АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ У БЕРЕМЕННЫХ,
РОЖЕНИЦ И У ДЕТЕЙ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ.
АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ
У БЕРЕМЕННЫХ И ДЕТЕЙ
Зидовудин-(НИОТ) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, нуклеозидных аналогов. Является предпочтительным препаратом при проведении АРВТ у беременных и химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ в период родов и новорожденности. У взрослых применяется преимущественно в виде комбинированной формы Зидовудин/Ламивудин.
Формы выпуска: таблетки по 300 мг, капсулы по 100 мг и 20 мг, раствор для приема внутрь с содержанием зидовудина Юмг/мл, раствор для внутривенного введения (флаконы, содержащие 20 мл раствора - 0,01 г/мл, 0,2 г зидовудина во флаконе).
Обычный режим приема - по 300 мг 2 раза в сутки (600 мг в сутки).
Внутривенная инфузия в родах:
- при родах через естественные родовые пути - из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины;
- при операции "плановое кесарево сечение" расчет дозы - как при естественных родах, введение препарата начинают за 3 часа до операции.
Детская доза для проведения химиопрофилактики:
- при сроке гестации более 35 недель: разовая доза зидовудина составляет 2 мг на 1 кг массы тела, при приеме 4 раза в сутки или 4 мг на 1 кг массы тела при приеме 2 раза в сутки;
- при сроке гестации 35 недель и менее: разовая доза зидовудина составляет 2 мг на 1 кг массы тела;
- при сроке гестации 30 недель 2 раза в сутки, с 4-недельного возраста - 3 раза в сутки;
- при сроке гестации 30 - 35 недель - 2 раза в сутки, с 2-недельного возраста 3 раза в сутки.
В случае возможных проблем с приверженностью лечения, проводится упрощенная схема назначения зидовудина 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой на протяжении 6 недель (9):
Срок гестации
|
Масса тела ребенка при
рождении
|
Разовая доза
|
Более 35 недель
|
Более, или 2,5 кг
|
10 мг (1,0 мл)
|
Более 35 недель
|
Менее 2,5 кг
|
15 мг (1,0 мл)
|
Продолжительность профилактического курса у ребенка: 6 недель.
Основные осложнения, возникающие при применении зидовудина: тошнота (наиболее частое осложнение), анемия, гранулоцитопения. Редкое, но наиболее тяжелое осложнение - лактоацидоз. Зидовудин не применяется совместно с фосфазидом и ставудином, так как эти препараты взаимно снижают эффективность.
Зидовудин/Ламивудин-(НИОТ) - комбинированный препарат, содержащий в одной таблетке 300 мг зидовудина и 150 мг ламивудина.
Обычный режим приема: по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Особенности применения и основные осложнения соответствуют препаратам, входящим в состав этой комбинированной формы.
Ламивудин-(НИОТ) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, нуклеозидных аналогов.
Является предпочтительным препаратом при проведении АРВТ у беременных.
Детская доза для проведения химиопрофилактики:
разовая доза ламивудина составляет 2 мг на 1 кг массы тела, при приеме 2 раза в сутки, через 12 часов в течение 7 дней.
У взрослых применяется преимущественно в виде комбинированной формы зидовудин-ламивудин.
Формы выпуска: таблетки по 150 мг.
Обычный режим приема: по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки.
Возможные осложнения (развиваются редко): анемия, нейтропения, редко-головная боль, диспепсия, бессонница, боли в животе. Очень редко: токсический гепатит, панкреатит, миопатия, невропатия.
Лопинавир/Ритонавир-(ИП) - комбинированный антиретровирусный препарат из группы ингибиторов протеазы.
Является предпочтительным препаратом при проведении АРВТ у беременных.
Форма выпуска:
- таблетки содержащие 200 мг лопинавира и 50 мг ритонавира;
- капсулы желатиновые мягкие, содержащие 133 мг лопинавира и 33 мг ритонавира.
Обычный режим приема: по 400/100 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки.
В третьем триместре беременности рекомендуется увеличить суточную дозу до трех таблеток 2 раза в сутки, после родов прием препарата продолжить в терапевтической дозе.
Особенности применения:
Нельзя применять одновременно с препаратами, клиренс которых в значительной степени зависит от изофермента CYP3A (астемизол, терфенадин, мидазолам, триазолам, цисаприд, амиодарон, препараты, содержащие алкалоиды спорыньи) из-за возможности повышения токсического эффекта этих препаратов.
Не рекомендуется применять в сочетании с рифампицином, дексаметазоном и препаратами содержащими зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) - эффективность лопинавира/ритонавира снижается.
С осторожностью применять совместно с антиаритмическими препаратами, антикоагулянтами, дегидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, кетоконазолом, итраконазолом, кларитромицин.
Основные осложнения - диарея, тошнота, рвота, боли в животе, астения, головная боль, кожные высыпания, бессонница, липодистрофия, повышение в крови уровня глюкозы, АлАТ и АсАТ, гаммаглютамилтранспептизады, холестерина, триглицеридов.
Невирапин-(ННИОТ) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы ненуклеозидных аналогов.
Является предпочтительным препаратом при проведении экстренной профилактики в родах у матерей, не получавших АРВТ во время беременности, а также у их детей.
Характеризуется длительным периодом выведения (до 30 дней), что приводит к эффекту монотерапии (при одновременном прекращении приема всех антиретровирусных препаратов) и формированию штаммов ВИЧ, устойчивых к ННИОТ (с частотой до 30% и выше).
Если женщина получала в схеме АРВТ невирапин и не нуждается в продолжении АРВТ после родов, рекомендуется прекратить прием невирапина и продолжить прием остальных препаратов в течение как минимум 7 дней.
Если беременная получала невирапин в родах (экстренная профилактика ПМР у женщин, не получавших АРВТ во время беременности), рекомендуется назначить зидовудин + ламивудин перорально с первого дня родов на 7 дней.
Формы выпуска: таблетки по 200 мг, суспензия для перорального применения с содержанием невирапина 10 мг/1 мл.
Обычный режим приема: по 200 мг 1 раз в сутки (суточная доза 200 мг) в течение 14 дней, затем по 200 мг 2 раза в сутки (суточная доза 400 мг). Если невирапин назначают беременной вместо другого ННИОТ или ИП, следует давать его сразу в терапевтической дозе 200 мг 2 раза в сутки.
Детская доза для проведения химиопрофилактики:
Разовая доза невирапина составляет 2 мг/кг массы тела, назначается однократно или трехкратно, в зависимости от клинической ситуации.
Возможно упрощенное назначение невирапина; разовая доза составляет 12 мг (1,2 мл), если масса тела при рождении > 2 кг, и 8 мг (0,8 мл) при массе тела < 2 кг.
Схема профилактического курса у ребенка при назначении трех доз невирапина:
1-я доза - в течение первых 48 часов жизни (если мать не получила невирапин в родах или получила менее чем за один час до родоразрешения, ребенку рекомендуется назначить невирапин в первые часы после рождения);
2-я доза - в течение 48 часов после первой дозы;
3-я доза - в течение 96 часов после второй дозы.
Если невирапин назначается ребенку по эпидемиологическим показаниям, дается только первая доза из указанных выше.
Особенности применения: применение невирапина (за исключением однократного приема) не рекомендуется женщинам с уровнем CD4-лимфоцитов более 250 клеток/мкл.
Возможны тяжелые (угрожающие жизни) осложнения: синдром Стивенса-Джонсона и некроз печени. При появлении крапивницы, пятнистой папулезной сыпи, многоформной эритемы и особенно - пузырей, отеков, артралгии, лихорадки, конъюнктивита, слабости, высыпаний на слизистых оболочках, повышении уровня трансаминаз применение невирапина должно быть немедленно прекращено. Эти осложнения носят иммунноопосредованный характер и отмечаются у пациентов с относительно сохранным иммунитетом. Эти осложнения не развиваются при назначении 1 - 3 доз невирапина с целью профилактики ПМР.
Антиретровирусные препараты, рекомендуемые к применению
у беременных в альтернативных случаях.
Абакавир-(НИОТ) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, нуклеозидных аналогов.
Рекомендуется к применению при тяжелой анемии (вместо зидовудина и фосфазида), а также при необходимости сочетания антиретровирусных препаратов и противотуберкулезной терапии (вместо ИП и ННИОТ). Может применяться при непереносимости зидовудина и фосфазида, а также при развитии резистентности к ним.
У взрослых применяется преимущественно в виде комбинированных форм Абакавир/Ламивудин и Абакавир/Зидовудин/Ламивудин.
Формы выпуска: таблетки по 300 мг.
Обычный режим приема: по 300 мг 2 раза в сутки.
Основные осложнения: реакции гиперчувствительности (обычно в течение первых 6 недель после начала лечения), которая проявляется симптомами интоксикации (лихорадка, утомляемость, слабость), гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), кожными высыпаниями (пятнисто-папулезными, уртикарными) встречается с частотой 5 - 8%. Возможно повышение в крови уровня креатинфосфокиназы, лимфопения.
Особенности применения: перед назначением абакавира и комбинированных препаратов, в состав которых входит абакавир, необходимо провести фармакогенетическое исследование на носительство аллели HLA-B*5701: при получении положительного результата абакавир назначать не следует, отрицательный результат не гарантирует отсутствие реакции гиперчувствительности на абакавир.
Реакция гиперчувствительности может быть очень тяжелой и даже привести к летальному исходу (особенно при возобновлении приема после перерыва), поэтому пациента следует предупредить об этом, информировать о проявлениях этой реакции и о том, что необходимо прекратить прием абакавира при появлении ее признаков и ни в коем случае не возобновлять его.
Абакавир/Ламивудин-(НИОТ) - комбинированный препарат, содержащий в одной таблетке 300 мг абакавира и 150 мг ламивудина.
Обычный режим приема: по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Особенности применения и основные осложнения соответствуют препаратам, входящим в состав этой комбинированной формы.
Атазанавир-(ИП) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов протеазы.
Является альтернативным препаратом при назначении АРВТ беременным, применяется при непереносимости лопинивира/ритонавира.
Формы выпуска: капсулы по 150 мг и 200 мг.
Обычный режим приема у беременных: 2 таблетки атазанавира по 150 мг 1 раз в сутки (суточная доза 300 мг) + ритонавир 1 капе 100 мг 1 раз в сутки (суточная доза 100 мг).
Особенности применения: препарат принимается во время еды. Если женщина получала небустированный атазанавир, то при наступлении беременности необходимо назначить атазанавир в дозе 300 мг в сутки и добавить 1 капсулу ритонавира 100 мг. Нельзя принимать одновременно с препаратами, клиренс которых в значительной степени зависит от изофермента CYP3A (астемизол, терфенадин, цизаприд, пимозид, хинидин, бепридил и препараты содержащие алкалоиды спорыньи) из-за возможности повышения токсического эффекта этих препаратов. Не следует применять в сочетании с рифампицином и препаратами, содержащими зверобой продырявленный {Hypericum perforatum), - эффективность атазанавира снижается.
Основные осложнения - наиболее часто развиваются тошнота, желтуха, головная боль, боли в животе; часто - кожные высыпания, бессонница, липодистрофия, общая слабость, диарея, диспепсия, рвота; нечасто - крапивница, артралгия, гематурия, протеинурия, гепатит, депрессия, анорексия.
Саквинавир (Инвираза)-(ИП) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов протеазы. Является альтернативным препаратом при назначении АРВТ беременным, применяется при непереносимости лопинавира/ритонавира и атазанавира/ритонавира.
Формы выпуска: таблетки по 500 мг.
Обычный режим приема: 2 таб. саквинавира по 500 мг (1000 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 2000 мг) + ритонавир 1 капсула 100 мг 2 раза в сутки (суточная доза 200 мг).
Особенности применения: Саквинавир и ритонавир принимают одновременно и не позднее 2 часов после приема пищи.
Нельзя принимать одновременно с препаратами, клиренс которых в значительной степени зависит от изофермента CYP3A (астемизол, терфенадин, мидазолам, триазолам, цизаприд, амиодарон, препараты содержащие алкалоиды спорыньи) из-за возможности повышения токсического эффекта этих препаратов. Не следует применять в сочетании с рифампицином, дексаметазоном и препаратами, содержащими зверобой продырявленный {Hypericum perforatum) - эффективность саквинавира снижается.
С осторожностью применять совместно с антиаритмическими препаратами, антикоагулянтами, дегидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, кетоконазолом и итраконазолом, кларитромицином.
Основные осложнения - диарея, тошнота, слабость, рвота, боль в животе, депрессия, головокружение, кожные высыпания, бессонница, липодистрофия. Повышение в крови уровня креатинин-фосфокиназы, глюкозы АлАТ и АсАТ, нейтропения.
Ставудин-(НИОТ) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, нуклеозидных аналогов.
У беременных рекомендуется при тяжелой анемии (вместо зидовудина и фосфазида). Может применяться при непереносимости зидовудина и фосфазида, а также при развитии резистентности к ним.
Формы выпуска: капсулы по 30 мг и 40 мг.
Обычный режим приема: при весе более 60 кг - по 40 мг 2 раза в сутки (80 мг в сутки), при весе менее 60 кг - по 30 мг 2 раза в сутки (60 мг в сутки).
Особенности применения: не применяется совместно с зидовудином и фосфазидом (взаимно снижают эффективность).
Не рекомендуется применять комбинацию ставудина и диданозина из-за высокого риска развития лактоацидоза.
Основные осложнения: невропатия, реже панкреатит, гепатит.
Фосфазид-(НИОТ) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, нуклеотидных аналогов.
У беременных рекомендуется при легкой и среднетяжелой анемии (вместо зидовудина). Может применяться при непереносимости зидовудина и при развитии резистентности к нему.
Формы выпуска: таблетки по 200 мг.
Обычный режим приема - по 400 мг 2 раза в сутки (800 мг в сутки).
Особенности применения: не применяется совместно с зидовудином и ставудином (взаимно снижают" эффективность). Препарат хорошо растворяется в воде и может применяться в виде раствора.
Осложнения: является фосфорилированным производным зидовудина, возможны те же осложнения, что и у зидовудина, но возникают значительно реже.
Антиретровирусные препараты, применяемые у беременных
в особых случаях
Абакавир/Зидовудин/Ламивудин-(НИОТ) - комбинированный препарат, содержащий в одной таблетке 300 мг абакавира, 300 мг зидовудина и 150 мг ламивудина.
Применяется при необходимости сочетания антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов.
Обычный режим приема: по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Особенности применения и основные осложнения: соответствуют препаратам, входящим в состав этой комбинированной формы.
Тенофовир-(ИП) - антиретровирусный препарат из группы ингибиторов обратной транскриптазы, нуклеотидный аналогов. Активен в отношении вируса иммунодефицита человека и вируса гепатита В.
У беременных рекомендуется при лечении конфекции ВИЧ и вирусного гепатита В, а также при тяжелой анемии (вместо абакавира и ставудина).
Формы выпуска: таблетки по 300 мг.
Обычный режим приема: по 300 мг 1 раз в сутки (300 мг в сутки).
Особенности применения: у пациентов, коинфицированных ВГВ, при отмене тенофовира может развиваться тяжелое обострение гепатита.
Основные осложнения: наиболее частые осложнения - сыпь, диарея, головная боль, депрессия, астения, тошнота - могут носить выраженный и тяжелый характер. Реже развиваются нейтропения, метаболические нарушения (повышение креатинкиназы, печеночных трансаминаз, сывороточной амилазы, глюкозы крови), почечная недостаточность, нарушение минерализации костной ткани, остеомаляция.
Особенности применения антиретровирусных препаратов
у ВИЧ-инфицированных беременных женщин особых категорий.
Беременные с туберкулезом
Рекомендуется:
- обследовать на туберкулез всех беременных с ВИЧ-инфекцией;
- руководствоваться российскими рекомендациями по ведению больных ВИЧ-инфекцией с туберкулезом;
- назначить противотуберкулезные и антиретровирусные препараты в зависимости от количества CD-4 лимфоцитов независимо от срока гестации в течение первых 2 - 8 недель.
Выбор схемы антиретровирусной терапии осуществляют индивидуально, учитывая среди прочих факторов:
- срок гестации (препарат АРВТ);
- безопасность антиретровирусных препаратов для матери и плода;
- эффективность;
- побочные действия;
- особенности фармокинетики антиретровирусных препаратов в сочетании с рифампицином.
Особенности применения противотуберкулезных препаратов у ВИЧ-инфицированных пациентов связаны с множественными лекарственными взаимодействиями рифампицина и рифабутина с антиретровирусными препаратами через систему цитохрома Р450.
Использование рифабутина в сочетании с антиретровирусными
препаратами
При необходимости сочетать АРВТ и лечение туберкулеза приоритет отдают схемам с использованием рифабутина, т.к. рифампицин значительно снижает концентрацию большинства антиретровирусных препаратов. Несмотря на то, что рифабутин также вступает во взаимодействие с антиретровирусными препаратами, он может применяться в сочетании с большинством из них:
- эфавиренз снижает концентрацию рифабутина на 35%;
- лопинавир/ритонавир, атазанавир/ритонавир, нелфинавир, индинавир/ритонавир повышает концентрацию рифабутина в 2 - 3 раза;
- все НИОТ и невирапин не оказывают существенного влияния на метаболизм рифабутина.
При назначении рифабутина рекомендуются следующие схемы АРВТ у беременных:
- схема 2 НИОТ+ лопинавир/ритонавир (или атазанавир/ритонавир или саквинавир/ритонавир): суточную дозу рифабутина уменьшают до 150 мг в сутки - через день или 3 раза в неделю;
- схема 2 НИОТ+ невирапин: рифабутин назначают в стандартной дозе 300 мг в сутки - ежедневно или 3 раза в неделю;
- схема 3 НИОТ (абакавир + ламивудин + зидовудин): рифабутин назначается в стандартной дозе 300 мг в сутки - ежедневно или 3 раза в неделю;
- схема 2 НИОТ + эфавиренз: рифабутин назначают в дозе 450 мг в сутки ежедневно или 600 мг в сутки 3 раза в неделю.
АРВТ назначают по окончании 1 триместра беременности.
Использование рифампицина в сочетании с антиретровирусными
препаратами
Рифампицин является мощным индуктором системы цитохрома Р450, он значительно ускоряет метаболизм антиретровирусных препаратов - ИП и ННИОТ: концентрация ингибиторов протеазы может снижаться более чем на 75%, невипарина - на 20 - 58%, эфавиренза - на 25%; совместное применение рифампицина с ИП и невирапином не рекомендуется.
Если в схеме противотуберкулезной терапии необходимо применять рифампицин, то рекомендуется назначение следующих схем АРВТ у беременных:
- абакавир + зидовудин + ламивудин: при ВН<100 000 коп/мг если достигнута вирусологическая эффективность, т.е. ВН ниже уровня определения (например, у беременной, получавшей АРВТ до выявления туберкулеза);
- зидовудин + ламивудин + невирапин: при CD4 < 250 кл/мклэта схема может быть назначена при отсутствии альтернатив;
- зидовудин + ламивудин + эфавиренз: при отсутствии альтернатив по завершении 1 триместра беременности.
Перечисленные выше антиретровирусные препараты при их совместном применении с рифабутином или рифампицином назначают в стандартных дозах, применяемых у беременных.
Беременные с вирусным гепатитом В (B+D)
Рекомендуется:
- обследовать на вирусный гепатит В (ВГВ) всех ВИЧ-инфицированных беременных;
- руководствоваться российскими рекомендациями по ведению больных коинфицированных ВИЧ и вирусом гепатита В (B+D);
- начать АРВТ как можно раньше после окончания 1 триместра беременности;
- если беременная нуждается в АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции, и/или есть показания для лечения ВГВ, назначать схему тенофовир + ламивудин (обладает активностью в отношении вируса гепатита В) + лопинавир/ритонавир (при невозможности - альтернативные ИП); продолжить терапию на протяжении беременности, в родах, после родов;
- если у беременной нет показания для АРВТ с -целью лечения ВИЧ-инфекции, а также нет показаний для лечения ВГВ, то необходимо руководствоваться общими принципами назначения АРВТ у беременных; продолжить терапию в течение беременности, в родах, после родов;
- перед назначением АРВТ провести консультирование по вопросам возможных проявлений гепатотоксичности антиретровирусных препаратов; проводить оценку уровня печеночных трансаминаз через две недели от начала АРВТ, затем не реже 1 раза в месяц;
- вакцинировать детей против ВГВ четырехкратно по схеме: 1) в первый день жизни, 2) в возрасте 1 месяц, 3) в возрасте б месяцев, 4) в возрасте 12 месяцев.
Не рекомендуется:
- проводить специфическое лечение ВГВ у беременных с использованием интерферона альфа и пегилированного интерферона альфа.
Наличие ВГВ у ВИЧ-инфицированной беременной не является дополнительным показанием к операции плановое кесарево сечение.
Беременные с вирусным гепатитом С
Рекомендуется:
- обследовать на вирусный гепатит С (ВГС) всех ВИЧ-инфицированных беременных;
- назначить АРВТ ВИЧ-инфицированным беременным с ВГС на тех же основаниях, что и беременным без ВГС;
- перед назначением АРВТ провести консультирование по вопросам возможных проявлений гепатотоксичности антиретровирусных препаратов; проводить оценку уровня печеночных трансаминаз через две недели от начала АРВТ, затем не реже 1 раза в месяц.
Не рекомендуется:
- проводить специфическое лечение ВГС у беременных с использованием интерферона альфа и пегилированного интерферона альфа.
Противопоказано:
- назначение рибавирина.
Наличие ВГС у ВИЧ-инфицированной беременной не является дополнительным показанием к операции плановое кесарево сечение.
Беременные с анемией
Рекомендуется:
- при анемии легкой (уровень гемоглобина 120 - 90 г/л) и средней (уровень гемоглобина 90 - 70 г/л) степени тяжести вместо зидовудина назначать фосфазид;
- при тяжелой анемии (уровень гемоглобина <70 г/л) вместо зидовудина и фосфазида назначать абакавир или ставудин, а при непереносимости - тенофовир.
Приложение 3
к приказу ДОЗН КО
от 15 июня 2012 г. N 795
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ,
</70></100>
|
