Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен национальные координаторы
|
Скачать 1.16 Mb.
|
|
Ультразвуковое ангиосканирование должно в обязательном порядке включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей. Комментарий. На сегодняшний день не существует общепризнанных критериев патологического рефлюкса. Хотя в клинических исследованиях используются различные количественные параметры оценки рефлюкса (пиковая скорость кровотока, объемная скорость кровотока, его продолжительность), в большинстве согласительных документов рефлюксом называют ретроградный ток крови продолжительностью 0,5 сек и более. Для отдельных венозных сосудов (вена Джиакомини) не определено само понятие рефлюкса. Возможности ультразвукового ангиосканирования. Метод позволяет поставить верный диагноз и определить стратегию и тактику лечения у большинства больных с любыми вариантами ХЗВ. Необходимость в применении более сложных диагностических методо связана с планированием реконструктивных вмешательств у пациентов с посттромбофлебитической болезнью и флебодисплазиями. Рентгеноконтрастная флебография Метод позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии сегодня является только планирование операции у пациентов с окклюзией (или аплазией) подвздошных вен. Используют методику чрезбедренной восходящей флебографии. Возможности флебографии. Информация, полученная при контрастировании венозного русла, позволяет представить анатомо-топографические взаимоотношения в зоне планируемой реконструкции (или стентирования), выбрать место расположения анастомоза. Дополнительные методы исследования Плетизмография (окклюзионная, воздушная, фото-) оценивают нарушения венозного оттока, обусловленные как несостоятельностью поверхностных и/или глубоких вен, так и венозной обструкцией. Оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корелляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования. Плетизмография может использоваться для мониторинга изменений функции венозного оттока в процессе лечения пациентов с ХЗВ. Компьютерная томография (спиральная КТ) для визуализации венозной системы и трехмерного моделирования в большинстве случаев требует дополнительного контрастирования и не дает информации о гемодинамике. При ХЗВ спиральная КТ может быть полезна при рецидивах варикозной болезни, высоком расположении или рассыпном типе строения терминального отдела МПВ, варикозной трансформации вены Джиакомини, вен наружных половых органов и в случае тазового варикоза. Магнитно-резонансная томография (в том числе с усилением гадолинием) с учетом низкой инвазивности, представляется перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ. Интраваскулярная ультрасонография активно развивающаяся методика, ориентированная на обеспечение проведения эндоваскулярных вмешательств и эндоваскулярной диагностики . Область применения при ХЗВ – диагностика особенностей поражения при стентировании подвздошно-бедренного венозного сегмента в случае его обструкции различного генеза. Комментарий. На сегодняшний день не существует критериев определения гемодинамически значимого стеноза в глубокой венозной системе. Определение показаний к пластическим и стентирующим вмешательствам выполняется на основании характера морфологических изменений в венозной системе и выраженности клинических проявлений заболевания. По некоторым данным, ИВУС превосходит флебографию в оценке степени и протяженности стеноза. Уровень доказательности этих утверждений 3B. Реовазография при хронических заболеваниях вен не представляет диагностической ценности. Нет достоверных данных о корелляции между результатами реовазографии и симптомами, клиническими проявлениями ХЗВ или данными других, общепризнанных методов исследования. Обследование на врожденную тромбофилию. Поиск тромбофилий необходим у пациентов молодого возраста с посттромботическим поражением глубоких вен. Информация о наличии тромбофилии помогает определить длительность антикоагулянтной терапии, установить некоторые ограничения в образе жизни, разработать меры профилактики в тромбоопасных ситуациях (в том числе при плановых хирургических операциях или иммобилизации). ЛЕЧЕНИЕ Компрессионная терапия Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может использоваться самостоятельно или в дополнении к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла. Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет: - усиления капиллярного кровотока; - снижение проницаемости истонченной основной мембраны сосудов; - уменьшение внутрилимфатического и интерстициального давления; - уменьшение интерстициального отека; - уменьшения выраженности венозной симптоматики. В случае наличия венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает: - устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока; - устранение патологической венозной емкости; - уменьшение отека; - лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика. Компрессионная терапия может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями. Эластическое бинтование Для компрессионного лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы бинты короткой (удлинение бинта не более 70%), средней (увеличение первоначальной длины при растяжении 70-140 %), и длинной растяжимости (более 140%). Неэластичные бандажи (например, система CircAid®, цинк-желатиновые повязки - сапожок Унна) не обладают свойствами растяжения. Данных о преимуществах того или иного способа бинтования (спиральное, в виде восьмерки, циркулярное и т.д.) нет. Отличительной чертой хорошо наложенного компрессионного бандажа служит то, что при этом создается достаточно высокое давление при ходьбе, что обеспечивает прерывистую компрессию вен с комфортным давлением покоя. Компрессионные бандажи должны поддерживать номинальное давление при наложении в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и использоваться повторно. Многослойные повязки лучше соответствуют вышеуказанным требованиям, чем однослойные. Для увеличения локального давления на сегмент конечности (трофическая венозная язва, склерозированная вена, особенно в проекции медиальной лодыжки) можно использовать прокладки или валики из различных материалов. Компрессионный трикотаж Классы компрессионных изделий Медицинские эластические компрессионные изделия (МЭКИ) можно назначать только в том случае, если пациенты могут носить их регулярно. Лучше всего надевать их по утрам. После 4-6 месяцев ежедневного использования МЭКИ следует начать использование новой пары изделия. Для облегчения надевания чулок целесообразно использовать специальные приспособления. После многочисленных дискуссий большинство флебологических европейских школ пришли к соглашению использования в своей практике пяти основных классов компрессии, один из них (А) является профилактическим (Табл. 1). Табл. 1. Классы компрессионных изделий (по новому стандарту RAL-GZ 387).
Примечания. * 1 мм рт. ст = 1,333 ГПа (гектопаскаль) Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным (последовательно распределенная или градуированная компрессия). Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионного изделия используют следующие параметры: - давление покоя – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при расслабленных мышцах; - рабочее давление – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при мышечном сокращении. - жесткость - разница между давлением, измеренном в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц. Компрессия, проводимая с помощью МЭКИ, эффективна во всех позициях, включая вертикальное положение больного. В настоящее время имеется большое разнообразие выпускаемых изделий и при их назначении недостаточно выбрать лишь класс компрессии и, соответственно, теоретически создаваемое давление на конечность. Стандартизация МЭКИ призвана улучшить результаты применения подобных изделий в клинической практике для достижения наилучшего результата. Достаточно трудным является разработка технических устройств для точного определения давления, производимыми компрессионными изделиями. Нормативные параметры определяют силу давления МЭКИ по ширине и в случае их растяжения силу давления по двум направлениям в соответствии с их размером. Давление, создаваемое эластическими волокнами, зависит от их растяжимости, что подразумевает наличие зависимости между давлением и окружностью нити. Это соотношение количественно и определяет термин коэффициент жесткости (КЖ), который рассчитывается по формуле КЖ = Dр / Do ( где Dр – разница в создаваемом давлении при измерении окружности на величину Do). Для сравнения между разными компрессионными системами, как в клинической практике, так и в исследовательских работах, необходимо стандартизировать измерения давления в области контакта с кожей конечности и принимать во внимание жесткость материала. Жесткость материала определяется по увеличению давления на сантиметр увеличения окружности ноги при мышечных сокращениях при ходьбе и в положении стоя (коэффициент жесткости). Добавление нескольких слоев компрессионного бинта, а также наложение чулка увеличивает давление и жесткость кумулятивной компрессии. Изделия с высоким КЖ кажутся для пациентов неудобными при использовании. Однако именно они наилучшим образом подходят для профилактики отеков по сравнению с эластичными изделиями с низким коэффициентом жесткости. Они обеспечивают более выраженное повышение давления во время двигательной активности, способствуя лучшей работе мышечно-венозной помпы голени и обеспечивая высокий противоотечный эффект. МЭКИ с высоким КЖ, как и эластичные бинты с низкой растяжимостью, производят высокое давление во время активации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким коэффициентом жесткости свойственна высокая компрессионная эффективность. Клиническое применение эластической компрессии Компрессионная терапия в настоящее время находит практическое применение практически при всех клинических формах ХЗВ (Табл. 2). Лучше назначить пациенту трикотаж заведомо более низкого компрессионного класса или не соответствующий масштабу поражения (например, чулки вместо колгот), чем оставить его без эластической компрессии вообще. Табл. 2. Показания для эластической компрессии.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн... Беленков Ю. Н., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Глезер М. Г., Даниелян М. О., Коц Я. И., Лазебник Л. Б., Лопатин Ю. М., Маколкин В. И.,... |
|
Гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению заболеваний... Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ |
|
«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания |
|
Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по... |
|
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных |
|
Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома Влияние адьювантного лекарственного лечения на развитие постмастэктомического отека |