Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен национальные координаторы
|
Скачать 1.16 Mb.
|
|
Показания к применению пероральных ФЛП
Примечание 1. ФЛП рекомендуется назначать на срок не менее 3 месяцев. Показанием к пролонгации их приема служит быстрое рецидивирование симптомов ХЗВ после прекращения лечения. Примечание 2. Не следует одновременно назначать несколько ФЛП. Примечание 3. Показанием к отмене или замене ФЛП служит возникновение нежелательных побочных реакций (тошнота, рвота, аллергическая сыпь, гастроирритивный синдром и др.), а также, объективно подтвержденное, отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 2 месяцев. В связи с отсутствием данных РКИ применение ФЛП не рекомендовано:
Терапевтическая эффективность ФЛП Основным показанием к применению ФЛП служат симптомы, связанные с ХЗВ: тяжесть в ногах, "дискомфорт", зуд, болезненность по ходу варикозных вен, парестезии, ночные судороги или синдром беспокойных ног, а также отеки. При этом, несмотря на некоторую схожесть механизмов действия, эффективность различных ФЛП в отношении отдельных симптомов ХЗВ не равнозначна (таблица 6). Табл. 6. Эффективность ФЛП в отношении различных симптомов ХЗВ по данным Кокрановского обзора.
Эффективность пероральных ФЛП при венозном отеке Несколько РКИ, сравнивающих ФЛП с плацебо или компрессионными чулками, подтвердили эффективность МФФ, ГЭР, экстрактов конского каштана, а также ДБК. В этих исследованиях противоотечное действие оценивали с помощью измерения окружности голени, количества вытесненной воды, а также на основании результатов окклюзионной плетизмографии. Интерес представляют и международные исследования, касающиеся отеков при длительных полетах. Сравнение здоровых добровольцев, пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнями зафиксировали противоотечный эффект ФЛП. Результаты мета-анализов полностью подтвердили эти выводы. Фармакотерапия трофических язв По данным мета-анализа 5 РКИ использование МФФ потенцирует эффект компрессионной терапии и способствует более быстрому заживлению венозных трофических язв. Для других ФЛП данных по их влиянию на заживление венозных язв нет. Безопасность пероральных ФЛП Прием ФЛП, в целом, переносится хорошо и не сопровождается серьезными побочными реакциями. В то же время, на фоне длительного приема ФЛП, приблизительно у 5% пациентов могут возникать нежелательные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, дискомфорт в желудке, тошнота, диспепсия, рвота и диарея), а также вегетативные нарушения (бессонница, головокружение, головные боли и усталость). Некоторые ФЛП разрешены к применению во втором и третьем триместрах беременности. Вместе с тем серьезные РКИ, посвященные этой проблеме, пока отсутствуют. Рекомендуется с осторожностью назначать ФЛП кормящим женщинам, так как отсутствуют данные о попадании этих препаратов в грудное молоко. Все ФЛП имеют однотипные нежелательные побочные явления - желудочно-кишечные расстройства и кожные высыпания. Но частота их отличается для разных препаратов. Кроме того, для ДБК это может быть еще и повышение температуры, а для ГЭР нужно помнить о гепатотоксичности. Комбинация пероральных ФЛП с другими методами лечения Доказано, что комбинация ФЛП и компрессионной терапии более эффективна, чем лишь одна компрессионная терапия. В частности, МФФ усиливает эффект компрессии при венозных язвах. ФЛП могут быть назначены при наличии известных противопоказаний к компрессионной терапии: артериальная недостаточность, нейропатии, плохая переносимость (индивидуальная чувствительность, летняя жара). Кроме того, ряд исследований показывают, что МФФ улучшает результаты хирургического вмешательства у пациентов с варикозной болезнью С2 по СЕАР. Местное лечение Для симптоматического лечения ХЗВ можно использовать местные лекарственные препараты, включающие в свой состав ФЛП и гепарин. Эффективность местных лекарственных препаратов в значительной мере зависит от концентрации действующего вещества. Гепарин в концентрации не менее 500 МЕ в 1 грамме оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие за счет инактивации гистамина и гиалуронидазы, а также потенцирует антитромботический эффект. Гели, содержащие 1000 МЕ гепарина в 1 г, демонстрируют более выраженный терапевтический эффект в отношении различных симптомов ХЗВ. Двойное слепое исследование по профилактике отеков во время длительных полетов показало большую эффективность геля с ГЭР, в сравнении со вспомогательными веществами в составе геля. Некоторые препараты для местного применения основаны на других активных субстанциях: местных анестетиках (полидоканол), нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероидах. По препаратам, содержащим экстракт конского каштана, экстракт красных листьев винограда, экстракт Гинкго двудольного и экстракт иглицы РКИ не проводилось. Другие лекарственные средства Пентоксифиллин представляет собой вазоактивное соединение, подавляющее адгезию лейкоцитов, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие. Опубликованы результаты 8 плацебо-контролируемых РКИ, в результате которых очевидных полезных эффектов от использования пентоксифиллина выявлено не было. В одном из них было показано, что высокие дозы пентоксифиллина (2400 мг в день) более эффективны, чем обычно назначаемые дозы (1200 мг в день). В подавляющем большинстве исследований установлено, что пентоксифиллин увеличивал частоту заживления венозных язв в комбинации с компрессионной терапией, его можно использовать у этой категории пациентов. Простагландины (ПГ), как правило, используют для лечения критической ишемии нижних конечностей и трофических язв, связанных с нарушением артериального кровообращения. Механизмы действия ПГ до конца не изучены. ПГ расширяют артерии малого калибра, усиливают кровоток в капиллярах, повышают фибринолитическую активность крови, подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов и лейкоцитов. Исследованию эффективности ПГ при венозных язвах посвящено лишь одно плацебо-контролируемое исследование, которое продемонстрировало достоверное увеличение количества заживших язв в основной группе. Таким образом, хронические венозные язвы (C6) можно рассматривать в качестве возможного показания к применению препаратов ПГ. В тоже время, рекомендовать их к широкому применению не позволяет крайне малое количество РКИ и неудовлетворительное соотношение цена-качество. Табл. 7. Показания к использованию, рекомендуемые суточные дозы, кратность и длительность применения основных ФЛП, зарегистрированных в РФ.
* проведенное РКИ некорректно ** при превышении указанной длительности приема препарата увеличивается частота нежелательных побочных явлений осложнения хронических заболеваний вен Варикотромбофлебит Термином «варикотромбофлебит» обозначают наиболее распространённую форму тромбофлебита (тромботического поражения подкожных вен), при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при ПТБ. Тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счёт симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте, как больной, так и визуально здоровой конечности. Клинические варианты Тип I. Тромбофлебит дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии лёгочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов. Тип II. Тромбофлебит распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации лёгочного артериального русла ещё нет, но она может возникнуть в самое ближайшее время. Тип III. Тромбофлебит, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза лёгочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента. Тип IV. Тромбофлебит не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы лёгочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали. Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контрлатеральной конечности. Диагностика варикотромбофлебита Клинические признаки:
Комментарий. Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в различных сочетаниях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на тромбоэмболию артерий малого круга кровообращения. Даже при самом внимательном физикальном осмотре точно определить проксимальную границу тромбофлебита невозможно. Связано это с тем, что истинная распространённость тромбоза подкожных вен часто на 15-20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Таким образом, ценность физикального исследования для точного установления протяжённости тромбоза и состояния глубокой венозной системы невелика. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн... Беленков Ю. Н., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Глезер М. Г., Даниелян М. О., Коц Я. И., Лазебник Л. Б., Лопатин Ю. М., Маколкин В. И.,... |
|
Гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению заболеваний... Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ |
|
«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания |
|
Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по... |
|
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных |
|
Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома Влияние адьювантного лекарственного лечения на развитие постмастэктомического отека |