ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ
ПРЕПАРАТОВ У МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ
Тактика назначения антиретровирусных препаратов беременной и ребенку, а также выбор профилактической схемы зависит от многих факторов (стадии ВИЧ-инфекции, показателей CD4 - лимфоцитов, ВН, сроков поступления беременной под наблюдение, сопутствующих заболеваний и состояний, характера вскармливания ребенка и других) и представлены ниже в клинических ситуациях, а также суммированы в таблице 2.
Перечень и схема мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, представлены в таблице 1.
1. Женщины, нуждающиеся в антиретровирусной терапии и не исключающие возможность беременности.
- при наступлении беременности действовать в соответствии с рекомендациями, приведенными ниже;
- не рекомендуется назначать эфавиренз.
2, Получающие антиретровирусную терапию ВИЧ-инфицированные женщины, у которых наступила беременность. Рекомендуется:
Женщине:
- продолжить прежнюю схему АРВТ, если она безопасна и эффективна;
- при наличии показаний к лечению продолжить прием антиретровирусных препаратов в течение 1 триместра;
- продолжить АРВТ при достижении клинической, вирусологической и иммунологической эффективности (ВН ниже уровня определения - менее 50 копий, CD4 более 350 кл/мкл, стадия 3 или фаза ремиссии), но возможна отмена на период до 13 недель гестации;
- если женщина получала эфавиренз, заменить его на более безопасный препарат из группы ННИОТ или ИП. Если назначают невирапин, следует давать его сразу в терапевтической дозе 200 мг 2 раза в сутки, что связано со снижением эффективности АРВТ при назначении половинной дозы в течение 2-х недель. Наиболее оптимальным в этой ситуации следует считать назначение схемы с ИП. При отсутствии альтернатив применение эфавиренза возможно после окончания 1 триместра беременности;
- по возможности, заменить препараты безопасность и фармакокинетика которых недостаточно изучены у беременных, на препараты из группы предпочтительных или (при наличии противопоказаний к их применению) альтернативных;
- включить в состав схемы зидовудин (при отсутствии противопоказаний);
- продолжать АРВТ в период беременности, родов и после родов;
- назначить в течение периода родов зидовудин внутривенно (инфузию рекомендуется начать за 3 часа до плановой операции кесарево сечение или при начале родовой деятельности и закончить после пересечения пуповины);
- при ВН перед родами >1000 коп./мг или если она неизвестна, провести родоразрешение путем плановой операции кесарево сечение. Новорожденному:
- искусственное вскармливание с рождения и не прикладывать к материнской груди;
- через 8 - 12 часов после рождения начать схему зидовудина в виде раствора для приема внутрь; продолжить прием зидовудина в течение 6 недель.
3. Беременные, не получавшие ранее антиретровирусную терапию для лечения ВИЧ-инфекции, имеющие показания к ее назначению во время беременности.
Рекомендуется:
Женщине:
- начать лечение ВИЧ-инфекции при наличии показаний:
- CD4O50 кл/мкл;
- Стадии 2В, 4Б в фазе прогрессирования, 4В независимо от фазы;
- Стадии 2А и 2Б + CD4 < 200 кл/мкл;
- Стадии 3, 4Ф, 4Б в фазе ремиссии: сочетание CD4 > 350, но < 500 кл/мкл + ВН > 100.000 коп/мл;
- независимо от срока гестации начать АРВТ в режиме высокоактивной антиретровирусной терапии (2 НИОТ + 1 НИНИОТ или 2 НИОТ + 1 ИП);
- назначить препараты из группы предпочтительных, а при противопоказаниях к их использованию - из группы альтернативных антиретровирусных препаратов;
- включить в состав схемы зидовудин (при отсутствии противопоказаний);
- продолжить АРВТ в период беременности, родов и после родов;
- назначить в течение периода родов зидовудин внутривенно (инфузию рекомендуется начать за 3 часа до плановой операции кесарево сечение или при начале родовой деятельности и закончить после пересечения пуповины);
- при ВН перед родами > 1000 коп/мл или если она не определена, провести родоразрешение путем плановой операции кесарево сечение.
Не рекомендуется назначать беременной:
- эфавиренз (потенциальная тератогенность) и комбинацию диданозин + ставудин (потенциально высокая токсичность);
- невирапин при CD>250 кл/мкл (потенциальная гепатотоксичность).
Новорожденному:
- искусственное вскармливание с рождения и не прикладывать к материнской груди;
- через 8 - 12 часов после рождения назначить зидовудин в виде раствора для приема внутрь; продолжить прием зидовудина в течение 6 недель.
4. Беременные, не имеющие показаний к назначению антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ-инфекции.
Рекомендуется:
Женщине:
- назначить высокоактивную АРВТ (2 НИОТ + 1 ИП или 2 НИОТ + 1 ННИОТ);
- начать прием антиретровирусных препаратов по окончании первого триместра беременности не позднее 24 - 26 недель беременности (при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе - не позднее 22 - 24 недель);
- при ВН > 100 000 коп/мл назначить АРВТ независимо от срока гестации; после родов продолжить прием антиретровирусных препаратов до обследования и решения вопроса о необходимости дальнейшего проведения АРВТ;
- включить в состав схемы зидовудин (при отсутствии противопоказаний);
- продолжить АРВТ в течение всего срока беременности и родов, в дальнейшем отменить (если женщина получала ННИОТ, после его отмены продолжить прием двух НИОТ в течение 7 дней);
- назначить в течение периода родов зидовудин внутривенно (инфузию рекомендуется начать за 3 часа до плановой операции кесарево сечение или при начале родовой деятельности и закончить после пересечения пуповины);
- если женщина приняла решение о грудном вскармливании продолжить АРВТ до полного прекращения кормления грудью + еще 7 дней. Если женщина получала ННИОТ после его отмены продолжить прием двух НИОТ в течение 7 дней;
- при ВН перед родами > 1000 коп./мл или если она неизвестна провести родоразрешение путем плановой операции кесарево сечение.
Не рекомендуется назначать беременной:
- эфавиренз (потенциальная тератогенность) и комбинацию диданозин + ставудин (потенциально высокая токсичность);
- невирапин при CD > 250 кл/мкл (потенциальная гепатотоксичность).
Новорожденному:
- искусственное вскармливание с рождения и не прикладывать к материнской груди;
- через 8 - 12 часов после рождения назначить зидовудин в виде раствора для приема внутрь; продолжать прием зидовудина в течение 6 недель.
5. Беременные с ВИЧ-инфекцией, поступившие под наблюдение на сроке 28 недель и более.
Рекомендуется:
Женщине:
- начать АРВТ:
- независимо от срока гестации (даже если до родов остается несколько дней);
- не дожидаясь получения результатов исследования CD4 и ВН;
- назначить предпочтительную схему АРВТ: зидовудин + ламивудин + лопинавир/ритонавир;
- продолжить АРВТ в течение беременности и родов;
- назначить в течение периода родов зидовудин внутривенно (инфузию рекомендуется начать за 3 часа до плановой операции кесарево сечение или при начале родовой деятельности и закончить после пересечения пуповины);
- настоятельно рекомендуется провести родоразрешение путем плановой операции кесарево сечение, если ВН перед родами > 1000 коп./мл или она неизвестна;
- после родов в кратчайшие сроки провести клинико-лабораторное обследование женщины для решения вопроса о необходимости продолжения АРВТ.
Не рекомендуется назначать беременной:
- эфавиренз (потенциальная тератогенность) и комбинацию диданозин + ставудин (потенциально высокая токсичность);
- невирапин при CD > 250 кл/мкл или если количество CD4 неизвестно (потенциальная гепатотоксичность).
Новорожденному:
- искусственное вскармливание с рождения и не прикладывать к материнской груди;
- через 8 - 12 часов после рождения назначить зидовудин в виде раствора для приема внутрь и продолжить прием зидовудина в течение 6 недель.
6. ВИЧ-инфицированные женщины, не получавшие антиретровирусную терапию во время беременности.
Эта клиническая ситуация возникает в случаях, когда ВИЧ-инфекция выявлена непосредственно перед родами или в родах, включая положительный результат экспресс-теста.
Рекомендуется:
Женщине:
- при поступлении в учреждение родовспоможения без признаков родовой деятельности провести родоразрешение путем операции плановое кесарево сечение;
- при поступлении в учреждение родовспоможения с признаками родовой деятельности: щадящее ведение родов, исключение инвазивных и травматических для матери и плода процедур, возможное сокращение безводного периода до 6 часов;
- назначить зидовудин внутривенно (инфузию рекомендуется начать за 3 часа до плановой операции кесарева сечения или незамедлительно при развившейся родовой деятельности и закончить после пересечения пуповины) + невирапин однократно (по возможности не позднее, чем за 2 - 3 часа до родоразрешения);
- назначить зидовудин + ламивудин перорально с первого дня после родов на 7 дней;
- после родов в кратчайшие сроки провести клинико-лабораторное обследование женщины для решения вопроса о необходимости продолжения АРВТ.
Новорожденному:
- искусственное вскармливание с рождения и не прикладывать к материнской груди;
- сразу после рождения назначить зидовудин в виде раствора для приема внутрь (продолжить в течение 6 недель) + невирапин в виде суспензии для перорального применения трехкратно (3 дозы).
Схема применения невирапина у ребенка:
1-я доза - в течение первых 48 часов жизни (если мать не получила невирапин в родах или получила менее чем за 1 час до родоразрешения ребенку рекомендуется назначить невирапин в первые часы после рождения);
2-я доза - в течение 48 часов после первой дозы;
3-я доза - в течение 96 часов после второй дозы.
7. Новорожденные ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших антиретровирусную терапию во время беременности и родов.
Данная клиническая ситуация возникает в случаях, когда антитела к ВИЧ выявлены у матери в позднем периоде родов или после них и/или у ребенка, включая положительный результат экспресс-теста. Профилактика у ребенка проводится если:
- ребенок не прикладывался к груди и его возраст не превышает трое суток (72 часа);
- с момента последнего прикладывания к груди прошло менее трех суток (72 часа).
Проведение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции по истечении 72 часов с момента прекращения контакта считается малоэффективной.
Рекомендуется:
- Незамедлительно назначить ребенку зидовудин (в виде раствора для приема внутрь в течение 6 недель) + невирапин в виде суспензии для перорального применения трехкратно (3 дозы).
Схема применения невирапина у ребенка:
1-я доза - в течение первых 48 часов жизни (если мать не получила невирапин в родах или получила менее чем за 1 час до родоразрешения ребенку рекомендуется назначить невирапин в первые часы после рождения);
2-я доза - в течение 48 часов после первой дозы;
3-я доза - в течение 96 часов после второй дозы.
- Провести консультирование с матерью по вопросу отказа от грудного вскармливания.
- Сразу перевести ребенка на исключительно искусственное вскармливание.
8. Назначение антиретровирусных препаратов по эпидемиологическими показаниями (женщине во время родов, а также новорожденному)
Рекомендуется назначить антиретровирусные препараты в случаях:
- при невозможности проведения тестирования на антитела к ВИЧ экспресс-методом, если в период настоящей беременности зарегистрировано парентеральное употребления психоактивных веществ и/или незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером;
- при отрицательном результате обследования на ВИЧ экспресс-методом, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ и/или незащищенного полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель (срок от момента заражения до появления антител в крови у более чем 90% лиц, заразившихся ВИЧ).
Женщине:
- назначить зидовудин внутривенно при начавшейся родовой деятельности и закончить после пересечения пуповины + невирапин однократно (по возможности не позднее, чем за 2 - 3 часа до родоразрешения);
- назначить зидовудин + ламивудин перорально с первого дня после родов на 7 дней.
Новорожденному:
- сразу после рождения назначить зидовудин в виде раствора для приема внутрь (продолжить в течение 6 недель) + невирапин в виде суспензии для перорального применения однократно в течение первых 48 часов жизни (если мать не получила невирапин в родах или получила менее чем за 1 час до родоразрешения ребенку рекомендуется назначить невирапин в первые часы после рождения).
9. Применение антиретровирусных препаратов при грудном вскармливании
Грудное вскармливание увеличивает вероятность ВИЧ инфицирования ребенка на 16 - 29% поэтому рекомендуется не прикладывать ребенка к материнской груди, не кормить его сцеженным грудным молоком ВИЧ-инфицированной женщины и начать искусственное вскармливание ребенка.
Консультирование по вопросам вскармливания ребенка рекомендуется проводить во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Если женщина приняла решение о кормлении ребенка грудью, необходимо провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене.
Показано значительное уменьшение риска инфицирования ребенка во время грудного вскармливания при назначении антиретровирусных препаратов матери и ребенку.
Рекомендуется:
Женщине:
- продолжить схему АРВТ, которую женщина получала во время беременности;
- назначить АРВТ, если женщина не получала ее во время беременности, по схеме: зидовудин + ламивудин + лопинавир/ритонавир;
- прием антиретровирусных препаратов продолжить до полного прекращения грудного вскармливания и в течение 7 дней после прекращения кормления. Если женщина получала ННИОТ то после его отмены продолжить прием 2-х НИОТ в течение 7 дней.
Новорожденному:
- прием зидовудина в виде раствора для приема внутрь в течение 6 недель.
Таблица 1
Схемы
профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку
(клинические ситуации)
Стадия ВИЧ-
инфекции
|
CD4 кл/мкл
|
ВН коп/мл
|
Срока начала
АРВ
|
Тактика
|
Мать
|
Ребенок
|
Беременность
|
Роды
|
После родов
|
I. Женщины, нуждающиеся в АРВТ и не исключающие возможность беременности
|
|
лечение
|
- не рекомендуется назначать EFV (ЭФЕВЕРЕНС)
|
|
2. Беременность наступила у женщины, получающей АРВТ
|
|
|
|
До беременности
|
Лечение+
ППМР
|
- продолжить схему
АРВТ, если она
эффективна и
безопасна
- возможна отмена
АРВТ в 1 триместре
- возможна замена
препаратов с
недостаточно
изученной ФК
- вместо EFV
назначить ИП или
NVP
- включить в схему
ZDV
|
- продолжить
АРВТ
- ZDV в/в
- при ВН >
1000 ком/мл
(или
неизвестна)-
плановое
кесарево
сечение
|
Продолжить
АРВТ
|
ZDV 6
недель
|
3. Беременные, имеющие показания к назначению АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции
|
2В, 4Б, в фазе
прогрессирования,
4В, 5
|
независимо
|
независимо
|
Независимо от
срока гестации
|
Лечение +
ППМР
|
- АРВТ по схеме:
2 НИОТ + 1 ННИОТ
или 2 НИОТ + 1 ИП
- включить в схему
ZDV
- не назначать EFV
в 1 триместре
- не назначать NVP
при CD4 > 250
кл/мкл
- не назначать
ddI + d4T
|
- продолжить
АРВТ
- ZDV в/в
- при ВН >
1000 коп/мл
(или
неизвестна) -
плановое
кесарево
сечение
|
Продолжить
АРВТ
|
ZDV 6
недель
|
3, 4А, 4Б, в фазе
ремиссии
|
Менее 350
|
Независимо
|
От 350 до
500
|
Более
100000
|
2А, 2Б
|
Менее 200
|
независимо
|
4. Беременные, не имеющие показаний к назначению АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции
|
3, 4Ф, 4Б в фазе
ремиссии
|
Более 500
|
Более
100000
|
Независимо от
срока гестации
|
ППМР
|
- АРВТ по схеме:
2НИОТ + 1 ННИОТ
или 2 НИОТ + 1 ИП
- включить в схему
ZDV
- не назначать EFV
в 1 триместре
- не назначать NVP
при CD4 > 250
кл/мкл
- не назначать
ddl + d4T
|
- продолжить
АРВТ
- ZDV в/в
- при ВН >
1000 коп/мл
(или
неизвестна)-
плановое
кесарево
сечение
|
Продолжить
АРВТ до
обследования
|
ZDV 6
недель
|
Более 350
|
Менее
10000
|
Не позднее 22 -
24 недель
беременности
|
Отменить
АРВТ
|
5. Беременные, поступившие под наблюдение на сроке 28 недель и более
|
Независимо от стадии, CD4 и ВН
|
Как можно
скорее
|
ППМР
|
- незамедлительно
начать АРВТ
- LPV/r + ZDV + 3TC
- не назначать NVP
- по возможности не
назначать EFV
|
продолжить
АРВТ
- ZDV в/в
- при ВН >
1000 коп./мл
(или
неизвестна) -
плановое
кесарево
сечение
|
Продолжить
АРВТ до
обследования
|
ZDV 6
недель
|
6. ВИЧ-инфицированные женщины, не получавшие АРВТ во время беременности
|
|
|
|
|
|
|
- при
отсутствии
родовой
деятельности
плановое
кесарево
сечение
- ZDV в/в +
NVP
однократно
|
- ZDV + 3TC
на 7 дней -
клинико-
лабораторное
обследование
|
ZDV 6
недель
+ NVP 3p
по схеме
|
7. Дети ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших АРВП во время беременности и родов
|
|
|
|
Ребенок
|
ППМР
|
|
|
|
ZDV 6
недель
+ NVP 3p
по схеме
|
8. Назначение АРВТ по эпидемиологическим показаниям
|
|
|
|
В родах
|
ППМР
|
|
- ZDV в/в
|
|
- NVP lp
- ZDV 6
недель
|
9. АРВТ при грудном вскармливании (грудное вскармливание не рекомендуется)
|
EFV-ЭФЕВЕРЕНС-(ННИОТ)
ZDV-ЗИДОВУДИН-(НИОТ)
ЗТС-ЛАМИВУДИН-(НИОТ)
DDI-ДИДАНОЗИН-(НИОТ)
D4T-СТАВУДИН-(НИОТ)
LP/RTV-ЛОПИНАВИР/РИТОНАВИР(КАЛЕТРА)-(ИП)
Таблица 2
Тактика
проведения мероприятий, направленных на профилактику
передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
Мероприятия
|
Сроки проведения
|
Тактика
|
Учреждения,
выполняющие
мероприятия
|
Беременная
|
Предтестовое
консультирование
|
Перед взятием
крови на
антитела к ВИЧ
|
Проводится у всех женщин,
пролонгирующих
беременность, для
подготовки к получению
результатов обследования
на ВИЧ-инфекцию
|
Женская
консультация/
учреждение
родовспоможения
|
Обследование на
антитела к ВИЧ
|
При первичном
обращении
|
Проводится у всех женщин,
пролонгирующих
беременность
|
Женская
консультации
|
34 - 36 недель
беременности
|
При предыдущих
отрицательных
(отсутствующих)
результатах
|
Женская
консультации
|
При поступлении
на роды
|
- При отсутствии 2-х
результатов во время
беременности
- По эпидемиологическим
показаниям
|
Учреждение
родовспоможения
|
Послетестовое
консультирование
|
После получения
отрицательного
результата
обследования на
антитела к ВИЧ
|
Проводится у всех женщин
с целью первичной
профилактики ВИЧ-инфекции
|
Женская
консультация/
учреждение
родовспоможения
|
После получения
положительного
результата
обследования
на антитела к
ВИЧ
|
Проводится у всех женщин
с целью профилактики
передачи ВИЧ-инфекции
половым партнерам,
плоду/ребенку
|
Женская
консультация/
учреждение
родовспоможения
Центр-СПИД/
доверенный врач
|
Первичное
клинико-
лабораторное
обследование
|
Незамедлительно
после получения
впервые (+)
результата на
антитела к ВИЧ
|
- Постановка диагноза
ВИЧ-инфекции
- Исследование ВН
- Исследование CD4
- Решение вопроса о
необходимости начала АРВТ
для лечения беременной
или назначении АРВТ с
целю профилактики
передачи ВИЧ от матери
плоду и ребенку
|
Центр-СПИД/
доверенный врач
|
Плановое
обследование
перед назначением
АРВТ
|
Индивидуально
|
- Клинико-анамнестическое
обследование
- Лабораторное
обследование по схеме
(общий анализ крови,
биохимическое
исследование крови каждые
4, 8, 12 недель)
|
Женская
консультация
|
Исследование CD4, ВН
|
Центр-СПИД/
доверенный врач
|
Мероприятия
|
Сроки проведения
|
Тактика
|
Учреждения,
выполняющие
мероприятия
|
Назначение АРВТ с
целью
профилактики
передачи ВИЧ
плоду/ребенку
|
По окончании
первого
триместра
беременности, не
позднее 22 - 26
недель
(продолжить до
окончания родов)
|
Назначение 3-х
антиретровирусных
препаратов
|
Центр-СПИД/
доверенный врач
|
Консультирование
беременной перед
назначением АРВТ с целью
повышения приверженности
|
Женская
консультация
|
При выявлении
ВИЧ-инфекции
после 28 недель
беременности - с
момента
выявления
(продолжить до
окончания родов)
|
Безотлагательное
назначение 3-х
антиретровирусных
препаратов, согласно
клинической ситуации
|
Центр-СПИД/
Женская
консультация
|
Консультирование
беременной перед
назначением АРВТ с целью
повышения приверженности
|
Центр-СПИД/
Женская
консультация
|
Первичное клинико-
лабораторное обследование
|
Доверенный врач/
Центр-СПИД
|
При выявлении
ВИЧ-инфекции
перед родами/в
родах: с момента
выявления до 7
дней после родов
|
Безотлагательное
назначение 3-х
антиретровирусных
препаратов, согласно
клинической ситуации
|
Учреждение
родовспоможения
|
Консультирование
беременной / роженицы по
вопросам профилактики
передачи ВИЧ плоду/ребенку
|
Учреждение
родовспоможения
|
Первичное клинико-
лабораторное обследование
после выписки из
учреждения
родовспоможения
|
Доверенный врач/
Центр-СПИД
|
Назначение АРВТ
для лечения ВИЧ-
инфекции у
беременной и
профилактики
передачи ВИЧ
плоду/ребенку
|
Начать
независимо от
срока
беременности.
Продолжить в
родах и после
родов
|
Назначение 3-х
антиретровирусных
препаратов
|
Центр-СПИД /
доверенный врач
|
Консультирование
беременной перед
назначением АРВТ с целью
повышения приверженности
|
Центр-СПИД/
доверенный врач
Женская
консультация
|
Консультирование
по вопросам
приверженности
АРВТ
|
Каждые 4 недели
от начала АРВТ
|
Беседа. Обсуждение режима
АРВТ
|
Женская
консультация
|
Контроль
безопасности АРВТ
|
Каждые 4 недели
от начала АРВТ
|
- Клинико-анамнестическое
обследование
- Лабораторное
обследование по схеме
(общий анализ крови,
биохимическое
исследование крови)
|
Женская
консультация
|
Контроль
эффективности
АРВТ
|
Каждые 4 недели
от начала АРВТ
|
Клинико-анамнестическое
обследование
|
Доверенный врач/
Центр-СПИД
|
Не реже 1 раза в
12 недель
|
Исследование CD4
|
Каждые 4 недели
до
неопределяемого
уровня,
затем не реже 1
раза в 12 недель
|
Исследование ВН
|
Мероприятия
|
Сроки проведения
|
Тактика
|
Учреждения,
выполняющие
мероприятия
|
Плановое
обследование ВИЧ-
инфицированной
беременной,
получающей АРВТ
|
32 - 34 недели
беременности
|
- Клинико-анамнестическое
обследование
- Лабораторное
обследование по схеме
(общий анализ крови,
биохимическое
исследование крови )
|
Женская
консультация
|
Исследование CD4, ВН
|
Центр-СПИД/
доверенный врач
|
Решение вопроса о методе
родоразрешения
|
Женская
консультация/
Центр-СПИД
|
Плановое кесарево
сечение
|
38 - 39 недель
|
До начала родовой
деятельности и излития
околоплодных вод
|
Учреждение
родовспоможения
|
Естественные роды
|
|
- Обработка влагалища
0,25% водным раствором
хлоргексидина при
поступлении на роды (при
первичном влагалищном
исследовании), а при
наличии кольпита - при
каждом последующем
исследовании.
- Щадящее ведение родов
- Избегать мероприятий,
усиливающих материнско-
плодный кровоток и
повреждающих покровные
ткани матери и ребенка
- Избегать
продолжительности
безводного периода свыше
4 - 6 часов
|
Учреждение
родовспоможения
|
Ребенок родившийся у ВИЧ-инфицированной женщины
|
Назначение
антиретровирусных
препаратов с
целью
профилактики
передачи ВИЧ от
матери
|
С первых часов
жизни в течение
6 недель
|
- Гигиеническая ванна с
раствором хлоргексидина
(50 мл 0,25% водного
раствора хлоргексидина на
10 литров воды).
- Назначение зидовудина
или комбинации зидовудин +
невирапин
|
Учреждение
родовспоможения/
доверенный врач/
детская
поликлиника
|
Таблица 3
Схема
мероприятий, направленных на профилактику передачи
ВИЧ-инфекции от матери ребенку
Мероприятия
|
Мать
|
Ребенок
|
Беременность
|
Роды
|
После
родов
|
Первичное
обращение
|
Гестация
до 31
недели
|
28 -
29
недель
|
32 - 34
недели
|
38 -
39
недель
|
|
|
|
Обследование на
антитела к ВИЧ
|
V(l)
|
|
V
|
|
|
V(l)
|
|
|
Консультирование
при обследовании
на ВИЧ-инфекцию
|
V(l)
|
|
V
|
|
|
V(2)
|
|
|
Клинико-
лабораторное
обследование
плановое
|
|
Каждые 4 недели в течение
беременности
|
|
V(3)
|
V(4)
|
ВН, CD4 /
первичное
обследование
|
V
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановое кесарево
сечение (2)
|
|
|
|
|
V
|
|
|
|
АРВТ с целью
профилактики
передачи
ВИЧ ребенку
|
|
Начать АРВТ по окончании 1
триместра (не позднее 22 - 26
недель), при ВН > 100 000 -
независимо от сроков гестации,
продолжать АРВТ до родов
|
V
|
V(6)
|
V
|
АРВТ для лечения
ВИЧ-инфекции у
беременной
и профилактики
передачи ВИЧ
ребенку
|
|
При выявлении показаний - начать
независимо от сроков
бepeменности. Продолжить АРВТ до
родов, в родах, после родов
|
V
|
V
|
V
|
Консультирование
по вопросам
приверженности
АРВТ
|
|
Каждые 4 недели от начала АРВТ
|
V
|
V(7)
|
V
|
Контроль
безопасности
|
|
Каждые 4 недели от начала АРВТ
|
|
V(7)
|
V
|
АРВ
|
|
|
|
|
|
Контроль
эффективности
АРВТ, в т.ч. ВН,
CD4
|
|
ВН: каждые 4
недели до
неопределяемой,
затем 1 раз в 12
недель CD4: не
реже 1 раза в 12
недель
|
V
|
|
|
V(7)
|
|
Примечания:
(1) при подтверждении диагноза ВИЧ-инфекция в дальнейшем не проводят.
(2) При отсутствии 2-х кратного обследования во время беременности.
(3) Рекомендуется провести в течение 1 - 2 месяцев после родов.
(4) Диагностика ВИЧ-инфекции методом ПЦР; первое обязательное обследование - в 1 месяц, далее по схеме.
(5) При ВН > 1000 копий РНК ВИЧ/мл плазмы или если она неизвестна.
(6) Отменить АРВТ. При назначении невирапина в родах продолжать 2 НИОТ 7 дней. При грудном вскармливании продолжать АРВТ до полного его прекращения + 7 дней.
(7) При продолжении АРВТ.
Таблица 4
Выбор
антиретровирусных препаратов
у ВИЧ-инфицированных беременных
Характеристика
|
Препараты
|
Дозировки
|
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
|
Предпочтительные
|
Зидовудин
|
300 мг x 2 РС
|
Ламивудин
|
150 мг x 2 РС или 300 мг x 1
PC
|
Альтернативные
|
Фосфазид
|
400 мг x 2 РС
|
Абакавир
|
300 мг x 2 РС
|
Ставудин
|
< 60 кг: 30 мг x 2 РС
> 60 кг: 40 мг x 2 РС
|
Диданозин
|
< 60 кг: 250 мг x 1 PC
> 60 кг: 400 мг x 1 PC
|
В особых случаях
|
Тенофовир
|
300 мг x 1 PC
|
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
|
Предпочтительные
|
Невирапин
|
200 мг х 1 PC: 14 дней, далее
200 мг х 2 РС
|
Недостаточно данных
|
Этравирин
|
|
Не рекомендуется (1)
|
Эфавиренз
|
600 мг х 1 PC
|
Ингибиторы протеазы (ИП)
|
Предпочтительные
|
Лопинавир/
Ритонавир
|
Таблетки: 400/100 мг х 2 PC
в III триместре 600/150 мг х
2 PC
Капсулы: 400/100 мг х 2 PC
в III триместре 533/133 мг х
2 PC
|
Альтернативные <*>
|
Атазанавир (2)
|
ATV 300 мг / RTV 100 мг х 1 PC
|
Саквинавир
(инвираза) (2)
|
SQV-IN V 1000 мг /RTV 100 мг х
2 PC
|
Нелфинавир
|
1250 мг х 2 PC
|
Индинавир (2)
|
IDV 800 мг / RTV 100 мг х 2 PC
|
Недостаточно данных
|
Дарунавир
|
|
Фосампренавир
|
|
Ингибиторы слияния (ИС)
|
Недостаточно данных
|
Энфувиртид
|
|
Ингибиторы интегразы (ИИ)
|
Недостаточно данных
|
Ралтегравир
|
|
Комбинированные нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (КНИОТ)
|
Предпочтительные
|
Зидовудин/
Ламивудин
|
300 мг зидовудина, 150 мг
ламивудина по 1 таблетке х 2
PC
|
Альтернативные
|
Абакавир/Ламивудин
|
300 мг абакавира, 150 мг
ламивудина по 1 таблетке х 2
PC
|
В особых случаях
|
Абакавир/Зидовудин/
Ламивудин
|
300 мг абакавира, 150 мг
зидовудина, 150 мг ламивудина
по 1 таблетке х 2 PC
|
--------------------------------
<*> Расположены в порядке приоритетности назначения.
(1) Возможно применение после 1 триместра беременности при отсутствии альтернатив.
(2) Назначается у беременных только вместе с ритонавиром.
Приложение 4
к приказу ДОЗН КО
от 15 июня 2012 г. N 795
ДОТЕСТОВОЕ И ПОСЛЕТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
|
