Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных гнойных менингитов у детей

Скачать 0.84 Mb.

Название	Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных гнойных менингитов у детей
страница	5/8
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8

Обоснование и формулировка диагноза

При постановке диагноза «Бактериальный гнойный менингит» записывают сам диагноз и его обоснование, основываясь на результатах исследования ЦСЖ, данных этиологического исследования (посев, ПЦР). В случаях смешанных форм менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит), возникновения заболевания у лица, находящегося в тесном контакте с больным генерализованной формой этиологически расшифрованной менингококковой инфекции диагноз, при наличии нейтрофильного плеоцитоза может быть поставлен клинически.

Примеры формулировки диагноза.

Пример 1: Бактериальный гнойный менингит, вызванный Haemophilus influenzia b типа, тяжелая форма, острый период. Высев Haemophilus influenzia из ЦСЖ от___(дата)

Осложнения Отек головного мозга. Субдуральный выпот справа.

Пример 2: Генерализованная форма менингококковой инфекции. Бактериальный гнойный менингит. Средне-тяжелая форма. Острый период ПЦР N/meningitides с/г В в крови и ЦСЖ

Пример 3. Генерализованная менингококковая инфекция. Смешанная форма. Менингококкемия, бактериальный гнойный менингит (клинически). Тяжелая форма. Период ранней реконвалесценции

Осложнения: септический шок, СПОН, полиартриты, миокардиодистрофия.

ПРОФИЛАКТИКА

Больной с подозрением на БГМ или ГМИ должен быть изолирован в отдельный бокс на 24 часа от момента начала антибактериальной терапии.{D}

Через сутки проведения антибактериальной терапии (ЦС III поколения), больной не представляет эпидемиологическую опасность.{D}

Карантин в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, школах-интернатах, детских санаториях, школах (классах) устанавливается сроком на 10 дней с момента изоляции больного с подтвержденным диагнозом генерализованной формы менингококковой инфекции или бактериального менингита. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы (класса) в другую; се лица, общавшиеся с больным в коллективе, семье (квартире) подвергаются медицинскому осмотру (в коллективах обязательно с участием отоляринголога). При наличии патологических изменений в носоглотке больные изолируются из коллектива, а контактные в семье (квартире) не допускаются в детские коллективы и школы до установления диагноза. Лица с подозрительными высыпаниями на коже госпитализируются для исключения менингококкцемии. В очаге проводится клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней (срок карантина). Заключительная дезинфекция не проводится.

Химиопрофилактика рекомендована для лиц, тесно контактировавшими с больными менингококковыми и гемофильными менингитами. Для контактных с гемофильными менингитами рекомендуется прием рифампицина (рифампина) - 20 мг/кг в 1-2 приема, для детей 1-го месяца жизни – 10 мг/кг/сут – 4 сут. При контакте с менингококковыми менингитами – рифампицин (рифампин) - 10 мг/кг – 1 раз/ день – 2 дня (для детей 1-го месяца жизни – 5 мг/кг) либо однократно внутримышечно цефтриаксон - 125 мг для детей младше 15 лет, 250 мг – старше 15 лет; ципрофлоксацин – 500 мг однократно внутрь – после 18 лет. {C}.

Специфическая профилактика проводится с использованием конъюгированных гемофильной, пневмококковой, полисахаридной менингококковой вакцин. Наиболее эффективна вакцинация против гемофильной {B}, пневмококковой инфекции{B}, менингококков серогрупп A, C, Y, W-135. {C}.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение БГМ проводится только в стационарных условиях {A}. Все дети с подозрением на БГМ должны быть немедленно госпитализированы в течение 90 мин с момента постановки предположительного диагноза {D}. Время от момента госпитализации до начала терапии не должно превышать 60 мин (и не более 3-х часов с момента постановки предварительного диагноза) {D}.
Принципы лечения больных с БГМ предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса
предупреждение развития осложнений

Лечение БГМ включает:

этиотропную терапию
дезинтоксикационную терапию
мероприятия направленные на купирование внутричерепной гипертензии
противовоспалительная терапия (люкокортикоиды)
лечение интра- и экстракраниальных осложнений
купирование судорог
гипертермии

Этиотропная терапия.

Антибактериальная терапия.

Введение антибиотиков на догоспитальном этапе проводится только в случаях, когда экстренная доставка пациента в стационар невозможна по каким-либо объективным причинам в течение 2,5-3-х часов. {D}
Догоспитальное введение антибиотиков в более ранние сроки (до 60 мин) назначаются только при веских подозрениях на менингококковую природу заболевания при сочетаниях симптомов менингита (лихорадка, головная боль, менингеальные симптомы) с наличием неисчезающей при надавливании геморрагической сыпи{D}.
Антибиотики при БГМ вводятся только парентерально {A}.
При подозрении на менингококковую природу заболевания антибиотик вводится только на фоне налаженной противошоковой терапии (инфузионная терапия, гормоны) при наличии сосудистого доступа в связи с высоким риском развития острой надпочечниковой недостаточности с падением гемодинамики {D}.
На догоспитальном этапе предпочтительнее введение цефалоспоринов 3-го поколения (в разовых дозах: цефотаксим 50 мг/кг либо цефтриаксон 50 -75 мг/кг), чем бензилпенициллина, т.к. в регионах, где нет обязательной вакцинации от гемофильной инфекции, геморрагическая сыпь м.б. проявлением не только менингококкового менингита, но и БГМ, вызванного H.influеnzae, нечувствительной к пенициллину {D}.
При указаниях на тяжелые аллергические реакции на бета-лактамные антибиотики, допустимо введение левомицетина сукцината натрия (хлорамфеникола) (разовая доза -25 мг/кг) {C}..
Введение антибиотика не должно быть причиной отсроченной госпитализации пациента {D}.

Эмпирическая терапия

Больным с БГМ эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата не позднее, чем через час после поступления в стационар {GGP}.
Если у больного есть противопоказания к немедленному проведению СМП, эмпирическая терапия должна быть начата сразу после забора образца крови для бактериологического исследования (посев, ПЦР) {GGP}.
Если состояние больного стабильно, отсутствуют противопоказания к проведению СМП и ликвор м.б. получен в течение часа с момента поступления больного в стационар, то антибактериальная терапия начинается после проведения СМП и цитоскопического исследования мазков ЦСЖ, окрашенных по Грамму {D}.

При назначении эмпирической терапии учитываются: возраст пациента, состояние и условия, предшествующие заболеванию (травмы, пороки развития, нейрохирургические вмешательства, ЛОР-патология, кохлеарная имплантация, иммунодефицитные состояния) (Таблица 8); прививочный анамнез — наличие вакцинации от менингококка, пневмококка, гемофильной палочки, эпидемиологические данные — наличие контактов с инфекционными больными, пребывание в странах с высоким уровнем заболеваемости БГМ (Африка, Аравийский п-в), региональные особенности, возбудителей, вызывающих БГМ

Таблица 8.

Эмпирическая терапия БГМ в зависимости от возраста пациента и неблагоприятного преморбидного фона

возраст	Основные возбудители	Антибиотики	Примечания
0 – 1 мес	S.agalatiae, E.coli, L.monocytogenes, Грам «-» бактерии	ампициллин +аминогликозид (гентамицин) или цефотаксим {В;2++}
1 до 3 мес	L.monocytogenes, Грам «+» бактерии S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis	Цефотаксим +ампициллин {В;2++}	*при подозрении на пневмококковую этиологию + ванкомицин М.б.цефтриаксон вместо цефотаксима при отсутствии желтухи, гипербилирубинемии, печеночной недостаточности, гипоальбуминемии.
3 мес — 18лет	S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis	ЦС III поколения цефотаксим или цефтриаксон {B;2+}	при подозрении на пневмококковую этиологию при наличии в регионе штаммов, резистентных к цефалоспоринам ,+ ванкомицин или рифампицин
Перелом основания черепа	S.pneumoniae, H.influenzae, β-гемолитич. стрептококки	ЦС III поколения цефтриаксон или цефотаксим) + ванкомицин {C;2+}
Проникающая травма головы; нейрохирургические вмешательства	S.aureus, coagulase-negative staphylococci, аэробные Грам «-» бактерии (вкл. P.aeruginosa)	Ванкомицин + цефепим или цефтазидим или меронем {C;2+}
ЦСЖ-шунт	S.aureus, coagulase-negative staphylococci, аэробные Грам «-» бактерии (вкл. P.aeruginosa), P.acnes	Ванкомицин + цефепим или цефтазидим или меронем {C;2+}	При инфекции ЦНС, связанной с церебральным шунтом, он должен быть по возможности удален и повторно установлен только после санации ЦСЖ.
В дебюте заболевания схожая симптоматика (нарушение сознания, лихорадка, судороги, менингеальные симптомы) и данные ЦСЖ (смешанный плеоцитоз) не позволяют исключить вирусный энцефалит {D}. Во всех сомнительных случаях, до результатов окончательного этиологического обследования одновременно с антибактериальной терапией должен назначаться ацикловир внутривенно в разовой дозе 15-20 мг/кг у детей до 3-х мес; 10-20 мг/кг у детей от 3мес до 12 лет (каждые 8 час) и 10 мг/кг у детей старше 12 лет и подростков {D}.

После проведения лабораторных исследований, уточнения этиологии БГМ, при необходимости проводится коррекция антибактериальной терапии.

Таблица 9.

Антибактериальная терапия при установленном возбудителе

Возбудитель	Препараты 1-го ряда	Альтернативная терапия	Примечания
N.meningitidi s	Цефотаксим цефтриаксон пенициллин ампициллин	Меронем, хлорамфеникол	при развитии септического шока, полиорганной недостаточности, предпочтение отдается цефалоспоринам, учитывая высокую частоту вторичных бактериальных осложнений.
S.pneumoniae	Цефотаксим при MIC<0,5 мг/л -200 мг/кг/сут ; при MIC>0,5 мг/л — 300мг/кг/сут или цефтриаксон	Цефепим меронем хлорамфеникол.	При циркуляции в регионе штаммов, устойчивых к пенициллину: ЦС III поколения + ванкомицин либо рифампицин
Haemophilus influenzae b типа	Ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол	цефепим или хлорамфеникол или меронем
Streptococci с/г B	Цефотаксим
Str.agalactie	Ампициллин или бензилпенициллин + аминогликозиды	ЦС III поколения
E.coli и др. Энтеробактерии	Цефотаксин или цефтриаксон	меропенем или ампициллин*	*в зависимости от результатов тестов чувствительности к антибиотикам
Pseudomonas aeruginoza	Цефепим или цефтазидим	меронем	при необходимости добавляют аминогликозиды
Listeria monocytogene	Амоксициллин или ампициллин + гентамицин первые 7 дней	меропенем
S.aureus	Оксациллин - метициллин чувствителтные штаммы.	ванкомицин метициллин резистентные штаммы
S.epidermidis	Ванкомицин		При необходимости м.б. добавлен рифампицин
Enterococcus spesies	Ампициллин + гентамицин	Ванкомицин + гентамицин

Таблица 11.

Дозы и кратность введения антибиотиков при терапии БГМ в зависимости от возраста

Возраст	Препарат	Разовая доза, мг/кг	Кратность введения Раз/сут
0 -1 мес (0-4 нед)	Ампициллин	50-100	<7 д.ж –2 (ч/з 12 час) 7-28 д.ж. – 3 (ч/з 8 час)
	Гентамицин	2,5	2 - через 12 час
	Цефотакисм	50	< 7 д.ж.-2 7-28 д.ж. – 3 >28 д.ж.-4
	Бензилпенициллин	75	< 7 д.ж.-2 7-28 д.ж. – 3 >28 д.ж.-6 раз (ч/з 4 часа)
	Меропенем	40	<7 д.ж –2 (ч/з 12 час) >7 д.ж. – 3 (ч/з 8 час)
	Рифампицин	5	2 (ч/з 12 час) , внутрь
1-2 мес	Ампициллин	50-100	4
	цефотаксим	50	4
	Цефтриаксон*	40-50	- 2 ; альтернативная схема: – 80 мг/кг трижды с 12-и часовым интервалом, затем 1 р/сут
	Гентамицин	2,5	3 р/сут
	Бензилпенициллин	75	6 р/сут
	Меропенем***	40	3р/сут
	Рифампицин	10	2 -через 12 час (внутрь)
>2 мес	Цефотаксим	50 (макс 12г/сут)	4
	Цефтриаксон	40-50 (макс 4 г/сут)	- 2 ; альтернативная схема: – 80 мг/кг трижды с 12-и часовым интервалом, затем 1 р/сут
	Ванкомицин**	15 Макс 2 г/сут	4
	Бензилпенициллин	75	6
	Меропенем***	40 (мах-6г/сут)	3
	Хлорамфеникол****	25 (макс-2г/сут)	4 (при отсутствии лейко и нейтропении)
	Рифампицин	10	2р
Взрослые	Цефотаксим	50 (макс 12г/сут)	4
	Цефтриаксон	40-50 (макс 4 г/сут)	- 2 ; альтернативная схема: – 80 мг/кг трижды с 12-и часовым интервалом, затем 1 р/сут
	Ванкомицин	15 (Макс 2 г/сут)	4
	Бензилпенициллин	2,4г	6
	Меропенем	2г (мах-6г/сут)	3
	Хлорамфеникол	1г (макс 4 г/сут)	4 (при отсутствии лейко и нейтропении)
	Рифампицин	600 мг	2р

* Цефтриаксон не должен применятся у детей младше 28 д.ж. Недопустимо введение цефтриаксона одновременно с растворами, содержащими кальций (даже при введении препаратов через различные сосудистые доступы) в связи с высоким риском образования преципитатов при связывании цефтриаксона с кальцием.

** Необходимо учитывать, что назначение ванкомицина одновременно с дексазоном приводит к снижению пенетрации антибиотика через гематоэнцефалический барьер и снижению его концентрации в субарахноидальном пространстве.

*** Меронем назначается в случаях, когда противопоказано назначение бензилпенициллина и цефалоспоринов, при достоверных указаниях на анафилактические реакции на пенициллин в анамнезе.

**** Хлорамфеникол - ограничение применения из-за рисков развития необратимых апластических процессов со стороны органов кроветворения. При БГМ применяется только при документированной анафилактической реакции на β-лактамные антибиотики, препарат выбора при абсцессе, эмпиеме ЦНС. Не должен применяться при ОРВИ (усиление рисков гематотоксичности).

Длительность антибактериальной терапии устанавливается индивидуально для каждого больного в зависимости от этиологии, особенностей течения заболевания и наличия осложнений {D}. Средние сроки антибактериальной терапии в зависимости от этиологии БГМ при неосложненном течении составляют {D}:

Менингококковый – 7 дней

Пневмококковый – 10-14 дней

Гемофильный 7-10 дней

Листериозный – 21 день

Стрептококковый (гр.В) – 14 дней

БГМ, вызванные грамм отрицательными энтеробактериями – 21 день

БГМ, вызванные Pseudomonas aeruginoza – 21 день
Терапия БГМ неустановленной этиологии

У детей младше 3х месяцев с неустановленной этиологией менингита –цефотаксим + ампициллин (или амоксициллин) – 14 дней{D}..

У детей старше 3 –х месяцев с БГМ неустановленной этиологии – цефтриаксон – 10 дней (при осложненном течении заболевания – длительность и схемы терапии коррегируются индивидуально). {D}.

При осложненном течении заболевания – длительность и схемы терапии коррегируются индивидуально.

Применение глюкокортикоидов

Не рекомендуется применение глюкокортикоидов у детей с БГМ младше 3-х месяцев в связи с отсутствием доказательств их положительных эффектов у больных данной возрастной группы {C}.

У детей с БГМ ( или с подозрением на БГМ) старше 3-х мес дексазон 0,15 мг/кг ( не более 10 мг на введение) – 4 раза в сутки вводится до, либо одновременно с первой дозой антибиотика. Гормоны вводятся с противоотечной и антицитокиновой целью. Если есть показания к назначению дексаметазона после начала антибактериальной терапии, то необходимо стремиться к его введению в первые 4 часа после введения антибиотика. Назначение дексазона позднее 12 часов с начала антибактериальной терапии менингита не показано. Длительность введения дексазона – 2-4 суток {B}.

При назначении глюкокортикоидов необходимо учитывать, что уменьшая выраженность воспалительных изменений в оболочках мозга, они способствуют снижению проницаемости гемато-энцефалического барьера для антибактериальных препаратов, и приводят к снижению концентрации антибиотиков в субарахноидальном пространстве. Особенно актуально учитывать данный факт при использовании ванкомицина у пациентов с пневмококковым менингитом.

Длительное применение глюкокортикоидов у больных с БГМ может приводить к иммуносупрессии и вызывать развитие вторичных бактериальных осложнений, активацию вирусных инфекций.{D}

При смешанных формах менингококковой инфекции без признаков септического шока не рекомендуется превышение доз глюкокортикоидов, рекомендованных для БГМ другой этиологии (дексазон не более 0,6 мг/кг/сут) {B}.

При признаках септического шока, сохраняющихся несмотря на проводимую инфузионную терапию и введение вазоактивных препаратов, проявлениях острой надпочечниковой недостаточности (прогрессирующая артериальная гипотония, гипонатриемия, гипогликемия) показано назначение гидрокортизона с 2 мг/кг с дальнейшим титрованием дозы до достижения эффекта {C}. Длительность применения гидрокортизона определяется сроками необходимой вазопрессорной поддержки.
</7></7>

1 2 3 4 5 6 7 8

	Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков		Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....
	«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома Влияние адьювантного лекарственного лечения на развитие постмастэктомического отека
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной...		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова”
	Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом		Гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению заболеваний... Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции
	Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн... Беленков Ю. Н., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Глезер М. Г., Даниелян М. О., Коц Я. И., Лазебник Л. Б., Лопатин Ю. М., Маколкин В. И.,...		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...

Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных гнойных менингитов у детей

Похожие: