Донецкой Народной Республики №

Скачать 0.52 Mb.

Название	Донецкой Народной Республики №
страница	2/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

Обоснование

Наиболее значительным признаком раннего подагрического артрита более, чем у половины больных, является первая подагрическая атака, которая проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% больных).

Необходимые действия врача

Обязанности

1.1. Сбор анамнестических данных, направленный на, :

- определение длительности симптомов болезни;

- определение числа болезненных суставов (ЧБС) и числа припухлых суставов(ЧПС);

- выявление семейного анамнеза заболевания подагры или другим системным ревматическим заболеванием.

1.2. Физикальний обзор, направленный на выявление признаков Пд .

1.3. Лабораторное исследование крови :

1.3.1. Развернутый общий анализ крови с обязательным определением СОЭ;

1.3.2. Определение РФ и/или АЦЦП;

1.3.3. Определение уровня СРБ;

1.3.4. Определение уровня общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности

1.4. Инструментальные исследования:

1.4.1. ЭКГ / Эхокг;

1.4.2. Оценка рентгенограмм суставов; при отсутствии рентгенограмм - выполнить рентгенографию кистей и стоп, при наличии моно-олигоартикулярного поражения другой локализации - других суставов;

1.4.3. Рентгенография органов грудной клетки.

1.5. Консультация:

1.5.1. Кардиолога - при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и т.д.)

1.5.1.Нефролога-при наличии подагрической нефропатии.

Желательные:

1.6. УЗД суставов.

1.7. МРТ суставов.

1.8. Денситометрия костей для диагностики остеопороза

1.9.УЗИ почек.

2. Лечение

Положение протокола

Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА. Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно). Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита. Эффективное лечение подагрической нефропатии невозможно без целенаправленной борьбы с гиперурикемией. Уменьшение содержания мочевой кислоты в крови является основополагающим фактором базисной терапии заболевания и должно проводиться длительно (иногда постоянно) под контролем уровня урикемии. Воздействие на гиперурикемию включает в себя уменьшение поступления в организм пуринов путем назначения специальной диеты, применения средств, угнетающих синтез мочевой кислоты (урикодепрессоров), увеличивающих экскрецию мочекислых соединений (урикозурических препаратов) и обеспечивающих их химический распад (урикоразрушающих средств).

Обоснование

Раннее назначение

Необходимые действия врача

2.1.1 Не медикаментозные методы профилактики и лечения, направленные на модификацию факторов риска гиперурикемии (диеты, ожирения, нарушения углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии)

2.1.2. Купирование острого приступа артрита (для этой цели традиционно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и ГК)

2.1. 3 Уратснижающая терапия, направленная на предотвращение приступов подагрического артрита и формирование тофусов.

2.1.4. Профилактика приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии

Желательные:

2.3. При наличии персистирующего поражения нескольких суставов, которое сохраняется на фоне применения полноценной базисной терапии, целесообразно использовать внутрисуставное введение ГК. При этом частота введений для одного сустава должна быть не выше, чем 1 введение на 3 месяца.
3. Госпитализация

Положение протокола

Госпитализация осуществляется при:

Первичное установление диагноза
Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.
Подбор антигиперурикемической терапии

Лечение пациентов с подагрическим артритом в условиях стационара осуществляется в отделении в соответствии с видом осложнения - ревматологическое, хирургическое, нейрохирургическое, отделение ортопедии и травматологии и др.

Обоснование

Существуют доказательства, что своевременное направление на госпитализацию положительно влияет на течение заболевания. Проведение некоторых видов лечения может осуществляться только в условиях стационара.

Хирургическое лечение может быть необходимо при наличии стойкой боли в результате поражения сустава или другой причины, которая ухудшает функцию суставов, из-за прогрессирующей деформации, при наличии стойкого локализованного синовита и др. Для предотвращения развития необратимых повреждений консультация хирурга является целесообразной на ранних этапах, даже если операция срочно не показана.

Необходимые действия врача

Обязанности

Ознакомить пациента с перечнем возможных вмешательств, ожидаемыми рисками и получить перед госпитализацией в стационар Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивание, согласовать Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных

4. Выписка с рекомендациями после госпитализации

Положение протокола

При выписке из стационара пациенту с подагрой предоставляется выписка из медицинской карты стационарного больного установленной формы, которая содержит информацию о полученном лечении, особенности течения заболевания, рекомендации относительно дальнейшего лечения и наблюдения.

Обоснование

Выписка пациента планируется в соответствии с критериями:

а) пациент с подагрой, госпитализированный впервые, должен быть выписан из стационара после окончательной верификации диагноза и подбора адекватной терапии.

б) в случае госпитализации для проведения лечения с использованием БА пациент может быть выписан из стационара после введения препарата и мониторинга в полном объеме возможных побочных реакций (в т. ч. инфузионных реакций).

в) при госпитализации по поводу обострения подагрой пациент может быть выписан при условии позитивной клинико-лабораторной динамики заболевания.

г) другие критерии для выписки:

• способность пациента к самообслуживанию возобновлена;

• отсутствие потребности в парентеральном (в т. ч. внутрисуставном) введении лекарственных средств;

• если дальнейшее лечение может осуществляться амбулаторно.

Необходимые действия врача

Обязанности

4.1. Оформить Выписку из медицинской карты амбулаторного(стационарного) больного

4.2. Предоставить пациентам информацию о возможных отдалены побочные эффекты лечения (дополнение 1), необходимость неуклонного соблюдения плана дальнейшего лечения, проведения периодических обследований в соответствии с планом диспансеризации.

4.3. Предоставить рекомендации относительно образа жизни, режима питания и физических нагрузок.

6. Реабилитация

Положение протокола

Пациенты с подагрой должны иметь возможность получать квалифицированную реабилитацию и периодические осмотры специалистов, которые отвечают за реабилитацию, если пациенты имеют трудности с ежедневными действиями, проблемы с функцией рук, ног.

Обоснование

Существуют доказательства, что реабилитационные мероприятия, которые включают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение, психологическую помощь, имеют позитивное влияние на течение заболевания и психологическое состояние пациентов с подагрой.

Необходимые действия врача

Обязанности:

6.1. Предоставлять рекомендации относительно режима соблюдения физической активности в зависимости от состояния пациента, назначить комплекс специальных упражнений, направленных на сохранение/возобновления диапазона движений (гибкость суставов) или силы мышц(силовые тренировки).

6.3. Пациенты с подагрой, которые имеют проблемы со стопами, должны быть направлены к врачу-ортопеду-травматологу для консультирования и периодического осмотра стоп.

6.4. Пациенты с подагрой при необходимости должны быть проинформированы о целесообразности использования функциональных стелек и ортопедической обуви.

Желательные:

6.5. Направить пациента с подагрой на санаторно-курортное лечение при наличии показаний и отсутствия противопоказаний (смотри раздел IV.3.).

6.6. Следует предложить пациентам с подагрой психологическую помощь (релаксация, антистрессовая терапия, когнитивные упражнения) с целью облегчения приспособления к жизни с болезнью.

7. Дальнейшее наблюдение, включая диспансеризацию

Положение протокола

Пациент с подагрой находится на диспансерном учете у врача-ревматолога в течение жизни.
Пациентам с активной подагрой плановые осмотры врача-ревматолога назначаются один раз в месяц, пока лечение не приведет к контролю болезни на уровне, который был с ними согласован.
Пациенты с удовлетворительно контролируемой подагрой (низкая активность или ремиссия заболевания) могут наблюдаться у врача общей практики - семейного врача/участкового терапевта. В таком случае плановые обзоры пациентов врачом-ревматологом должны осуществляться с частотой, которые были с ними согласованы, но не реже один раз в год.

Обоснование

Исследования показали, что достижение низкой активности заболевания или ремиссии путем контролируемого лечения каждые 1 - 3 месяца в сочетании с четким мониторингом обеспечивает лучшие клинические, рентгенологические и функциональные последствия, чем неконтролируемое лечение подагры.

Доказано, что у больных с Пд следует регулярно оценивать уровень мочевой кислоты в сыворотки крови, СРБ и ключевые компоненты активности заболевания, которое предоставляет информацию для принятия решения относительно необходимости усиления лечения для контроля заболевания, возможности осторожного уменьшения интенсивности лечения, когда течение болезни становится контролируемой.

Необходимые действия врача

Обязанности:

7.1. Определять активность болезни и согласно плана обследований, которые выполняются во время леченияподагры у пациентов с активным подагшрическим артритом - ежемесячно, у пациентов с удовлетворительно контролируемым подагрическим артритом (низкая активность или ремиссия) - согласно согласованного с ними плана, но не реже одного раза в год.

7.2. Направить пациента с подагрическим артритом к хирургу/ортопеду/нейроирургу, если ничего из нижеприведенного не отвечает на оптимальное нехирургическое лечение:

- персистующая боль из-за повреждения сустава или поражения мягких тканей,

- ухудшение функционирования сустава;

- прогрессирующая деформация;

- рецидивирующий локальный синовит;

- разрыв сухожилия;

- компрессия нерва (например, тунельный синдром);

- компрессионный перелом;

- подозрение или подтвержденный септический артрит (в т. ч. протезированного сустава).

7.3. Предоставлять рекомендации относительно образа жизни, режима питания и физических нагрузок.
Желательные:

7.4. Пациентам с подагрой, которые хотят знать больше о своей болезни и ее лечении, необходимо давать возможность участвовать в образовательном процессе, в т. ч. в программах с самоконтролем.

План обследований, которые выполняются во время лечения пациентов с Пд

1. Обследования, которые после назначения болезнь-модифицирующего лечения выполняются в период индукции ремиссии ежемесячно и в течение ремиссии, - 1 раз в 3 месяца или по необходимости.

1.1 Лабораторные исследования крови с обязательным определением мочевой кислоты в сыворотке крови СОЭ, СРБ и биохимических показателей (общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы);

1.3. Общий анализ мочи.

2. Обследования, которые после назначения болезнь-модифицирующего лечения выполняются 1 раз в год или за по необходимости :

2.2.2. Определение общего холестерина, триглицеридов крови и других показателей липидного профиля;

2.3. ЭКГ/Эхокг;

2.4. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Рентгенография кистей и стоп выполняется не реже 1 раза в 2 года.

4. Рентгенография других суставов проводится при необходимости.

5. Денситометрия (DEXA) для диагностики и мониторинга системного остеопороза проводится не реже 1 разав 2 года или при необходимости.

IV. Описание этапов медицинской помощи

IV.1. Общий алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики

IV.1.3 Дифференциальная диагностика Подагрического артрита.

По остроте воспалительных проявлений сходными с подагрой являются септический и посттравматический артриты. В последнем случае выяснение провоцирующего фактора лишь частично может помочь в дифференциальной диагностике, так как хронологическая связь с травмой может наблюдаться в обоих случаях, что и обусловливает частое обращение многих больных при первом приступе к хирургу или травматологу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп в этом случае может оказаться неинформативным, за исключением явных случаев костных деструкций при травме, так как типичный ренгенологический признак подагры – симптом «пробойника» формируется значительно позже. Уровень мочевой кислоты в момент приступа также может не превышать лабораторную норму, что объясняется резким изменением концентрации уратов в крови и преципитацией их в кристаллы, обусловливающие воспалительные реакции. Общепризнано, что практически единственным методом, оказывающим помощь в дифференциальном диагнозе, является пункция пораженного сустава. В классических случаях в пользу посттравматического артрита будет свидетельствовать выявление гемартроза, в случае отсутствия примесей крови, необходимо оценить уровень воспалительных реакций, что опять–таки может быть затруднено из–за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из небольшого сустава. Однако, для поиска кристаллов моноурата натрия достаточно получить минимальное количество жидкости (не более капли) для создания отпечатка на стекле. Лимитирующим для данного метода может явиться только наличие поляризационного микроскопа для визуализации кристаллов. Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть факт быстрого купирования артрита НПВП, особенно в начале болезни.

Септический артрит, который напоминает подагрический, характеризуясь практически обязательным развитием гиперемии, гипертермии, выраженной отечности, боли и нарушением функции. Септический артрит сопровождается лихорадкой, что может отмечаться и при подагрическом артрите, однако при последнем редко отмечается повышение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов крови, исключительно при позднем полиартикулярном хроническом течении. Септическое поражение суставов чаще отмечается именно в практике ревматолога. Можно выделить две основные причины возникновения септического артрита, которые на практике тесно друг с другом связаны. С одной стороны, септический артрит может быть следствием неоднократных внутрисуставных введений лекарственных препаратов при ревматоидном артрите и остеоартрозе, чаще в коленные суставы (хотя гематогенный вариант инфицирования сустава также известен и не ассоциируется с непосредственным терапевтическим воздействием на сустав, а в этом случае может поражать любой сустав). С другой стороны, он является вторичным осложнением при аутоиммунных процессах, связанных с иммуносупрессивной терапией. Необходимо представлять, что данные виды артритов – травматический и септический – дифференцируются с подагрическим исключительно по выраженности воспалительных явлений, но не по частоте встречаемости в практике ревматолога.

Пирофосфатная артропатия (ПАП) обусловлено тем, что в том и другом случаях поражаются люди среднего и пожилого возраста, однако чаще ПАП – удел женского пола. Описано обнаружение обоих видов кристаллов у одного и того же больного. Провоцирующим фактором также может явиться травма. В 90% случаев ПАП наиболее поражаемыми суставами являются коленные, плечевые и мелкие суставы кистей. Если с подагрой ассоциируется артрит ПФС первого пальца, то с ПАП – артрит коленного сустава. Примечательно, но начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии предыдущих травм, и, наоборот, псевдоподагра (вовлечение ПФС при ПАП) встречается у 2 из 50 больных. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни. Плечевые же суставы при подагре можно считать суставами исключения даже на поздних стадиях болезни. При наличии клинических предпосылок для проведения дифференциации ПАП с подагрой ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, при которой оба вида кристаллов хорошо визуализируются. В последние годы щароко используется УЗи суставов.В более поздних стадиях ПАП характерные рентгенологические изменения также могут явиться абсолютным диагностическим признаком, описываемым, как тонкая плотная «бисероподобная» линия, лежащая параллельно кортикальному слою. Также выявляется кальцификация хряща менисков.

При Остром кальцифицирующем периартрите- депозиты аморфных гидроксиаппатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, могут в дальнейшем исчезать. Атаки артрита тем не менее могут повторяться. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе. Наиболее часто поражаемые суставы в основном крупные: плечевые, тазобедренные, коленные.

Дифференциальная диагностика с ревматоидным артритом актуальна в двух случаях. В случае моноартикулярного начала ревматоидного артрита изолированное поражение коленного и локтевого сустава может потребовать проведения дифференциального диагноза с подагрой. Как правило, больших трудностей эта клиническая ситуация не представляет. Получение значительного количества синовиальной жидкости из крупного сустава позволит выполнить не только поляризационную микроскопию в целях поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего ревматоидный фактор.

Наиболее часто встречается ситуация обратная, когда позднюю полиартикулярную подагру с вовлечением мелких суставов кистей путают с ревматоидным артритом. Тем не менее если для ревматоидного артрита характерным является симметричный характер поражения с воспалением проксимальных межфаланговых суставов, вовлечением лучезапястных суставов, шейного отдела позвоночника, височно–челюстного сустава, то для подагры – тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей, а в случае вовлечения суставов кистей, к несимметричному артриту остается даже в поздней стадии болезни. Значительно реже, практически в единичных случаях хронической подагры наблюдается ульнарная девиация и амиотрофия кисти. Узелки, образующиеся в обоих случаях, могут быть не различимы при пальпации, хотя ревматоидные более напряженные и болезненные, чем подагрические. Рентгенологическое исследование может значительно помочь в диагностическом поиске, выявляя либо краевые эрозии, либо симптом «пробойника», который, как правило, в случае хронической полиартикулярной подагры значительно более ожидаем, чем на ранней стадии. Лабораторные тесты, морфологическое исследование узелков, определение ревматоидного фактора, антител к циклическому цитрулинированному пептиду, уровня мочевой кислоты могут окончательно разрешить диагностические трудности.

Дегенеративные болезни суставов и подагра чаще сочетаются у одного больного (особенно пожилого), что требует проведения дифференциальной диагностики. Узлы Бушара или Гебердена не столько симулируют тофусное поражение пальцев, сколько вовлекаются в микрокристаллическое воспаление у пожилых больных. При изолированном остеоартрозе осмотр и исследование синовиальной жидкости выявляют минимальные воспалительные явления. Синовиальная жидкость может содержать отличные от моноурата натрия кристаллы – жидкие кристаллы липидов и пирофосфаты.

Дифференциальный диагноз с сориатической артропатией может представлять реальные трудности. С одной стороны, при псориатической артропатии могут вовлекаться любые суставы, но более характерным является поражение дистальных межфаланговых суставов, что облегчает дифференциальную диагностику с подагрой. С другой стороны, на поздних стадиях деформация суставов может напоминать тофусную деформацию при подагре, тогда же рентгенологические изменения могут быть сходными (за исключением формирования классической картины «карандаша в стакане» и «пробойника»). Но главный признак, заставляющий проводить диагностический поиск – это гиперурикемия, которая нередко сопровождает псориатическую артропатию и часто ассоциируется с активностью кожных проявлений. Необходимо помнить, что даже при наличии кожного псориаза, окончательное решение может быть принято только после исследования синовиальной жидкости на кристаллы, проведения УЗИ суставов.

Анкилозирующий спондилоартрит (АС). Наличие таких признаков, как мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартикулярное поражение, внезапность возникновения артрита, может симулировать подагру. Однако признаки, отличающие подагру от АС, являются достаточно яркими, хорошо описываются больными и делают клиническую картину АС хорошо узнаваемой: боли в позвоночнике со скованностью и ограничением движения, уменьшение экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодичные мышцы. Рентгенологическое исследование при этом выявляет картину сакроилеита. Почти у 90% больных определяется HLA–B27. Признаком, отличающим артрит при АС от подагрического, является его большая длительность (от нескольких недель, до нескольких месяцев) и не такой яркий терапевтический эффект НПВП, как при подагре.

Синдром Рейтера характеризуется поражением в основном лиц мужского пола, вовлечением суставов нижних конечностей, преимущественно крупных, хотя могут вовлекаться и мелкие суставы стопы, симулируя острый подагрический артрит. Другие признаки из триады симптомокомплекса Рейтера – уретрит и конъюнктивит, предшествующие артриту – легко выявляются анамнестически. Опять–таки течение артрита склонно к более затяжному варианту, чем при подагре. В любом случае данные анамнеза, особенно правильная их трактовка (табл. 3 и 4), и исследование синовиальной жидкости могут значительно облегчить проведение дифференциального диагноза.

1 2 3 4

	Донецкой народной республики прика з Республики от 08. 12. 2015 №012. 1/628 «О разработке медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе...		Закон консульский устав донецкой народной республики Донецкой Народной Республики, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами, участниками которых...
	Закон Донецкой Народной Республики от 24. 04. 2015 «О здравоохранении» Закон Донецкой Народной Республики от 20. 03. 2015 «Об обороте наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров на территории...		Донецкой Народной Республики от 06. 07. 2015 №398 Народной Республики и нормативными правовыми актами Министерства юстиции Донецкой Народной Республики и определяет отдельные вопросы...
	П л а нмероприятий по предупреждению распространения кори на территории... Приказу Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики 18 января 2018 №68		Приказ 29. 03. 2017 №279 д зарегистрировано в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики Об утверждении Инструкции по организации и ведению адресно-справочной работы в системе Министерства внутренних дел Донецкой Народной...
	Донецкой Народной Республики 03. 09. 2015 №012. 1/330 министерство...		Донецкой Народной Республики 03. 09. 2015 №012. 1/330 министерство...
	Донецкой Народной Республики 03. 09. 2015 №012. 1/33 министерство... Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы отраслевой статистической отчетности №31 «Отчет о медицинской помощи детям...		Донецкой Народной Республики 03. 09. 2015 №012. 1/330 министерство... Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы отраслевой статистической отчетности №20 «Отчет учреждения здравоохранения...
	Инструкция о порядке заполнения листка нетрудоспособности ...		Донецкой Народной Республики Государственное профессиональное образовательное... Донецкого ридпо (протокол №5 от 16. 06. 2016г.), рекомендованных Министерством образования и науки Донецкой Народной Республики (приказ...
	Донецкой Народной Республики от 26. 04. 2016 №432 (п ) Идентификационный код Территориальные учреждения в городах и районах (городские, межгородские, горрайонны, районные центры) Республиканского центра санитарно-эпидемиологического...		Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики... Направление на тестирование образцов сывороток крови доноров на наличие маркеров гемотрансфузионных инфекций
	Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики... Аво и системе Резус. При проведении этих исследований все пациенты рассматриваются как реципиенты гемокомпонентов		Порядок получения, учета, распределения и выдачи лекарственных препаратов... Приказом Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от 28 марта 2017 года №443 (в редакции Приказа Министерства здравоохранения...

Донецкой Народной Республики №

Похожие: