноглобулинов не доказана, введение альбумина оправдано только при гипопротеинемии.
|
|
6.
|
Немедикаментозная терапия, включая физические методы удаления мокроты, в остром периоде пневмонии не играет существенной роли.
Амбулаторно – ЛФК, дыхательная гимнастика.
|
Электропроцедуры излишни
|
7.
|
Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исход пневмонии, существенно удорожая лечение и часто являясь причиной побочных реакций.
|
|
2.5. Алгоритм введения детей с эпиглоттитом
ЭПИГЛОТТИТ
|
Современные представления: Эпиглоттит – бактериальное воспаление надгортанника, сопровождающееся закрытием просвета гортани. Этиология: H. influenzae тип b (до 90%), реже S. pneumoniae, S. aureus. Клиническая картина: боли в горле, слюнотечение, дисфагия, инспираторная одышка при слабо выраженных катаральных явлениях. В короткие сроки развивается полиорганная недостаточность, отек головного мозга.
|
Последовательность мероприятий
|
Особые указания
|
1
|
Догоспитальный этап
1. Показана немедленная госпитализация в ОРИТ профильного стационара (инфекционного или соматического).
2. Подозрение на эпиглоттит требует экстренной помощи. Ребенка укладывают на бок, вводят антибактериальный препарат в/м:
Амоксициллина-клавуланат (Амоксиклав, Аугментин) в/в, 90 мг/кг/сут.
Цефтриаксон (Роцефин) в/м, 100 мг/кг/сут.
Цефтазидим (Фортум) в/м, 150 мг/кг/сут.
3. При эпиглоттите запрещается ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство.
|
Осмотр ротоглотки может привести к асфиксии.
|
2.
|
Транспортировка осуществляется машиной СП в положении сидя на фоне кислородотерапии (желательно на руках родителей). Врач должен быть готов к немедленной интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии. По возможности лучше провести ее до транспортировки.
|
|
3.
|
Госпитальный этап
1. Основа терапии – немедленная интубация трахеи (профилактика внезапной асфиксии). Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.
2.Антибактериальная терапия:
Цефотаксим 150 мг/кг/сут или цефтриаксон 100 мг/кг/сут;
При неэффективности (S. aureus!) в/в оксациллин 150 мг/кг/сут + аминогликозид клиндамицин 30 мг/кг/сут или ванкомицин 40 мг/кг/сут.
|
Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения.
|
2.6. Алгоритм введения детей с энцефалической реакцией
ЭНЦЕФАЛИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
|
Современные представления: Энцефалическая реакция (нейротоксикоз) – неспецифический синдром общемозговых нарушений, возникающий при различных инфекционных заболеваниях в форме генерализованных судорог (6 мес. – 3 лет) или делириозного синдрома (3-6 лет). Комплексное действие биологически активных веществ на сердечно-сосудистую и нервную системы способствует централизации кровообращения, гипоксии тканей, возникновению токсического отека головного мозга и патологической нервной импульсации, которая приводит к неадекватной стимуляции сердца, легких, надпочечников, других органов и систем.
|
Последовательность мероприятий
|
Догоспитальный этап
|
Кислородотерапия и скорейшая госпитализация в ОРИТ
Противосудорожная терапия: диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в или в/м
Преднизолон (или дексаметазон) 3-5 мг/кг по преднизолону.
При гипертермии – анальгин 0,1 мл на год жизни, в/м, максимальная разовая доза – 1 мл.
|
Госпитальный этап
|
1. Нейровегетативная защита: литическая смесь (50% анальгин 0,1 мл/год + 2% папаверин 0,2 мл/год + 1% димедрол 0,1 мл/год) или 0,25% дроперидол 0,1 мг/кг или допамин в/в 3-5 мкг/кг/мин.
|
2. Борьба с отеком мозга: 15% маннитол 0,5-1 г /кг или 25% сульфат магния 0,2 мл/кг или 1% лазикс 1 мг/кг.
|
3. При недостаточности кровообращения: ГКС (гидрокортизон) 4-6 мг/кг/сут по преднизолону.
При признаках надпочечниковой недостаточности: ГКС – 10 мг/кг/сут по преднизолону коротким курсом до улучшения состояния.
|
4. Купирование возбуждения, судорог: 0,5% диазепам 0,1-0,2 мг/кг (макс – 0,6 мг/кг за 6 часов), или 20% натрия оксибутират (ГОМК) 100 мг/кг в/в.
С целью предупреждения последующих судорог – фенобарбитал 3-5 мг/кг/сут, или депакин (до 1 года – 30 мг/кг/ сут в 2 приема, старше – в 3 приема, подросткам – 20-30 мг/кг/сут в 2 приема, во время еды); диакарб с аспаркамом по схеме.
|
5. Инфузионная терапия: 75% объема ФП: изотонический раствор натрия хлорида, 5-10% р-р глюкозы с инсулином и препаратами калия, реополиглюкин, альбумин; коррекция электролитных расстройств и КОС.
В качестве антигипоксического и детоксицирующего средства –1,5% раствор реамберина 10 мл/кг/сут, скорость введения не более 90 кап/мин (4-4,5 мл/мин).
|
|
