Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии Оренбург, 2007
|
Скачать 1.72 Mb.
|
Фармакодинамическое взаимодеиствие ЛС с фитопрепаратами при всасывании Многие препараты и БАД, применяемые для снижения веса, содержат слабительные лекарственные растения (сена, сабур, крушина, жостер, алоэ). Совместное применение с ними ЛС приводит к увеличению скорости пассажа кишечного содержимого, что способствует угнетению всасывания многих ЛС, и таким образом приводит к снижению эффективности фармакотерапии. Фармакодинамическое взаимодеиствие ЛС с фитопрепаратами при метаболизме может происходить как по механизму индукции, так и по механизму ингибирования изоферментов цигохрома Р-450. Индукторами CYP3A4 являются зверобой продырявленный, эхинацея пурпупная, зеленый чаи розмарин лекарственный и др. Индуцирующая способность зверобоя по отношению к CYP3A4 сопоставима с «универсальным» индуктором микросомального окисления рифампицином. При этом зверобой более интенсивно индуцирует CYP3A4 у женщин, чем у мужчин. Совместное применение зверобоя с ЛС-субстратами CYP3A4 приводит к снижению их концентрации в плазме крови, что чревато снижением эффективности фармакотерапии. Ингибиторами изоферментов цитохрома Р-450 являются чеснок, расторопша пятнистая, лимонник, элеутерококк. -Примером синергичного фармакодинамического взаимодействия ЛС с фитопрепаратами является совместное применение аспирина и Гинко билобы, при этом наблюдается взаимное усиление антиагрегантного эффекта, по-видимому, за счет ингибирования фактора агрегации тромбоцитов, что ведет к повышению риска геморрагических осложнений. По тому же механизму взаимодействуют непрямые антикоагулянты с Гинко билобой, при этом описаны случаи развития субдуральной гематомы и субарахноядальных кровоизлияний на фоне применения подобных комбинаций. Подобные взаимодействия могут возникать при применении непрямых антикоагулянтов и с другими лекарственными растениями, в частности, с чесноком и дягилем. При этом следует соблюдать особую осторожность, тщательно контролируя показатели свертывания крови (MHO и др.), т.к. такие комбинации могут привести к геморрагическим осложнениям. Взаимодействие лекарственных средств с витаминами Относительно витаминов имеют место все описанные виды и механизмы взаимодействия. 1) Установлено, что недостаточность или дополнительное введение некоторых витаминов сопровождается изменением активности ферментов метаболизма. Например, при дефиците тиамина активность деметилазы, гидроксилазы, редуктаз, эстераз повышалась, а дополнительное его введение приводило к угнетению их. Дефицит рибофлавина, напротив, уменьшает активность этих ферментов. Так, деметилаза действует на индометацин и напроксен и, следовательно, при введении тиамина усиливается противовоспалительное действие этих ЛС. 2) Ацетилсалициловая кислота в больших дозах способна увеличивать экскрецию аскорбиновой кислоты почками и вызывать развитие гиповитаминоза. Уровень витамина С в организме могут уменьшать некоторые пероральные контрацептивы. 3 )У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены, обнаруживается дефицит пиридоксина. 4) Дефицит витамина В6 возникает при длительном применении антибиотиков, сульфаниламидов, фтавазида, изониазида. 5) Эстрогены пероральных контрацептивов могут увеличивать концентрацию в крови ретинолсвязывающего протеина, поэтому при сочетании их с витамином А может быть его гипервигаминоз. 6) Дефицит цинка в организме нарушает превращение витамина А в активную форму. 7)При длительном применении тетрациклинов с витамином А возможно развитие внутричерепной гипертензии. Факторы взаимодействия лекарственных средств. Риск возникновения опасных взаимодеиствий ЛС зависит от многих факторов, основными из которых являются: - Возраст больного. Взаимодействия ЛС чаще возникают в так называемых «крайних» возрастных группах, то есть у пожилых и новорожденных. Это можно объяснить особенностями фармакокинетики ЛС в этих возрастных группах. Так, процессы всасывания, метаболизма, распределения и выведения ЛС у новорожденных еще несовершенны, а у пожилых эти процессы замедлены из-за возрастных изменений функций ЖКТ, печени, прчек. ЦНС пожилых более чувствительна к наркотическим анальгетикам и бензодиазепинам, а кишечник и мочевой пузырь - к м-холиноблокаторам. Кроме того, у этой группы пациентов, как правило, много сопутствующих заболеваний и, следовательно им назначается большее количество ЛС (полипрагмазия, см. ниже). В связи с этим, пожилые и новорожденные требуют более тщательного подбора ЛС, чтобы не пропустить развитие опасных взаимодействий. Необходимо также учитывать зависимость между возрастом и подверженностью лекарственным взаимодействиям. Так как пожилым пациентам назначают различные препараты, потенциальная возможность лекарственных взаимодействий у этой группы населения велика. К примеру, исследования на пожилых пациентах показали, что дигидропиридины вызывают у них более выраженное снижение АД по сравнению с молодыми людьми, что связано с их пониженной способностью к компенсаторным реакциям. Таким образом, для многих препаратов встает проблема индивидуального подбора дозы для пациентов пожилого возраста. В условиях приема нескольких препаратов у пациентов данной группы целесообразным, представляется выбор лекарственного средства с более выгодным фармакокинетическим профилем. Так, АРА-П эпросартан (Теветен) активнее всасывается у больных пожилого возраста, что выражается в удвоении максимальных концентраций в сыворотке крови и сокращении времени их достижения. Однако в ходе клинических исследований не наблюдалось никаких изменений в переносимости и эффективности препарата, что позволяет избежать необходимости индивидуального подбора дозы. Еще одной особенностью данной возрастной категории является снижение автономных реакций из-за снижения чувствительности барорецепторов, что приводит к повышению риска развития гипотонии в ответ на введение среднетерапевтической дозы препарата. - Сопутствующие заболевания. Изменение при некоторых заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек) фармакокинетики ЛС происходит прежде всего из-за поражения слизистой кишечника, почек, печени, снижения синтеза белков крови, а так же длительное применение при некоторых хронических заболеваниях (эпилепсия, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, маниакально-депрессивный психоз, туберкулез и т.д.) ЛС наиболее часто вызывающих фармакокинетические взаимодействия ЛС: индукторы и ингибиторы, ферментов метаболизма; ЛС, вытесняющие другие ЛС из связи с белками крови и т.д. - Полипрагмазия - вид фармакотерапии, при которой необоснованно используется большое число ЛС. Риск развития опасных взаимодействий ЛС особенно высок при назначении сразу нескольких ЛС. Если больному назначено два ЛС, то вероятность развития взаимодействия составляет 3-5%, а если 10 ЛС - то она будет не менее 20%. Например, если больному, принимающему непрямой антикоагулянт варфарин (метаболизируется изоферментами цитохрома Р-450 1А2 и 2С9), назначили ципрофлоксацин (ингибитор изофермента цитохрома Р-450 1А2), или циметидин (ингибитор изофермента цитохрома Р-450 2С9), это вряд ли приведет к появлению клинически значимого взаимодействия. Если же назначены все три вышеперечисленных ЛС, то резко усилится действие варфарина, а это чревато серьезными геморрагическими осложнениями. - Терапевтическая широта лекарственных средств. Риск развития опасного фармакокинетического взаимодействия ЛС больше, если ЛС имеет небольшую терапевтическую широту (узкий терапевтический диапазон). К таким ЛС относятся аминоглщозиды, непрямые антикоагулянты, сердечные гликозиды, противоэпилептические ЛС, трициклические антидепрессанты, соли лития, некоторые антиаритмические ЛС, теофиллин. Для таких ЛС даже небольшое повышение концентрации в крови под действием другого ЛС может привести к серьезным побочным эффектам вплоть до интоксикации. Особенно часто опасные взаимодействия ЛС возникают, если применяется высшая терапевтическая доза ЛС с узким терапевтическим диапазоном. С целью повышения безопасности фармакотерапии ЛС с узким терапевтическим диапазоном следует использовать постоянный контроль за их равновесной концентрацией, т.е. осуществлять терапевтический лекарственный мониторинг. Фармацевтическая несовместимость. Физические несовместимости. Физические несовместимости чаще всего обнаруживаются или в процессе изготовления, или при хранении той или иной лекарственной формы; состоит она в изменении агрегатного состояния и других физических свойств лекарственных веществ. Причинами физической несовместимости являются изменения в сторону ухудшения растворимости средств, несовместимость жидкостей, отсыревание и расплавление порошков, процессы адсорбции и др. Так, в процессе изготовления или хранения твердых лекарственных форм в результате взаимодействия входящих в них лекарственных средств могут, образовываться: - эвтектические (расплывающиеся) смеси, - взрывчатые смеси, - легко разлагающиеся смеси. Кроме того, в твердых формах не следует прописывать гигроскопические вещества, как-то: кальция хлорид, натрия бромид и др. Эвтектические смеси (влажные порошки или маслоподобные массы) образуются потому, что температура плавления смеси оказывается ниже температуры плавления веществ, её составляющих. Такие смеси могут образовываться при взаимодействии ацетилсалициловой кислоты с натрия гидрокарбонатом, темисалом, гексаметилентатрамином; камфоры с ментолом, резорцином, тимолом, фенилсалицилатом, хлоралгидратом; эуфкшшна с дибазолом, димедролом, спазмолитином и др. Взрывчатые и воспламеняющиеся смеси образуются при смешивании (растирании) сильно окисляющихся веществ (калия перманганат, хромовый ангидрид, йод и др.) с легко окисляемыми (сера, танин, сахар, глицерин, скипидар и др.), т.е. взрываются те вещества, которые способны легко отдавать кислород. Взрыв происходит, например, при растирании: йода или раствора йода спиртового с раствором аммиака, маслом терпинным, эфирными маслами; калия перманганата с глицерином, кислотой салициловой, сахаром, спиртом этиловым и спиртосодержащими жидкостями, танином, различными растительными порошками; хлорной извести с раствором аммиака, серой. Химическая несовместимость Химическая несовместимость проявляется большей частью до введения лекарственных средств в организм. Чаще всего она обнаруживается в процессе изготовления той или иной лекарственной формы. Реже данная несовместимость проявляется при одновременном введении нескольких веществ в организм. Химические несовместимости выражаются различными реакциями: окисления, восстановления, нейтрализация, образование нерастворимого осадка и др. Эти реакции легче протекают в жидкой среде, так как вещества находятся в растворенном состоянии, что благоприятствует взаимодействию ингредиентов лекарственной смеси; поэтому химические несовместимости чаще всего встречаются в жидких лекарственных формах и значительно меньше - в твердых и мягких формах. В практической работе следует учитывать, что осадки гидрохлорида с галогенидами образуются со временем. Так, например, папаверина гидробромид независимо от концентрации реагирующих веществ, начинает выпадать в осадок только на второй день. Папаверина гидройодид выпадает сразу, если концентрация папаверина гидрохлорида не ниже 0,3%. В более слабых растворах осадок появляется со временем: из 0,2% раствора гидрохлорида осадок выпадает через сутки, из 0,1% - только через несколько дней. Химическая несовместимость проявляется тогда, когда реакция протекает до конца, т.е. становится практически необратимой Появление осадков ядовитых и сильнодействующих веществ могут выпадать при сочетании солей органических оснований (соли алкалоидов и синтетических органических оснований) с: едкими щелочами, аммиаком, водорастворимыми карбонатами, барбитуратами, солями сульфаниламидов и др., т.е. с веществами, обусловливающими в водных растворах щелочную реакцию. Даже щелочное стекло может вызвать сразу или через некоторое время выделение осадков. Некоторые алкалоиды и синтетические органические основания не осаждаются щелочами (или веществами, обуславливающими в результате их гидролиза щелочную среду) вследствие значительной растворимости их оснований в воде - например, кодеин, эфедринЛегко растворимо в воде основание пилокарпина, но в щелочной среде образуется изопилокарпин, который терапевтически значительно менее активен. Хинин и кодеин не осаждаются аммиаком. Морфин и сальсолин растворимы в избытке щелочей. Алкалоиды пуриновой группы устойчивы в щелочной среде и выпадают в осадок в кислой или слабощелочной среде.Различные химические процессы быстрее протекают в растворах, значительно медленнее - в мазях, суппозиториях и практически не протекают в порошках. Так многие лекарственные препараты, несовместимые в форме растворов (например, солиалкалоидов с щелочно-реагирующими веществами) вполне совместимы в форме порошков. Несовместимость ингредиентов в лекарстве во многих случаях является относительной, так как нежелательное взаимодействие между ними может протекать только при определенных условиях. Важнейшими из этих условий являются: количественное соотношение (концентрация), чистота ингредиентов, рН растворов, способ приготовления, условия и сроки хранения лекарства, вид лекарственной формы.Несовместимость можно предотвратить, используя рациональные технологические приемы:- изменение технологии лекарства, количества или соотношения ингредиентов, лекарственной формы или рН среды -введение антиоксидантов, использование вспомогательных веществ (эмульгаторов) -замена лекарственного препарата на равноценный по .фармакологической активности с учетом требований действующих приказов.Приёмы, связанные с использованием рациональной технологии, изменением рН среды, применением эмульгаторов, не требуют согласования с врачом. Тестовые задания 1.При фармакокинегическом взаимодействии одно лекарственное средство влияет на такие процессы другого как: А.Всасывание Б. Распределение В.Метаболизм (биотрансформация) Г. Выведение Д. Механизм действия 2.При фармакодинамическом взаимодействии одно лекарственное средство влияет на такие процессы другого как: А.Всасывание Б. РаспределениеМетаболизм (биотрансформация) Г. Выведение Д. Механизм действия 3.При фармакокинегическом взаимодействии концентрация одного лекарственного средства под действием другого может: А.Повышаться. Б.Снижаться . В.Не изменятся. 4.При фармакодинамическом взаимодействии концентрация одного лекарственного средства под действием другого: А.Повышается. Б.Снижается. В.Не изменяется. 5.Фармакокинетическое взаимодействие на уровне всасывания при приеме лекарственных средств внутрь может происходить по следующим механизмам: А.Образование комплексов и хелатных соединений Б. Изменение рН желудочного содержимого В.Изменение состояния нормальной флоры ЖКТ Г. Повреждение слизистой оболочки кишечника Д. Изменение моторики ЖКТ Е Влияние на активность гликопротеина-Р 6. Следующие лекарственные средства образуют не всасывающиеся соединения с другими препаратами из-за сорбирующего действия: А. Активированный уголь Б. Антациды В. Метоклопрамид Г. Слабительные 7.Образуют не всасывающиеся комплексные соединения с препаратами кальция, магния, железа, цинка, висмута следующие лекарственные средства: А.Макролид Фторрхинолоны В.Цефалоспорины Г. Тетрациклины 8.Всасывание лекарственных средств, являющихся слабыми кислотами, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН желудочного содержимого (блокаторами протонного насоса, блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов): А.Угнетается Б. Усиливается В.Не изменяется 9.Всасывание лекарственных средств, являющихся слабыми основаниями, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН желудочного содержимого (блокаторами протонного насоса, блокаторами Н2- гистаминовых рецепторов): А.Угнетается Б. Усиливается В.Не изменяется. 10.Межлекарственного взаимодействия при всасывании, развивающегося по механизму образования не всасывающихся соединений, можно полностью избежать при назначении лекарственных средств с интервалом в: А.30 минут Б. 1 час В.2 часа Г. 4 часа 11.Всасывание лекарственных средств, метаболизирующихся под действием нормальной микрофлоры кишечника, при их совместном применении с антибиотиками: А.Угнетается Б. Усиливается В.Не изменяется 12.Всасывание лекарственных средств, при их совместном применении с препаратами, повышающими моторику ЖКТ: А.Угнетается Б. Усиливается В.Не изменяется. 13.Всасывание лекарственных средств, при их совместном применении препаратами, снижающими моторику ЖКТ: А.Угнетается Б. Усиливается В.Не изменяется 14.Причиной увеличения всасывания быстро всасывающихся лекарственных средств, при их совместном применении с прокинетиками, является: А.Увеличение скорости опорожнения желудка Б. Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера В.Угнетение моторики. 15.Всасывание лекарственных средств, являющихся субстратами гликопротеина-Р, при их совместном применении с препаратами - ингибиторами гликопротеина-Р: А.Угнетается Б. Усиливается. Г. Не изменяется. 16.Всасывание лекарственных средств, являющихся субстратами гликопротеина-Р, при их совместном применении с препаратами- индукторами гликопротеина-Р: А.Угнетается. Б. Усиливается. Г Не изменяется. 17. Взаимодействие на уровне связи с белками плазмы крови происходит, если одно из лекарственных средств: А.Связывается с белками крови более чем на 90% Б. Связывается с белками крови менее чем на 90% В.Имеет большой объем распределения (более 35 л) Г Имеет малый объем распределения (менее 35 л) 18 Метаболизм лекарственного средства, являющегося субстратом определенного фермента биотрансформации, при их совместном применении с препаратами-ингибиторами: А. Угнетается Б. Усиливается Г Не изменяется. 19.Метаболизм лекарственного средства, являющегося субстратом определенного фермента биотрансформации, при их совместном применении с препаратами-индукторами: А. Угнетается Б. Усиливается Г. Не изменяется. 20.Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств на уровне выведения может происходить по следующим механизмам: А.Изменение клубочковой фильтрации Б. Изменение канальцевой секреции В.Изменение канальцевой реабсорбции Г. Изменение тонуса мочевыводящих путей. 21.Выведение лекарственного средства, активная секреция которого осуществляется определенным транспортером, при его совместном применении с препаратом-ингибитором транспортера: А. Угнетается Б.Усиливается Г. Не изменяется. 22.Выведение лекарственных средств, являющихся слабыми кислотами, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН мочи: А. Угнетается Б. Усиливается Г. Не изменяется. 23.Выведение лекарственных средств, являющихся слабыми основаниями, при их совместном применении с препаратами, снижающими рН мочи: А. Угнетается Б. Усиливается Г. Не изменяется. 24.Антагонизм является фармакодинамическим взаимодействием в результате которого: А. Одно лекарственное средство приводит к ослаблению или устранению фармакологических эффектов другого Б. Происходит взаимное усиление фармакологических эффектов Г. Не изменяется. 31.Синдром ацетальдегида возникает, если пациент потребляет алкоголь на фоне применении следующих лекарственных средств: А.Метронидазол Б. Клотримазол В. Цефалоспорины. Г.Хлорамфеникол Д.Дисульфирам 32.Концентрация лекарственных средств, являющихся субстратами CYP3A4, снижается при их совместном применении с: А.Экстрактом чеснока Б. Экстрактом зверобоя В.Экстрактом пустырника Г. Экстрактом валерианы 33.Факторами риска взаимодействия лекарственных средств являются: А.Пожилой и старческий возраст Б. Детский возраст В.Тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента Г. Полипрагмазия Д. Применение лекарственного средства с узким терапевтическим диапазоном Е. Носительство аллельных вариантов генов, ответственных за фармакокинетику и фармакодинамику. 34.Полипрагмазия это: А. Необоснованное применение большого количества лекарственных средств Б. Обоснованное применение большого количества лекарственных средств |
Похожие:
 |
Министерство здравоохранения Российской Федерации Ставропольский... Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-реаниматологов, клинических фармакологов, бактериологов и студентов старших... |
 |
Методическое пособие по дисциплине «Фармакология» Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим занятиям по фармакологии.... |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по фармакологии... Основная задача пособия заключается в том, чтобы студент представлял себе объем базовых знаний и умений, которые он должен иметь... |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
|
Учебно-методическое пособие Елабуга 2016 ббк 74. 58 Учебно-методическое... Методическое пособие предназначено для студентов 1 курса высших учебных заведений неязыковых специальностей |
|
Методическое пособие Саратов 2008 г. Организация комплексной системы... Методическое пособие предназначено для руководителей и преподавателей- организаторов обж образовательных учреждений |
|
Учебно-методическое пособие ... |
|
Клинической фармакологии Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности 33. 05. 01 Фармация |
|
Организация и технология документационного обеспечения управления учебно-методическое пособие ... |
|
Учебно-методическое пособие Казань 2010 Печатается по рекомендации... Учебно-методическое пособие по курсу «Организационное поведение» /Д. М. Сафина. – Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет;... |
|
Учебно-методическое пособие. Новосибирск, 2006 Учебно-методическое пособие предназначено инструкторам детско-юношеского и спортивного туризма с целью повышения уровня знаний и... |
|
Методическое пособие для студентов 2011 год ивановский фармацевтический колледж Методическое пособие по фармакологии предназначено для студентов 2 курса очной и очно-заочной форм обучения (специальность Фармация,... |
|
Учебно-методическое пособие к лабораторным занятиям по курсу «Основы кристаллооптики» Практическое руководство по работе с поляризационным микроскопом для исследования петрографических объектов: Учебно-методическое... |
|
Учебно-методическое пособие организация инженерной защиты населения Учебно-методическое пособие разработано применительно к Программе обучения слушателей на курсах гражданской защиты Копейского городского... |
|
Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2007 Автор: Черемисов... Учебно-методическое пособие предназначено для подготовки руководящего состава, специалистов гочс и пб, руководителей служб, аварийно-спасательных... |
|
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы по фармакологии... П. А. Торкунов, главный врач гбуз псковской области «Псковская областная психиатрическая больница №1», доктор медицинских наук |