Учебное пособие Рязань 2015 Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»
|
Скачать 1.94 Mb.
|
 внебольничная пневмония Учебное пособие Рязань – 2015 Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ Кафедра терапии факультета последипломного образования с курсом семейной медицины ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Учебное пособие Рязань - 2015 УДК 616.24-002 (075.8) ББК 54.123.011 В 60 Авторы: Абросимов В.Н., доктор медицинских наук, профессор (редактор), Жукова Л.А., доцент, кандидат медицинских наук, Глотов С.И., ассистент, кандидат медицинских наук, Алексеева Е.А., ассистент, кандидат медицинских наук. Алмазова Е.В., заведующая кардиотерапевтическим отделением ГУЗ РКБ имени Н.А. Семашко Рецензенты: Добин В.Л., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии с курсом лучевой терапии; Мартынов В.А., доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии и инфектологии ФПДО
ББК 54.123.011 УДК 616.24-002 (075.8) Табл.: 49; Рис. 1. Библиогр.: 59 © Авторы, 2015 © ФГОУ ВО «РязГМУ Минздрава России», 2015 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пневмония — инфекция дистальных отделов респираторного тракта, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс прежде всего альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол. Это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией (что выявляется при физикальном и рентгенологическом исследовании), а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. Развитие очагового инфекционного воспаления на уровне альвеол принципиально отличает пневмонию от других инфекций респираторного тракта, с которыми она нередко оказывается клинически схожей. Инфекции воздухоносных путей дистальнее голосовых связок (трахеит, бронхит, бронхиолит) принято именовать инфекциями нижних дыхательных путей. Инфекции верхних дыхательных путей (ларингит, фарингит и ринит) имеют, как правило, вирусное происхождение и характеризуются в целом благоприятным прогнозом. Особенно важным является разграничение вирусных респираторных инфекций и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции (прежде всего грипп), безусловно, являются основным фактором риска пневмонии. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от вирусного (чаще всего интерстициального) поражения легких.
Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у взрослых колеблется в широком диапазоне, от 1 до 11,6‰ у лиц молодого и среднего возраста, от 25 до 44‰ в старших возрастных группах. Показатель заболеваемости ВП в большинстве стран составляет 10–12‰, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий. В США наибольшие показатели заболеваемости ВП регистрируются у детей младше 4 лет (12–18‰). В России в 2003 году во всех возрастных группах заболеваемость составила 4,1‰. Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая, согласно расчетам, достигает 14–15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. По данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000–2006 гг. превышала 35-40‰. Несмотря на доступность современных антибиотиков и эффективных вакцин, ВП остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием. В США пневмония занимает 6-е место в перечне главных причин смерти и является «лидером» по числу летальных исходов в ряду инфекционных заболеваний. В большинстве развитых стран показатель смертности при пневмонии составляет 50–60:100 тыс. населения. В 2003 г. в РФ от ВП умерли 44 438 человек (31:100 тыс.). Анализ данных в отдельных регионах РФ свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Летальность при ВП различается в зависимости от тяжести течения и составляет менее 1 % у амбулаторных больных и возрастает до 54% у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Подходы к классификации пневмонии различны: можно основываться на учете этиологии, исходного состояния противоинфекционной защиты, клинической картины заболевания (типичная, «атипичная») и др. Этиологический принцип положен в основу классификаций пневмоний, представленной в Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (таблица 1). Таблица 1 Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992)
Примечание: * - указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других учетных рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония» В последнее десятилетие в связи с улучшением этиологической диагностики пневмонии и углублением наших знаний о факторах, влияющих на клиническую картину болезни, утратил большое число своих сторонников синдромный подход с разделением пневмонии на типичную и «атипичную». Клинические проявления болезни определяются не только свойствами возбудителя, но и иммунологическим статусом пациента. Имеются убедительные подтверждения того, что пневмония, вызванная «атипичными» возбудителями (прежде всего Legionella spp.), нередко имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста может иметь «атипичную» симптоматику. Важным является разделение пневмоний с учетом условий и времени инфицирования легочной ткани на внебольничную (домашнюю, амбулаторную) и нозокомиальную (больничную, внутригоспитальную). В последние годы стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia). Выделение последней категории объясняется тем, что по условиям возникновения их следовало бы рассматривать как внебольничные, но спектр возбудителей (профиль антибиотикорезистентности) приближает пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, к нозокомиальным. Таблица 2 Классификация пневмоний с учетом условий и времени инфицирования легочной ткани и оказания медицинской помощи
Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т.е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Этиологию ВП удается установить едва ли в половине случаев. Этот факт, с одной стороны, указывает на ограниченные возможности современной этиологической диагностики легочных инфекций, а с другой стороны, позволяет предположить, что нам известны далеко не все потенциальные возбудители заболевания. В пользу справедливости последнего предположения свидетельствовали многочисленные «находки» последних лет, существенно расширившие и видоизменившие наши традиционные представления об этиологии ВП (L. pneumophila, C. pneumoniae, ТОРС-ассоциированный коронавирус, Hantavirus и др.). Современные знания пополнились многочисленными свидетельствами едва ли не повсеместного распространения лекарственно-устойчивых штаммов основного возбудителя ВП — S. pneumoniae. Как уже говорилось, этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. К числу таких возбудителей прежде всего следует отнести пневмококк (30–50% случаев заболевания). Существенное значение в этиологии ВП имеют и так называемые атипичные микроорганизмы, которые не удается идентифицировать при бактериоскопии или посеве на обычные питательные среды. На их долю в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: • Chlamydophila pneumoniae, • Mycoplasma pneumoniae, • Legionella pneumophila. К редким (3–5%) возбудителям ВП относятся: • Haemophilus influenzae, • Staphylococcus aureus, • Klebsiella pneumoniae, В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). У взрослых пациентов, переносящих ВП, нередко выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции. Для некоторых микроорганизмов не характерно участие в развитии бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. и др. Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), но у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий. С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе заболевания (таблица 3). Таблица 3 |
Похожие:
 |
Учебное пособие рязань 2015 Государственное бюджетное образовательное... «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» |
 |
Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет... |
|
Алкогольная зависимость и проявления аутоагрессивного поведения у... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский... |
|
Учебное пособие под редакцией проф. С. Н. Гаражи Ставрополь 2017... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ставропольский государственный медицинский... |
|
Решение №1612 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет... |
|
Высшего образования первый санкт-петербургский Государственный медицинский университет имени академика и. П. Павлова министерства здравоохранения российской федерации |
|
Решение №1613, 1643 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет... |
|
Учебное пособие для ординаторов Рязань 2016 Федеральное государственное... В. А. Мартынов, д м н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом инфектологии фдпо |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Проект программы федеральное государственное бюджетное образовательное... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет... |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет... |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет... |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Наименование: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет... |
|
Пункта ... |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Морской государственный университет имени адмирала... |