Иммунология, клиническая иммунология
|
Скачать 3.85 Mb.
|
|
Макроглобулинемия Вальденстрёма Женщина в возрасте 76 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, недомогание, одышку и ощущение дискомфорта в области живота, беспокоившие его в течение последних 6 месяцев. При обследовании выявлены бледность кожных покровов и слизистых оболочек, признаки умеренно выраженной лимфоаденопатии подмышечных и шейных лимфатических узлов. Также выявлено значительное увеличение печени и селезёнки (гепатоспленомегалия). При лабораторном исследовании крови было выявлено значительное увеличение СОЭ (112 мм/ч). Уровень гемоглобина составил 108 г/л. Общее количество лейкоцитов периферической крови было в пределах нормы. Была выявлена гипепротеинемия —130 г/л (норма 65—80 г/л). Результаты электрофореза белков сыворотки выявили наличие моноклонального протеина (М-белка) в области γ-региона. Результаты иммунного электрофореза с сыворотками к цепям моноклональных белков показали его принадлеж ность к IgM (κ-цепь). Содержание IgG и IgA в сыворотке было в пределах нормы и составило 9,4 г/л и 1,1 г/л соответственно (норма 7,2—19,0 г/л и 0,5—2,0 г/л). Уровень IgM в сыворотке был значительно повышен (64,5 г/л — норма 0,5—2,0 г/л). Вязкость крови была увеличена и составила 4,7 (норма 1,4—1,8). Лёгких цепей свободных моноклональных иммуноглобулинов в моче также выявить не удалось. Результаты рентгенографии позвоночника и костей черепа не выявили никаких патологических изменений. Гистологическая картина препарата костного мозга выявила признаки смешанной клеточной инфильтрации малых лимфоцитов, плазматических клеток и лимфоплазмацитоидных клеток. На основании вышеизложенных клинико-лабораторных данных женщине был поставлен диагноз макроглобулинемии Вальденстрёма. - «Аллергия» Задача 1. Аллергический конъюнктивит Мужчина в возрасте 27 лет обратился к врачу с жадобами на периодически возникающие слёзотечение, светобоязнь, чувство зуда, отёчность и гиперемию век. При сборе анамнеза удалось выявить, что подобные симптомы возникают исключительно на работе, после того, как он подержит в руках кролика (мужчина работает ветеринаром). Описанные выше клинические симптомы продолжаются несколько часов, после чего бесследно исчезают. В последнее время мужчина стал замечать, что описанные им клинические симптомы сопровождаются чиханием, зудом в носу и насморком. Приступов удушья больной не отмечает. На основании собранного анамнеза пациенту был выставлен диагноз аллергического риноконъюнктивита. Результаты проведённого кожного теста выявили гиперчувствительность к аллергенам кролика, а результаты серологического исследования наличие в сыворотке пациента аллергенспецифического IgE к вышеуказанному аллергену. Таким образом, у пациента был подтверждён диагноз аллергического риноконъюнктивита. для купирования приступов ему была назначена терапия антигистаминными препаратами. Задача 2. Аллергический бронхо-лёгочный аспергиллёз Женщина в возрасте 54 лет обратилась к врачу с жалобами на кашель, сопровождавшийся выделением вязкой слизисто-гнойной мокроты. Женщина отмечала, что несколько раз продолжительные приступы кашля заканчивались откашливанием слизистых пробок. Подобные симптомы беспокоят женщину в течение последних 5 лет. В последние месяцы симптомы заболевания значительно усилились, короткие курсы антибиотикотерапии (женщина принимала самостоятельно) не давали положительного результата, что и явилось поводом для обращения к врачу. При сборе анамнеза было выявлено, что женщина является астматиком. Диагноз бронхиальной астмы был поставлен около 20 лет тому назад. Дочь пациентки также болеет бронхиальной астмой. При обследовании пациентки была выявлена незначительная крепитация в левой подмышечной области. Тем не менее, результаты рентгенографии органов грудной клетки не выявили признаков лёгочной патологии. В крови пациентки была выявлена эозинофилия (1,05х109/л) повышение уровня IgE (325 МЕ/мл). Результаты диагностических кожных проб выявили повышенную чувствительность к некоторым пыльцевым аллергенам, шерсти кошки и Aspergillus fumigatus. Проведённые в дальнейшем серологические исследования подтвердили повышенную чувствительность к вышеназванным аллергенам (были обнаружены аллергенспецифические IgE). При проведении бронхоскопии было обнаружено, что просвет левого язычкового бронха был закупорен вязкими пробками желтовато-золотистого цвета. Материал был забран для проведения бактериологического обследования. Результаты посева взятого содержимого выявили рост культуры Aspergillus fumigatus. Пациентке был поставлен диагноз бронхо-лёгочного аспергиллёза, для лечения которого был проведён курс процедур бронхоальвеолярного лаважа. Кроме того, пациентка получала лечение пероральными кортикостероидами. В результате проведённых лечебных мероприятий было достигнуто значительное улучшение общего состояния пациентки. В настоящее время (4 месяца спустя) она продолжает получать терапию малыми дозами ингаляционных кортикостероидов. Пациентке был рекомендован профилактический приём противогрибковых препаратов в периоды спорообразования аспергилл (сентябрь-декабрь). Задача 3. Экзогенный аллергический альвеолит: лёгкое фермера Мужчина в возрасте 36 лет, работающий фермером, был доставлен в неотложное отделение больницы с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры (до 38,5°С), одышку, непродуктивный кашель и боли в мышцах. Симптомы возникли внезапно. В анамнезе какой-либо инфекции дыхательных путей не было. Тем не менее, при опросе пациент вспомнил, что похожие симптомы возникали у него З недели назад, К врачу мужчина не обращался, лечился на дому, после проведения курса антибиотикотерапии наступило улучшение общего состояния, и мужчина вновь приступил к работе. При обследовании пациента выявлены тахикардия (ЧСС — 120 уд/мин), субфебрильная температура тела (до 38,0°С), аускультативно была выявлена двусторонняя крепитация по всем лёгочным полям. На рентгенограмме органов грудной клетки выявили очаговые затемнения преимущественно в средних и нижних долях обоих лёгких. Увеличения медиастинальных лимфатических узлов выявлено не было. В периферической крови был выявлен лейкоцитоз (15,0х109/л). Результат пробы Манту отрицательный. При проведении спирометрических тестов у пациента был выявлен рестриктивный тип дыхательной недостаточности. В сыворотке пациента были обнаружены препипитирующие антитела к Mycropolyspora faeni и Aspergillus fumigatus. На основании вышеизложенного был поставлен диагноз зкзогенного аллергического альвеолита («лёгкое фермера»). В качестве аллергена рассматривали материал разлагающегося сена. Во время пребывания пациента в больнице симптомы заболевания стали стремительно уменьшаться, что было подтверждено результатами повторного рентгенологического исследования лёгких. Тем не менее, одышка продолжала беспокоить больного как минимум в течение последующих З недель с момента госпитализации. Пациенту было рекомендовано сменить место работы или (как минимум) хорошо высушивать сено перед тем, как оставить его на хранение. Однако мужчина не обратил внимания на рекомендации врача и спустя 1 месяц был повторно госпитализирован с аналогичными симптомами заболевания. Только этот случай убедил пациента в правоте мнения врача и заставил сменить место работы. После этого (в течение последующих 6 лет) мужчина чувствует себя хорошо, одышка, кашель и другие симптомы экзогенного аллергического альвеолита его больше не беспокоят. Задача 4. Экзогенный аллергический альвеолит: лёгкое любителей птиц Женщина в возрасте 42-х лет обратилась к врачу с жалобами на сильное похудание, заторможенность, одышку, кашель и свистящее дыхание, беспокоившие её в течение последних 4 месяцев. При сборе анамнеза выяснилось, что она работает в зоомагазине. Хобби пациентки — разведение волнистых попугайчиков. При осмотре пациентки было выявлена крепитация по всем лёгочным полям. Симптом «барабанных палочек» отсутствовал. Содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов были в пределах нормы. Уровень С-реактивного белка в норме. Результаты проведённой рентгенографии органов грудной клетки выявили диффузные затемнения в нижних полях обоих лёгких. Тем не менее, при проведении спирометрических тестов каких-либо отклонений от нормы выявлено не было. Проба Манту была отрицательной. В сыворотке крови были обнаружены преципитирующие антитела к антигенам волнистого попугайчика. На основании собранного анамнеза и клинико-лабораторных изменений пациентке был поставлен диагноз экзогенного аллергического альвеолита. Женщине было рекомендовано избегать контакта с данным видом птиц и сменить место работы. После того, как женщина последовала совету врача, симптомы заболевания исчезли. Тем не менее, спустя 8 лет при проведении повторного серологического обследования в сыворотке пациентка по-прежнему определялись вышеуказанные преципитирующие антитела. Задача 5. Анафилаксия на ужаление перепончатокрылыми Женщину в возрасте 69 лет во время загородной прогулки в область правого предплечья ужалила оса. Спустя 5 минут женщина почувствовала себя плохо и отметила чувство сдавления в области грудной клетки и затруднение дыхания. Затем возникло головокружение, женщина потеряла сознание и упала в обморок. Со слов супруга, находившегося рядом, женщина в это время выглядела «посеревшей», дыхание было шумным и сопровождалось свистящими хрипами, усиливающимися на выдохе. Спустя 2—3 минуты женщина пришла в себя, но после попытки супруга её приподнять опять потеряла сознание, К счастью, находившийся по близости врач, успел оказать первую медицинскую помощь и ввёл женщине внутримышечно эпинефрин и антигистаминные препараты. Вызванная к месту происшествия бригада скорой медицинской помощи доставила женщину в стационар. Уже на следующий день все симптомы и последствия анафилактической реакции на ужаление осой полностью исчезли. При сборе анамнеза было выяснено, что женщина и ранее подвергалась ужалению со стороны ос, последний из которых случился двумя неделями ранее. При проведении лабораторного исследования было выявлено незначительное повышения уровня общего IgE в сыворотке — 147 МЕ/мл (норма менее 120 МЕ/мл). Удалось выявить наличие в сыворотке аллергенспецифических IgE. Содержание в сыворотке IgЕ к яду ос составило 21 МЕ/мл, в то время как уровень IgE к пчелиному яду был низким и составлял 0,3 МЕ/мл. Было принято решение о проведении специфической иммунотерапии (СИТ), которую начали с подкожного введения аллергена в дозе 0,01 мкг. Побочных реакций на введение аллергена отмечено не было. В течение последующих 12 недель женщине проводили СИТ, постепенно повышая количество вводимого аллергена вплоть до достижения рекомендуемой дозы 100 мкг. После этого женщина получала инъекции аллергена в дозе 100 мкг 1 раз в месяц в течение последующих 3 лет. Результаты проведенной СИТ были успешными. Об этом в частности, свидетельствует отсутствие клинических признаков анафилактической реакции на ужаление осой, который произошёл спустя 5 лет после перенесённой анафилактической реакции. Задача 6. Реакция гиперчувствительности на латекс Женщину в возрасте 38 лет направили на дополнительное обследование по поводу развившейся анафилактической реакции во время пребывания в стационаре. В день своего обращения в стационар по поводу простудного заболевания женщина была осмотрена дежурным врачом. Спустя 20 минут после проведения осмотра у женщины развился выраженный отёк лица и век, возникли хрипы и затруднение дыхания, учащение сердцебиения, головокружение и шум в голове. После того, как у женщины начал развиваться отёк языка, её перевели в реанимационное отделение, где была проведена соответствующая терапия по поводу развившегося анафилактического шока (в частности, эпинефрин — внутримышечно, гидрокортизон — внутривенно). Симптомы анафилактического шока были быстро купированы, тем не менее, женщина продолжала оставаться под наблюдением в течение последующих суток. При сборе анамнеза никаких признаков атопических заболеваний у пациентки и её ближайших родственников выявлено не было. Среди перенесённых оперативных вмешательств отмечает несколько операций по поводу рефлюкса мочеточника, проведённых более 10 лет тому назад. Результаты диагностических аллергологических кожных проб выявили повышенную чувствительность к латексу, уровень адлергенспецифического IgE в сыворотке был очень высоким и составил 57 МЕ/мл. Таким образом, у женщины была выявлена гиперчувствительность на резиновые материалы, содержащие латекс. Женщину предупредили, что развитие аналогичных клинических симптомов возможно при употреблении в пищу некоторых пищевых продуктов из-за наличия перекрёстной гиперчувствительности). Выявленная у женщины гиперчувствительность на латекс была внесена в её амбудаторную карту, что позволит ей в дальнейшем избежать развития подобного рода реакций при контакте с резиновыми изделиями. Задача 7. Лекарственная непереносимость Женщина 77 лет была ночью доставлена в стационар по поводу внезапно развившегося массивного отёка языка, приступа удушья и одышки. В связи с этим женщине была назначена неотложная терапия: эпинефрин внутримышечно, гидрокортизон внутривенно. При сборе анамнеза было выявлено, что подобные приступы ранее возникали как минимум 4 раза. Предыдущий приступ был крайне тяжёлым, сопровождался выраженным ларинго- и бронхоспазмом, в связи с чем возникла необходимость в интубации трахеи для последующего проведения искусственной вентиляции лёгких. После того, как было выявлено, что женщина по поводу имеющейся у неё гипертонической болезни долгое время получала каптоприл и фуросемид, было сделано предположение, что причиной развивавшихся у женщины симптомов может являться ингибитор АПФ. Препараты данной группы довольно часто приводят к развитию подобных осложнений. После изменения схемы лечения гипертонической болезни и замены данного препарата (элиминационная терапия) описанные выше клинические симптомы ни разу не повторялись, что подтвердило имевшуюся у женщины гиперчувствительность на лекарственные препараты из группы ингибиторов АПФ. Задача 8. Сезонный аллергический конъюнктивит Родители мальчика обратились к врачу с жалобами на зуд, покраснение и отёк в области глаз, впервые возникшие у ребёнка в возрасте 7 лет во время игры в большой теннис. Аллергологический анамнез ребёнка отягощён — у матери с раннего детства наблюдались симптомъi поллиноза. В связи с этим было высказано предположение о наличии аналогичного заболевания у ребёнка, причиной которого могла стать повышенная чувствительность к аллергенам пыльцы трав. Так как симптомы конъюнктивита носили сезонный характер, было принято решение о проведении кожных диагностических проб с различными группами аллергенов, в первую очередь, с пыльцевыми аллергенами. Результаты кожных проб выявили поливалентную сенсибилизацию к некоторым пыльцевым аллергенам, аллергенам животного происхождения (кошка) и домашней пыли. Скорость развития реакций (спустя 5—15 минут после внутрикожного введения аллергена), а также характер изменений кожных покровов в месте введения аллергена (волдырь и эритема) свидетельствовали о развитии реакций гиперчувствительности I типа. После идентификации аллергенов пыльцы трав, инициировавщих развитие симптомов сезонного аллергического конъюнктивита, ребёнку было рекомендовано в период цветения данных типов трав (июнь—июль) ограничить (по мере возможности) пребывание на свежем воздухе. С профилактической целью было также рекомендовано применение глазных форм препаратов кромоглициевой кислоты, а в периол ремиссии заболевания (в зимний период) проведение СИТ с вышеназванными группами аллергенов. Задача 9. Круглогодичный аллергический риноконъюнктивит Мужчина в возрасте 29 лет (врач по профессии) стал замечать у себя симптомы риноконъюнктивита, развивавшиеся спустя 15 минут после посещения одного из своих пациентов, державшего в доме несколько кошек. Симптомы заболевания проявлялись в виде сильного зуда в области глаз и носа, слёзотечения, чихания и водянистых выделений из носа. Вышеуказанные симптомы достаточно быстро исчезали (в течение последующих 2 часов после визита к пациенту) и не требовали проведения каких- либо лечебных мероприятий. Тем не менее, больной стал замечать, что аналогичные симптомы стали появляться после посещения и других пациентов, державших у себя дома кошек. С течением времени симптомы риноконъюнктивита с каждым разом ста овились всё более выраженными и продолжительными, а в последнее время также сопровождались сухим кашлем. При сборе анамнеза было выяснено, что несмотря на то, что атопических заболеваний у родителей и ближайших родственников пациента выявлено не было, аллергологический анамнез пациента был всё же отягощен (с раннего детства он страдал бронхиалъной астмой). Родители ребёнка всегда держали дома домашних животных, в том числе, кошек. Результаты проведённых диагностических аллергологических кожных проб выявили у пациеита поливалентную сенсибилизацию к аллергенам кошки, домашней пыли и некоторым пыльцевым аллергенам. Пациенту было рекомендовано применение глазных и назальных форм препаратов кромогликата натрия. С целью уменьшения симптомов уже разившегося ринита рекомендовано использование антигистаминных препаратов в форме назального спрея. На повестку дня также был вынесен вопрос о целесообразности проведения СИТ к аллергенам (прежде всего, кошки), инициировавшим симптомы аллергичсского риноконъюнктивита. Задача 10. Атопическая бронхиальная астма Родители 15-летней девочки обратились к врачу в связи с внезапно возникшим у ребёнка приступом затруднённого дыхания, возникшим около 36 часов тому назад. При сборе анамнеза было выявлено, что у девочки уже имелись аналогичные приступы удушья, развитие которых родители ребёнка связывали с простудными заболеваниями и к врачу не обращались. Среди перенесённых ребёнком заболеваний родители отмечали экзему, разившуюся в раннем детстве. Аллергологический анамнез больной отягощён: несмотря на то, что у родителей и близких родственников бронхиальной астмы выявлено не было, у отца девочки был выявлен поллиноз, проявлявшийся на протяжении многих лет в виде насморка, сочетавшегося с заложенностью носа, чиханием и слёзотечением. Подобные симптомы носили сезонный характер и возникали исключительно в весенний период. При обследовании у девочки была выявлена умеренная одышка и тахикардия (140 уд/мин). При аускультации грудной клетки выявлены двухсторонние сухие хрипы. По результатам общего анализа крови был выявлен лейкоцитоз (14х109/л), а в мокроте эозинофилия. Несмотря на то, что на рентгенограмме органов грудной клетки никаких патологических изменений выявлено не было, результаты исследования функции внешнего дыхания выявили характерный для бронхиальной астмы признак — обратимую обструкцию воздухоносных путей. При проведении кожных диагностических проб у ребёнка была выявлена поливалентная сенсибилизация (к 6 аллергенам). Больной был поставлен диагноз бронхиальной астмы. Учитывая наследственную предрасположенность, а также положительные результаты кожных проб, данная форма бронхиальной астмы была классифицирована как аллергическая (или атопическая). В результате проведения соответствующего лечения и назначения ингаляционных форм стероидов и 3 2-адреномиметиков (сальбутамола), приступы удушья стали возникать значительно реже, что свидетельствовало об адекватности проводимой терапии и восстановлении контроля над течением заболевания. Задача 11. Пищевая аллергия Мужчина в возрасте 40 лет, страдающий в течение многих лет сезонным аллергическим риноконъюнктивитом (поллинозом), стал замечать, что после употребления в пищу некоторых фруктов и овощей (особенно апельсинов, персиков и слив) у него возникают ощущения припухлости и чувство жжения в области губ и дёсен. Подобные симптомы возникали практически сразу после начала употребления в пищу вышеназванных фруктов и продолжались как минимум в течение последующего получаса. Развития каких- либо других побочных явлений (бронхоспазм, крапивница и коллапс) мужчина не припоминает. Тем не менее, пациент был серьёзно обеспокоен развитием данных симптомов и опасался развития серьёзных осложнений (в частности, развития анафилактического шока). Результаты проведённых кожных проб выявили у пациента наличие повышенной чувствительности к ряду пыльцевых и пищевых аллергенов, что позволило поставить диагноз пищевой аллергии. Выявленная гиперчувствительность к некоторым пищевым продуктам является типичной для лиц, страдающих поллинозом, так как пыльцевые аллергены достаточно часто вызывают развитие перекрёстной гиперчувствительности к ряду пищевых про ду (например, фруктов). Пищевые аллергены является термолабильными, это делает пригодным их употребление в пищу при условии соответствующей предварительной обработки. Следует подчеркнуть, что пищевая аллергия редко приводит к развитию генерализованных аллергических реакций (например, анафилактического шока). Следует также иметь в виду, что проведение кожных аллергологических проб для выявления повышенной чувствительности к какому-либо из пищевых аллергенов часто приводит к ложноотрицательным результатам, поэтому в диагностике пищевой аллергии малоинформативно. С диагностической целью обычно используют элиминационные пробы. Задача 12. Хроническая крапивница и ангионевротический отёк Мужчина в возрасте 25 лет, работающий столяром, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающие, в течение последнего года, уртикарные высыпания на груди и спине, сопровождающиеся сильным зудом. Подобные высыпания были различных размеров, возникали без какой-либо видимой причины и исчезали спустя 6—12 часов, одновременно появляясь при этом на других участках кожи спины и груди. Описанные выше «приступы» кожных высыпаний повторялись 2—3 раза в неделю. При сборе анамнеза у пациента было выявлено 4 случая развития ангионевротического отёка, разрешившихся спонтанно в течение 48 часов. Аллергологический анамнез пациента отягощён не был. При осмотре пациента на груди и спине были обнаружены типичные для крапивницы высыпания, представленные уртикарными зудящими элементами. Общее состояние пациента было удовлетворительным. Результаты лабораторных исследований не выявили каких-либо отклонений от нормы (уровень гемоглобина, эритронитов, лейкопитов не превышал верхних значений нормы, зозинофилии в лейкоформуле также не было выявлено). Уровень ингибиторов С1 и С4 компонентов системы комплемента был нормальным, что исключало вероятность развития наследственного ангионевротического отёка. Базируясь на традиционной точке зрения о том, что одними из триггеров крапивницы и ангионевротического отёка могут являться некоторые пищевые добавки, пациенту были проведены пероральные пробы с использованием пищевых красителей (например, тартразина) и консервантов (бензоат натрия). После проведения пероральных проб у пациента были отмечены новые высыпания на коже спины и груди, что подтвердило высказанное ранее предположение. Пациенту было назначено лечение антигистаминными препаратами пролонгированного действия, что позволило существенным образом снизить частоту обострений и интенсивность клинических симптомов заболевания. Задача 13. Атопический дерматит Родители ребёнка 10 месяцев обратились к врачу с жалобами на появившиеся у него полиморфные кожные высыпания, локализованные преимущественно на лице и разгибательных поверхностях рук. При сборе анамнеза было выявлено, что беременность и роды протекали без особенностей, ребёнок родился доношенным, однако практически сразу после рождения (спустя 2 недели) был переведён на искусственное вскармливание (коровьим молоком). Результаты лабораторного исследования выявили аллергенспецифические антитела класса Е к коровьему молоку. Из пищевого рациона матери были исключены коровье молоко и другие потенциальные аллергены, способные вызвать сенсибилизацию организма ребёнка и последующие клинические проявления. Ребёнок был переведён на грудное вскармливание. Спустя 2--З дня было отмечено резкое уменьшение интенсивности клинических симптомов атопического дерматита. Спустя 9 месяцев родители ребёнка вновь обратили внимание на появление аналогичных кожных высыпаний, сопровождавшихся развитием выраженного зуда. Площадь поражения была очень обширной и составляла до 60% от общей поверхности кожных покровов. Результаты проведённых лабораторных исследований крови выявили лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов 16х109/л), сопровождавшийся увеличением относительного (9%) и абсолютного (650/мм3 количества эозинофилов. В сыворотке было обнаружено повышение уровня общего IgE (4600 МЕ/мл при норме 50 МЕ/мл). В сыворотке также были обнаружены аллергенспецифические антитела класса Е к аллергенам домашней пыли, некоторым пыльцевым аллергенам, а также пищевым аллергенам (в том числе, к аллергенам коровьего молока, пшеницы и пр.). Учитывая выраженные клинические проявления, проведение кожных диагностических аллергологических проб было невозможным. В образцах пыли, собранных из домашних ковров и игрушек ребёнка, было выявлено крайне высокое содержание аллергенов домашнего клеща. Ребёнку было назначено лечение антигистаминными препаратами, рекомендовано смазывание поражённых участков кожи смягчающими кремами и стероидсодержащими мазями. Была рекомендована гипоаллергенная диета с исключением из пищевого рациона коровьего молока, овса, пшеницы, орехов, и продуктов, содержащих различные пищевые добавки и консерванты. Для снижения концентрации аллергена домашнего клеща родители убрали из квартиры все предметы, являвшиеся потенциальными местами его обитания (ковры, перьевые подушки и пр.). Спустя З месяца симптомы атопического дерматита уменьшились. Задача 14. Контактный дерматит Женщина в возрасте 47 лет обратилась к врачу с жалобами на гиперемию, зуд и жжение в области левого запястья, возникшие у неё З недели назад. Пациентка также вспомнила, что несколько лет назад она была вынуждена отказаться от ношения серёжек по причине возникшего «раздражения» кожи в области моче ушей. При обследовании пациентки были выявлены эритема и шелушение кожи в области левого лучезапястного сустава. Вышеизложенное позволило сделать предположение о наличии у женщины контактного дерматита на какой-либо металл, входивший в состав оправы наручных часов (предположительно никель). Результаты проведённого аппликационного теста подтвердили данное предположение и выявили у пациентки гиперчувствительность к никелю и хлориду кобальта. После установления окончательного диагноза женщине было рекомендовано воздержаться от ношения предметов, содержащих никель. Спустя 2 недели после того, как пациентка перестала носить часы, симптомы контактного дерматита полностью исчезли. Задача 15. Атопический дерматит Родители пятилетнего мальчика обратились к врачу с жалобами на возникшие у ребёнка примерно 18 месяцев назад сильно зудящие пятнистые высыпания в области туловища, лица и разгибательных поверхностей рук. Кроме того, родители были обеспокоены периодически возникающими у ребёнка приступами удушья и свистящего дыхания, разрешавшимися самопроизвольно. Ребёнок был госпитализирован. На основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования был поставлен диагноз атопической бронхиальной астмы средней степени тяжести и атопического дерматита. Для купирования приступов удушья была назначена терапия ингаляционными бронходилятаторами. Терапия атопического дерматита заключалась в нанесении на поражённые участки кожи стероидсодержащих мазей (1% гилрокортизоновая мазь). Через несколько месяцев после проведения подобного рода терапии клинические симптомы дерматита значительно уменьшились. Прогноз заболевания в данном случае благоприятный. - «Иммунотерапия» Задача 1. Пиевмоцистная пневмония на фоне иммуносупрессивной терапии Мужчина в возрасте 35 лет, страдающий гранулематозом Вегенера, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры и одышку, беспокоившие его в течение последних 2 недель. 18 месяцев тому назад пациенту был поставлен диагноз гранулематоз Вегенера. для достижения ремиссии была проведена высокодозная иммуносупрессивная терапия циклоспорином в сочетании с пульс-терапией преднизолоном. В настоящее время получает лечение стероидными препаратами и азатиоприном. В результате проведённых клинико-лабораторных исследований было выявлено следующее: на рентгенограмме грудной клетки — диффузные двусторонние затемнения в лёгких; С-реактивный белок крови — 80 мг/л (норма менее 10 мг/л); титр антител к нейтрофильной сериновой протеазе 3 типа — 1:40 (для постановки диагноза гранулематоза Вегенера титр данных антител в сыворотке должен быть не менее 1:640); уровень креатинина в сыворотке — 102 мкмоль/л (норма 50—140); уровень креатинина в моче —4,5 ммоль/л (норма 2,5—7,1). В общем анализе мочи патологических изменений не обнаружено. С целью дифференциальной диагностики поражения лёгких вследствие основного заболевания (для гранулематоза Вегенера поражения верхних и нижних дыхательных путей являются типичными вследствие развития некротизирующего васкулита мелких сосудов) и присоединившейся инфекции дыхательных путей на фоне проведения иммуносупрессивной терапии был проведён бактериологический анализ бронхоальвеолярного лаважа, который выявил наличие Pneumocystis carinii. Проведение двухнедельного курса антибактериальной терапии ко-тримоксазолом привело к значительному улучшению клинического состояния больного и нормализации лабораторных показателей. Пациент был вьписан из стационара в удовлетворительном состоянии, и в настоящее время продолжает получать лечение обычными дозами иммунодепрессантов по поводу основного заболевания. Задача 2. Неходжкинская лимфома, развившаяся у пациента, перенёсшего трансплантацию почки Мужчине в возрасте 65 лет, страдающему инсулинозависимым сахарным диабетом, была проведена трансплантация почки в связи с неуклонно прогрессировавшей почечной недостаточностью. В раннем послеоперационном периоде возникла угроза отторжения трансплантата, в связи с чем больному была проведена иммуносупрессивная терапия антилимфоцитарным гаммаглобулином. Спустя 2 недели после операции больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Ему была назначена терапия преднизолоном, азатиоприном и циклоспорином (для предотвращения отторжения пересаженного органа), а также ко-тримоксазолом (для профилактики развития оппортунистических инфекций дыхательных путей). Больной продолжал получать инсулин, ранитидин и эритропоэтин. Спустя 5 месяцев у больного стали стремительно прогрессировать признаки дыхательной недостаточности (одышка при физической нагрузке и в покое), появились лихорадка, слабость, быстрая утомляемость. При аускультации у больного были выявлены симметричные двусторонние хрипы. Обнаружена гепатоспленомегалия. На рентгенограмме грудной клетки — диффузные двусторонние затемнения в прикорневых зонах лёгких. Возникла необходимость в проведении дифференциальной диагностики между пневмонией бактериального и вирусного происхождения, возможной реактивацией лёгочного туберкулёза и др.. При проведении лабораторного анализа крови были выявлены анемия (гемоглобин 84 г/л) и лейкопения (1,0х109/л В результате проведённой трепанобиопсии костного мозга каких-либо патологических изменений обнаружено не было. Результаты трансбронхиальной биопсии каких-либо отклонений от нормы не выявили (т.е. атипичные клетки не были обнаружены), бактериологический анализ взятого материала не выявил наличия Pneumocystis carinii, Aspergillus. При гистологическом исследовании биоптата, полученного в результате проведения диагностической торакотомии, выявили признаки пневмонии и обструктивного бронхиолита. Кроме того, в прикорневой зоне правого лёгкого был выявлен плотный инфильтрат, содержащий атипичные лимфоидные клетки. Лимфоидные клетки экспрессировали В-клеточные маркёры (СD2О и СD79), а также антигены вируса Эпстайна—Барр (в частности, ядерный и оболочечные белки вируса). На основании проведённого иммунофенотипического анализа пациенту был поставлен диагноз В-клеточной лимфомы вирусного генеза. Развитие данного осложнения явилось показанием для полной отмены иммуносупрессивной терапии. Тем не менее, состояние больного продолжало стремительно ухудшаться, и, несмотря на проведение интенсивной терапии, он скончался спустя 2 недели в результате развившейся дыхательной недостаточности. Задача 3. Лечение тяжёлой формы ревматоидного артрита моноклональными антителами к ФНО-α Мужчина 55 лет в течение нескольких лет получал иммуносупрессивную терапию по поводу ревматоидного артрита. Тем не менее, заболевание неуклонно прогрессировало, поэтому было принято решение о включении данного пациента в группу больных для участия в клинических испытаниях по оценке эффективности терапии моноклональными антителами к ФНО-α. Уже спустя З дня после первой инфузии инфликсимаба (моноклональньих анти-ФНО-α антител) у пациента наступило значительное (на 60—70% по стандартной шкале) улучшение клинико-лабораторных показателей, оцениваемых по стандартной шкале (припухлость и болезненность в области мелких суставов, продолжительность периода скованности суставов по утрам, уровень С-реактивного белка в сыворотке и др.). Несмотря на всего лишь однократное введение препарата, улучшение клинико-лабораторных показателей было длительным (более 12 недель). Задача 4. Болезнь Кавасаки: терапия внутривенными инфузиями иммуноглобулина Родители мальчика 2-х лет обратились к врачу с жалобами на высокую температуру тела у ребёнка, которая держится в течение последних 7 дней. При госпитализации были выявлены признаки шейной лимфоаденопатии, конъюнктивита, а также симптомы системного васкулита и миокардита, на основании которых ребёнку был поставлен клинический диагноз: болезнь Кавасаки. В процессе постановки диагноза была проведена дифференциальная диагностика с другими заболеваниями инфекционной природы, способными вызвать аналогичные клинические проявления. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин — 110 г/л (норма 120—150 г/л), общее количество лейкоцитов 14х109/л (норма 4—9х109/л тромбоциты 550х109/л (норма 250—400х109/л), С-реактивный белок 80 мг/л (норма до 10 мг/л). Так как при отсутствии адекватного лечения у большинства пациентов в последующем образуются аневризмы артерий различной локализации (в том числе, коронарных артерий), ребёнку была назначена терапия в виде внутривенных инфузий высоких доз иммуноглобулина (общая доза иммуноглобулина составила 2 г/кг). В качестве жаропонижающей и противовоспалительной терапии был назначен аспирии. В результате проведённого лечения клинические симптомы заболевания быстро (в течение 48 часов после начала терапии) пошли на убыль и полностью исчезли в течение последующих 5 дней. Механизм действия иммуноглобулина остаётся неизвестным, так же как и этиология болезни Кавасаки. Весьма вероятна инфекционная природа заболевания. Для максимальной эффективности рекомендуют начать проведение инфузий препаратов иммуноглобулина не позднее, чем через 10 дней после подъёма температуры тела. Задача 5. Сепсис пневмококковой этиологии и спленэктомия Мужчина в возрасте 35 лет в бессознательном состоянии был доставлен в стационар бригадой скорой помощи. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий, состояние больного быстро ухудшалось, и через сутки после поступления в стационар пациент скончался от развившейся острой дыхательной недостаточности. На основании результатов вскрытия и проведённого лабораторного исследования (во время пребывания пациента в стационаре) был поставлен диагноз острой пневмонии и менингита стрептококковой этиологии (Streptococcus pneumoniae) (по результатам бактериологического исследования). Ретроспективно было выявлено, что 8 лет тому назад мужчина попал в дорожно-транспортное происшествие, где получил закрытую травму живота. После поступления в больницу, ему (по жизненным показаниям) была проведена спленэктомия. Также было выявлено, что мужчине незадолго до смерти была проведена вакцинация поливалентной пневмококковой полисахаридной вакциной («Пневмовакс») 5. Методика использования кейса в учебном процессе. Решение ситуационных и проблемных задач. Цель: закрепление знаний по дисциплине, развитие логического мышления. Студент получает индивидуальное задание в соответствии с изучаемой тематикой, решает ситуационные задачи. При выполнении данного вида работ студент использует алгоритмы решения предлагаемых заданий, разработанные кафедрой. Работа считается выполненной после представления письменных протоколов решения ситуационных или проблемных задач. 6. Рекомендации для обучающихся. Пример решения ситуационной задачи ЗАДАНИЕ Выдаются ситуационные задачи, при решении которой студент должен ответить на следующие вопросы:
ОЦЕНКА: Совпадение ответов:. - (90%) - "отлично- (80%) - "хорошо". - (70%) - "удовлет," <70%. - "неудовлет." Приложение 6 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ИММУНОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ 2012 г. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3... Систематизировать знания учащегося и дать алгоритм действия при возникновении ургентного состояния |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3... Пк-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических... |
|
Список литературы для статьи Влияние туберкулеза на течение беременности... Авербах М. М. Иммунология иммунопатология туберкулеза. − М.: Медицина, 1976. − 312 с |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами |
 |
Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология и аллергология... Рабочая программа составлена на основании: Программы по микробиологии, вирусологии, иммунологии для лечебных, медико-профильных и... |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических... |
|
Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология Для... Рабочая программа составлена на основании: Программы по микробиологии, вирусологии, иммунологии для лечебных, медико-профильных и... |
|
И социального развития РФ государственное бюджетное образовательное учреждение Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования,... |
|
Программа повышения квалификации врачей по специальности «аллергология и иммунология» Федеральный закон Российской Федерации от 29. 12. 2012г. №273-фз «Об образовании в Российской Федерации» |
|
Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология... |
|
Фасциолез крупного рогатого скота в Кировской области (эпизоотические... Защита диссертации состоится «17» ноября 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета при фгбоу впо «Саратовский государственный... |
|
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
|
Доклады Академии Наук Ибх ран на должность младшего научного сотрудника. С января 2009 г по настоящее время работает в лаборатории биокатализа ибх ран... |
|
Литература Клиническая фармакология: Национальное руководство Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины клиническая фармакология |
|
Основная образовательная программа «Клиническая психология» На примере арабских семей израиля по специальности 37. 05. 01 Клиническая психология |
|
Методические указания для обучающихся по дисциплине клиническая фармакология Специальность Тема: Клиническая фармакология, фармакотерапия. Фармацевтическое консультирование/информирование |