Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы

Скачать 341.34 Kb.

Название	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы
страница	2/3
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3

7. ДИАГНОСТИКА

Диагностика крапивницы не требует лабораторного подтверждения (в отличие от диагностики причин крапивницы). Учитывая неоднородность крапивницы, обследование следует начинать с детального изучения анамнеза и физикального исследования, а также основных лабораторных методов, позволяющих исключить тяжелые системные заболевания. Специальные провокационные пробы, например, диета, содержащая псевдоаллергены, и лабораторные тесты помогают выявить причины хронической спонтанной крапивницы, однако они малоинформативны при физической крапивнице и других типах крапивницы, вызванных внешними факторами. Расширенное диагностическое обследование, направленное на выяснение причины крапивницы, обосновано у пациентов с длительно сохраняющейся, тяжелой и/или персистирующей крапивницей. Причиной крапивницы могут быть заболевания и состояния, ассоциированные с хронической крапивницей: аутоиммунный тиреоидит, вирусные инфекции (гепатит А и В), бактериальные инфекции (например, заболевания желудочно-кишечного тракта, вызванные Helicobacter pylori), паразитарные инвазии, неинфекционные хронические воспалительные процессы (гастрит, рефлюкс, эзофагит, холецистит), неспецифическая пищевая гиперчувствительность или атопия, аутоиммунные заболевания.

Анамнез

Описание элементов пациентом (вид, размер, локализация элементов, длительность сохранения элемента, наличие зуда, боли и т.д.).
Наличие и/или отсутствие ангиоотеков и их локализация.
Начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы.
Эффективность Н₁-антигистаминных лекарственных средств (ЛС)? Характер и эффективность предшествующего лечения.
Цикличность появления элементов (время суток, связь с менструальным циклом).
Связь обострения с приемом аспирина, и/или НПВП, или ингибиторов АПФ или других лекарственных средств.
Стресс
Наличие атопических заболеваний, крапивницы в личном и семейном анамнезе.
Наличие физических стимулов обострения крапивницы.
Выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и ее компонентов, выезда в регионы с высоким риском заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями, посещение ресторана.
Связь обострений с приемом пищи.
Профессиональная деятельность, хобби.
Результаты ранее проведенного обследования и лечения.
Качество жизни, связанное с крапивницей

Физикальное обследование

1. Диагностика крапивницы визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания.

2. Волдырь при крапивнице имеет три характерных признака:

• центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный рефлекторной эритемой;

• зуд, иногда ощущение жжения;

• обратимость, волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 ч.

3. Ангиоотек характеризуется следующими признаками:

• быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;

• чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;

• эритема может отсутствовать;

• разрешение в период до 72 ч.

4. Резидуальная гиперпигментация, особенно на голенях, указывает на уртикарный васкулит, буллезные элементы заставляют думать о буллезном пемфигоиде и герпетиформном дерматите. Красновато-коричневые пятна, превращающиеся в волдыри после расчесывания, указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая пурпура на нижних конечностях часто сопровождает васкулит.

5. Выявление клинических признаков атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).

6. Измерение АД, ЧСС.

7. Измерение температуры тела.

8. Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.

9. Аускультация легких, сердца.

10. Пальпаторное исследование брюшной полости.

Клинико-лабораторные исследования

Не рекомендуется проводить интенсивное скрининговое обследование всех пациентов с крапивницей для выявления причин заболевания.

Не рекомендуется проводить обследование в случае острой крапивницы, за исключением случаев указания в анамнезе на провоцирующий фактор. В 95% случаев острая крапивница самостоятельно купируется в течение 2 недель и достаточно эффективно лечится антигистаминными препаратами (в тяжелых случаях может потребоваться применение ГКС).

Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания. В случае хронической спонтанной крапивницы рекомендуется ограниченный спектр обязательного обследования (сильная рекомендация/клинический консенсус) (табл. 5). Спектр диагностики, кроме рутинных методов обследования, диктуется клинической ситуацией и анамнезом пациента.

Таблица 5. Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов со спонтанной крапивницей

Тип	Подтип	Обязательное диагностическое обследование	Расширенное диагностическое обследование
Спонтанная	Острая спонтанная	Не показано	Не показано
	Хроническая спонтанная	Клинический анализ крови, СРБ	Тесты для исключения инфекционных заболеваний (например, Helicobacter pylory), паразитарной инвазии; атопии; гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы; тесты для исключения физической крапивницы, с лекарствами, пищевые оральные; тест с аутологичной сывороткой; триптаза; кожная биопсия; D-димер; антинуклеарные антитела; С3/С4 компоненты комплемента; белковые фракции

Рекомендуется ограничить рутинные диагностические тесты при индуцируемой крапивнице до выявления порога провоцирующего фактора (сильная рекомендация/клинический консенсус). Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в табл. 6.

Таблица 6. Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов с индуцируемой крапивницей

Тип	Подтип	Обязательное диагностическое обследование	Расширенное диагностическое обследование в зависимости от анамнеза и проведения дифференциальной диагностики
Физическая крапивница	Холодовая	Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер)	Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных
	Замедленная крапивница от давления	Тест с давлением и определение порога чувствительности	Нет
	Тепловая	Тепловой провокационый тест и определение порога чувствительности* (теплая вода)	Нет
	Солнечная крапивница	УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности	Исключить другие фотодерматозы
	Симптоматический дермографизм	Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности	Клинический анализ крови, СОЭ/CРБ
	Вибрационная крапивница	Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором	Нет
Другие типы	Аквагенная крапивница	Влажная одежда, температуры тела на 20 мин	Нет
	Холинергическая крапивница	Физическая нагрузка и горячая ванна	Нет
	Контактная крапивница	Prick/patch тесты	Нет

Примечание: необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов.

*Определение температурного порога чувствительности проводится с помощью прибора Temp-test, порога чувствительности при дермографической крапивницы с помощью дермографометра, недоступных в рутинной практике российских врачей.

Клинически значимые находки могут служить основанием для сокращения объема обследования в случае положительного ответа на терапию.

8. ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Рекомендуется достижение полного контроля симптомов крапивницы.

Показания к госпитализации

• Ангиоотек в области гортани с риском асфиксии.

• Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

• Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отека, торпидные к амбулаторному лечению.

Основные принципы лечения крапивницы

элиминация и устранение причин и триггеров
симптоматическая терапия, направленная на снижение высвобождения медиаторов тучными клетками и реализацию эффектов этих медиаторов
индукция толерантности

Элиминация и устранение причин и триггеров

(для всех – слабая рекомендация, качество доказательств очень низкое). Поиск и доказательство причастности подозреваемой причины и триггера сложен, ремиссия крапивницы после их устранения может быть спонтанной, но не вследствие проведенных мероприятий.

Лекарства

Подозреваемые лекарственные препараты должны быть исключены и/или заменены на медикаменты других групп. Лекарственные средства могут быть причиной и/или провоцирующим фактором (например, ингибиторы АПФ, НПВП).

Физические факторы

Избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т. п.

В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться от тесной одежды, от переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака, чтобы уменьшить давление на поверхность кожи, избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп и т. п.

Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.

При солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства.

Терапия инфекционных агентов и воспалительных процессов

Выявленные воспалительные процессы у больного хронической крапивницей требуют лечения по показаниям, как и у любого другого пациента. Вопрос о эрадикации инфекционных агентов, например, H. pylori у пациентов с хронической крапивницей, остается открытым. До сих пор не подтверждена четкая связь выявляемых инфекционных агентов с развитием и поддержанием крапивницы. Выявленная паразитарная инвазия у пациента с хронической крапивницей требует лечения. В каждом случае решение принимается индивидуально.

Диета

В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу виновных продуктов (сильная рекомендация/высокий уровень доказательств). Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению через 24–48 ч

У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования (сильная рекомендация/ доказательства высокого качества). В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.

Индукция толерантности

Возможна при холодовой, холинергической, солнечной крапивницах. Эффект сохраняется недолго, поэтому требуется длительное воздействие триггерного фактора, что не всегда поддерживается пациентами.

Медикаментозное лечение острой и хронической крапивницы

Рис. 1 Алгоритм терапии хронической крапивницы

Первая линия терапии

Современные Н₁-АГ второго поколения

Если симптомы сохраняются через 2 недели

Вторая линия терапии

Повысить до 4-х кратной дозу современных Н₁-АГ препаратов

Если симптомы сохраняются через 1-4 недели

сохраняются через 2 недели

Третья линия терапии

Омализумаб или циклоспорин А или монтелукаст

Короткий (максимум 10 дней) курс ГКС может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения.

Комментарии:

Мы рекомендуем придерживаться алгоритма, изображенного на рис. 1, при симптоматическом лечении хронической спонтанной крапивницы (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).

Терапия первой линии обоснована доказательствами высокого качества, характеризуется низкой стоимостью (в Евросоюзе), высокой доступностью, очень хорошим профилем безопасности, очень хорошими доказательствами эффективности.

Н₁-антигистаминные ЛС – основные средства для лечения крапивницы.

Рекомендуется использовать Н₁-антигистаминные второго поколения в качестве препаратов первой линии лечения крапивницы (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендуется применение Н₁-антигистаминных второго поколения в качестве терапии первой линии, а не других лицензированных препаратов для лечения хронической крапивницы (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Н₁-антигистаминные второго поколения рекомендуется принимать в минимально необходимой дозе регулярно, а не по потребности (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
При отсутствии особых показаний у пациентов с крапивницей мы не рекомендуем стандартную практику применения седативных антигистаминных препаратов первого поколения (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Терапия второй линии обоснована доказательствами высокого качества, характеризуется низкой стоимостью, хорошим профилем безопасности, хорошими доказательствами эффективности.

Рекомендуется пробовать повышение дозы Н₁-антигистаминных второго поколения до четырехкратной, следуя алгоритму лечения пациентов с хронической крапивницей.

Необходимо помнить, что повышение дозы Н₁-антигистаминных второго поколения не зарегистрировано (за исключением фексофенадина – в 1,5 раза и эбастина – в 2 раза. Дальнейшее увеличение дозы Н₁-антигистаминных второго поколения в случае отсутствия эффекта четырехкратно увеличенной дозы не рекомендовано.

Рекомендуется увеличивать дозу одного Н₁-антигистаминного средства, а не комбинировать разные Н₁-антигистаминные препараты (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).

Предлагается использовать терапию первой линии и увеличение дозы Н₁-антигистаминных препаратов для лечения детей с учетом возраста и веса (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Комментарий: в РФ практика увеличения дозы Н₁-антигистаминных препаратов для лечения детей не распространена.

Терапия третьей линии. Препараты добавляются к Н1-АГ средствам.
Омализумаб

Рекомендуется добавить омализумаб к терапии Н1-АГ второго поколения (сильная рекомендация/высокое качество доказательств).

В предыдущем согласительном документе омализумаб (Ксолар, Новартис Фарма) предлагался как дополнение к Н₁ - антигистаминной терапии современными препаратами в качестве четвертой линии терапии. Настоящая рекомендация поддержана высококачественными плацебо-контролируемыми двойными-слепыми рандомизированными клиническими исследованиями, показавшими эффективность и безопасность омализумаба. Препарат рекомендуется назначать пациентам, не отвечающим на четырехкратные дозы H1- АГ современных средств.

В мире, и в России, Ксолар зарегистрирован для лечения хронической спонтанной крапивницы в 2014 году. Характеризуется очень хорошим профилем безопасности, очень хорошей эффективностью, высокой стоимостью.
Циклоспорин A

Рекомендуется добавить циклоспорин А к терапии Н1-АГ второго поколения (сильная рекомендация/высокое качество доказательств).

Циклоспорин А характеризуется средним профилем безопасности, хорошей эффективностью, стоимостью от высокой до средней. Назначение препарата требует постоянного контроля функции печени, почек, артериального давления. Не рекомендуется длительная терапия циклоспорином А (более 3 месяцев).

Монтелукаст

Предлагается добавить монтелукаст к терапии Н1-АГ второго поколения (слабая рекомендация/доказательства низкого качества)

Препарат характеризуется хорошей безопасностью, низкой эффективностью, низкой стоимостью.
Короткий курс ГКС

Не рекомендуется использование длительных курсов системных ГКС для лечения хронической крапивницы (сильная рекомендация/доказательства высокого качества).
Предлагается проведение короткого курса системных ГКС как терапия третьей линии или лечение тяжелого обострения (слабая рекомендация/доказательства низкого качества)

ГКС характеризуются широкой доступностью, хорошим профилем безопасности (только для короткого курса), хорошей эффективностью только во время лечения, низкой стоимостью. В отдельных ситуациях специалист может принять решение о проведении длительного лечения ГКС пациента с хронической крапивницей.

Важно! Все указанные лекарственные препараты для лечения крапивницы, кроме Н₁-антигистаминных, омализумаба и глюкокортикостероидных средств, применяются не по зарегистрированным показаниям (off label), включая увеличение дозы Н₁-антигистаминных средств. При необходимости назначения препаратов по незарегистрированным показаниям, дозам, возрастным ограничениям требуется обосновать назначение, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, обсудить назначение на заседании лечебного совета учреждения.

В предыдущих клинических рекомендациях дана информация о разнообразных лекарственных средствах и методах лечения хронической крапивницы, кроме основных, указанных в алгоритме. Эта информация вынесена в отдельную таблицу (табл.7). По сравнению с предыдущей версией есть лишь отдельные изменения. Необходимо помнить, что все эти средства и методы относятся к категории off label, если речь идет об их применении для лечения хронической крапивницы. Степень рекомендаций и уровень доказательств для них невысокие, т.к. формируются из описаний случаев или небольших клинических исследований. В каждом отдельном случае врач берет на себя ответственность за назначения этих лекарств и средств.

Мы предлагаем применять то же лечение первой линии хронической спонтанной крапивницы у беременных и кормящих женщин.

Не рекомендовано применение Н1-АГ средств первого поколения беременными женщинами. Современные неседативные Н1-АГ применяются в качестве терапии первой линии крапивницы у беременных. Прием этих препаратов связан с допустимым риском. Эти средства относятся к категории В (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, но не проводились адекватные хорошо контролируемые исследования у беременных женщин). В настоящее время нет данных о врожденных дефектах у детей женщин, принимавших современные Н1-АГ средства во время беременности. С учетом соблюдения принципа безопасности применения препаратов при беременности и грудном вскармливании, предлагается использовать лоратадин с возможной экстраполяцией на дезлоратадин, и цетиризин с экстраполяцией на левоцетиризин. Все H1-АГ обнаруживаются в грудном молоке в низких концентрациях. Исследования по безопасности повышенных доз современных Н1-АГ, принимаемых беременными и кормящими женщинами не проводились.

Согласно Европейскому консенсусу Н1- АГ первого поколения могут быть осмотрительно использованы, в том случае, когда симптомы сохраняются, несмотря на использование современных антигистаминных средств второго поколения.

Применение Н1-АГпервого поколения непосредственно перед родами может вызвать угнетение дыхания и другие нежелательные явления у новорожденных (наиболее безопасные препараты первого поколения – хлорфенирамин и дифенгидрамин).

Препараты следующих этапов применяются с учетом индивидуальных показаний, оценки «риск-польза» для беременной женщины и плода, тератогенности и эмбриотоксичности.

С учетом расширения показаний для назначения омализумаба при хронической спонтанной крапивнице обсуждается вопрос о возможном его применении при беременности. Результатом анализа исходов беременностей 169 женщин с тяжелой бронхиальной астмой, применявших омализумаб во время беременности, явилось отсутствие различий в развитии больших врожденных аномалий, преждевременных родов, низкого веса плода по сравнению с этими данными в популяции родивших женщин с бронхиальной астмой.

Предлагается применять тот же лечебный алгоритм у беременных и кормящих женщин (слабая рекомендация/клинический консенсус).

1 2 3

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....		Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ
	«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома Влияние адьювантного лекарственного лечения на развитие постмастэктомического отека		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова”
	Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом		Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных...

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы

Похожие: