Иммунология, клиническая иммунология
|
Скачать 3.85 Mb.
|
| Синдром приобретённого иммунодефицита: саркома Капоши Мужчина в возрасте 45 лет обратился к врачу с жалобами на кожные высыпания, появившиеся примерно 2 месяца тому назад. Первоначально пациент обратил внимание на появившееся на туловище единичное пятно малого размера округлой формы. В дальнейшем пятна аналогичной формы и размеров появились на различных участках тела. За исключением кожных высыпаний мужчина жалоб не предъявлял. В частности, признаки лихорадки, потери веса, лимфоаденопатии, а также поражения лёгких отсутствовали. Мужчина являлся гомосексуалистом и имел одного постоянного полового партнера в течение последних 2 лет. Инъекционных наркотических веществ никогда не употреблял. При осмотре было выявлено двустороннее увеличение подмышечных и подъязычных лимфатических узлов, на туловище было обнаружено около 20 пурпурно-красных узловатых безболезненных и не зудящих высыпаний. При осмотре полости рта на обеих боковых поверхностях языка была выявлена лейкоплакия. При проведении общего анализа крови отклонений в уровне гемоглобина, количества лейкоцитов и абсолютного количества лимфоцитов выявлено не было. В частности, общее количество лейкоцитов составляло 4,9х109/л, а количество лимфоцитов — 1,8х109/л. На консилиуме было принято решение провести анализ крови на наличие антител к ВИЧ-1. Результаты иммуноферментного анализа и иммуноблотинга были положительными (таблица 3-17). Повторный анализ также дал положительный результат. При более подробном исследовании иммунного статуса было обнаружено повышение уровня сывороточного IgA а также значительное снижение абсолютного количества СD4+ лимфоцитов. Результаты биопсии, взятой из поражённых участков кожи, выявили изменения, характерные для саркомы Кагюши. Учитывая всё вышеизложенное, пациенту был поставлен диагноз синдрома приобретённого иммунодефицита, причиной которого явилась ВИЧ инфекция. Пациенту немедленно было начато комбинированное лечение антиретровирусными препаратами, а также с профилактической целью был назначен курс антибактериальной тераини. Состояние пациента в течение 12 последующих лет оставалось стабильным и в настоящее время он получает высокоактивную антиретровирусную терапию.   Задача 8. Синдром приобретённого иммунодефицита: устойчивая генерализованная лимфоаденопатия Мужчина 29 лет обратился к врачу с жалобами на слабость, ночную потливость, диарею, увеличение подмышечных лимфоузлов. Описанные выше симптомы беспокоили пациента в течение последних 6 месяцев. Результаты проведенной биопсии одного из увеличенных лимфатических узлов позволили исключить злокачественные новообразования лимфоидной ткани и свидетельствовали о том, что увеличение лимфатических узлов носит в большей степени реактивный характер. Спустя 2 месяца у пациента при пальпации области шеи было выявлено увеличение шейных и подъязычных лимфатических узлов, которые были не спаяны с окружающими тканями. За истёкший период пациент потерял в весе 8,5 кг, что было обусловлено развившимся у него колитом. Проведённые диагностические процедуры (компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной области), не выявили объёмного процесса, что позволило исключить наличие у пациента злокачественного лимфопролиферативного новообразования (в частности, лимфомы). Результаты оценки иммунного статуса пациента приведены в таблице 3-18. Общее количество лейкоцитов, а также уровень С-реактивного белка в периферической крови были в пределах нормы. Пациент был опрошен на предмет проведённьгх ранее гемотрансфузий, а также других факторов риска ВИЧ-инфекции. Результаты обследования крови на наличие антител к ВИЧ-1 дали положительный результат. Диагноз СПИДа у данного пациента был постав лен на основании лабораторных данных, а также существенной (более 10%) потери веса за последние 12 месяцев. Исследование уровня вирусной нагрузки методом ПЦР выявило в крови наличие 46 000 копий РНК ВИЧ 1/мл. Также методом ПЦР у пациента было выявлено наличие цитомегаловирусной ко-инфекции. Низкое абсолютное количество СD4+ лимфоцитов в периферической крови явилось основанием для начала про ведения антиретровирусной и антибактериальной терапии с целью профилактики развития оппортунистических инфекций. Терапию колита цитомегаловирусной этиологии проводили с использованием ацикловира. Наряду с оценкой общего состояния пациента и переносимости лечения на начальном этапе терапии пациенту каждые 4 недели проводили мониторинг функционального состояния иммунной системы, а также оценивали динамику изменения уровня вирусной нагрузки. Приверженность пациента к проводимой терапии была невысока, что, по всей видимости, и обусловило развитие лекарственной резистентности к антиретровирусным препаратам. Спустя 4 года больного стали беспокоить сильные головные боли, приступы рвоты, сухой кашель и профузные потоотделения по ночам. В результате проведения рентгенографии органов грудной клетки были выявлены двусторонние инфильтративные изменения в нижних долях лёгких. Бактериологический анализ подтвердил наличие пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного стало стремительно ухудшаться и он скончался в результате развития острой дыхательной недостаточности. Результаты бактериологического анализа лёгочной ткани, проведённые при аутопсии, выявили также наличие цитомегаловируса и Mycobacterium avium-intracellulare. Кроме того, у пациента была обнаружена лимфома головного мозга  Задача 9. Развитие менингита, вызванного Listeria monocytogenes у пациентки с системной красной волчанкой, получавшей иммуносупрессивную терапию Пациентка 24 лет обратилась к врачу по поводу высыпаний на лице и прогрессирующих отёков в области голеностопных суставов. При физикальном обследовании были выявлены бледность кожных покровов, субфебрилитет (температура тела 38,2°С), характерный для системной красной волчанки «синдром бабочки» на лице. Также были выявлены отёки в поясничной области и области крестца. Результаты анализа мочи свидетельствовали о наличии гематурии (++) и протеинурии (+++), что явилось основанием для постановки диагноза нефротического синдрома, являвшегося, по всей видимости, следствием основного заболевания (т.е. системной красной волчанки). Это подтверждали результаты анализа крови: гемоглобин — 92 г/л, общее количество лейкоцитов — 3,2х109/л скорость оседания эритроцитов — 100мм/ч. Уровень С-реактивного белка в сыворотке был в пределах нормы, а результат теста на наличие антинуклеарных антител — резко положительным (титр антител превысил 1:10 000). Кроме того, в сыворотке больной были обнаружены антитела к двухцепочечной ДНК (уровень связывания составил 98% при норме не более 25%). Было также обнаружено повышенное потребление компонентов системы комплемента. Например, уровень С3 компонента составлял 0,36 г/л (норма 0,8—1,4 г/л), а уровень С4 компонента — 0,08 г/л (норма 0,2—0,4 г/л). В крови была выявлена гипоальбуминемия (уровень альбуминов в крови составил 27 г/л). Суточная потеря белка с мочой составляла около 7,5 г. Больной была назначена высокодозная терапия метилпрелнизолоном и азатиоприном. Кроме того, пациентке 2 раза в неделю проводили плазмаферез. Однако спустя 4 недели после лечения у пациентки появилась дезориентация в пространстве, сопровождавшаяся возбуждением. При осмотре выявлена умеренная ригидность затылочных мышц. Результаты исследования цитологического и биохимического состава цереброспинальной жидкости выявили повышение количества в ней белка (0,85 г/л при норме 0,1—0,4 г/л), а также нейтрофильный лейкоцитоз (10 000/мм3). Результаты проведённого бактериологического анализа спинномозговой жидкости выявили рост патогена Listeria monocytogenes. По поводу развившегося менингита был проведён курс антибиотикотерапии ампициллином, в результате чего состояние пациентки быстро улучшилось, что сопровождалось нормализацией всех иммунологических и биохимических показателей крови и спинномозговой жидкости, а также привело к полному исчезновению клинических признаков менингита. Задача 10. Ангионевротический отёк Родители мальчика 14 лет обратились к врачу с жало бани на периодически возникающую у ребёнка отёчность в области губ, глаз и языка (рис. гI-7). Подобные симптомы впервые появились 6 месяцев назад и возникали с периодичностью не реже 1 раза в 2 недели. Симптомы появлялись внезапно, стремительно нарастали в течение 15—20 минут и спонтанно разрешались в течение последующих 1—2 дней. Признаков удушья, болей в области живота, а также кожных высыпаний во время развития описанных выше клинических проявлений замечено не было. При сборе анамнеза было выявлено, что у родной сестры мальчика (в настоящее время ей 21 год) отмечены аналогичные симптомы, впервые появившиеся 4 года назад. На основании собранного анамнеза и клинического обследования ребёнка ему был поставлен предварительный диагноз: наследственный ангионевротический отек. Для подтверждения данного диагноза был проведено исследование содержания различных фракций системы комплемента и С1 в сыворотке крови. Было обнаружено, что уровень С4 компонента, а также С1q-ингибитора были существенно ниже нормальных значений (0,12 г/д и 0,06 г/л при норме 0,2—0,4 г/л и 0,18—0,26 г/л соответствен но). Уровень С3 компонента был в пределах нормы (0,85 г/л). Таким образом, результаты лабораторного обследования подтвердили диагноз. Мальчик был госпитализирован. Забор крови в момент развившегося в стационаре ангионевротического отёка выявил значительное снижение С4 компонента (0,04 г/л), в то время как уровень С3 компонента был в пределах нормы. Была назначена терапии клиндамицином, что привело к незначительному повышению уровня С1q ингибитора в сыворотке и способствовало уменьшению частоты развития ангионевротического отёка в дальнейшем. Тем не менее, осталось загадкой, почему аналогичных признаков заболевания не наблюдалось у родителей, так как данное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. - «Аутоиммунные заболевания» Задача 1. Ревматоидный артрит: да или нет? Женщина в возрасте 43 лет обратилась к врачу с жалобами на непрекращающиеся в течение последних 2 недель боли в области спины, впервые возникшие во время физической работы на приусадебном участке. И хотя женщина была убеждена в том, что боль обусловлена растяжением мышц, были проведены некоторые лабораторные исследования, выявившие наличие в сыворотке пациентки высокого (1:256) титра аутоантител IgM к Fс-фрагменту IgG (ревматоидному фактору). Это вызвало сильное беспокойство у пациентки, так как её тётя страдала тяжёлой формой ревматоидного артрита. Спустя З месяца женщина была повторно осмотрена ревматологом. Боли в области спины притупились, никаких других отклонений со стороны опорно-двигательного аппарата выявлено не было. Это подтвердило изначально высказанное мнение пациентки о травматическом характере появившихся болей в области спины. Так как у некоторых здоровых лиц (до 5% случаев) в сыворотке крови также может обнаруживаться ревматоидный фактор, интерпретацию результатов данного анализа нужно проводить в совокупности с клинической картиной заболевания, а также изменениями других лабораторных показателей. У лиц с ревматоидным артритом титр ревматоидного фактора в сыворотке может быть использован в качестве одного из диагностических критериев заболевания и эффективности проводимой терапии Задача 2. Постстрептококковый гломерулонефрит Мальчик в возрасте 9 лет был доставлен в стационар с жалобами на отёчность в области лица, глаз и туловища. При сборе анамнеза ребенка удалось выяснить, что примерно неделю тому назад он перенес ангину. При обследовании ребенка было выявлено умеренное повышение температуры тела (37,5° С), а также артериальная гипертензия (Ад 170/110 мм рт.ст.). Также были выявлены отёчность в области век и мошонки. Результаты проведённого анализа мочи выявили протеинурию, гематурию, «выщелоченные» эритроциты. По результатам анализа крови была выявлена анемия (уровень гемоглобина составил 107 г/л), общее количество лейкоцитов было в пределах нормы. Несмотря на то, что результаты бактериологического анализа мазка со слизистой оболочки носоглотки и зева не выявили наличия каких-либо патогенных микроорганизмов, в сыворотке был обнаружен высокий титр антистрептолизина-О (1600 МЕ/мл при норме менее 300 МЕ/мл). Анализ содержания отдельных фракций белков системы комплемента, проведённый спустя З дня после госпитализации, выявил существенное снижение С3 компонента (0,1 г/л при норме 0,8—1,4 г/л) на фоне нормальных значений С4 компонента (0,23 г/л при норме 0,2—0,4 г/л). Показатель очищения, оцениваемый по уровню эндогенного креатинина, составлял 46 мл/мин. Также была выявлена гипопротеинемия (уровень альбуминов сыворотки — 29 г/л), суточная потеря белка составляла 1,5 г. Так как описанные выше клинико-лабораторные изменения являлись типичными для постстрептококкового гломерулонефрита, проведения биопсии для постановки окончательного диагноза не потребовалось. Как и предполагали, уровень С3 компонента системы комплемента в сыворотке нормализовался спустя 4 недели. Примерно в этот период произошла нормализация артериального давления. Протеинурия исчезла, а в моче выявили лишь микрогематурию. Прогноз заболевания в данном случае хороший, даже, несмотря на необычно высокий уровень артериального давления при госпитализации ребёнка Задача 3. Гломерулонефрит, обусловленный образованием антител к базальной мембране клубочков (анти-БМК-гломерулонерит) Мужчина в возрасте 55 лет обратился к врачу с жалобами на недомогание, тошноту, лихорадку и озноб. Описанные выше симптомы беспокоили пациента в течение 3 последних недель. Семейный анамнез пациента без особенностей. Наследственность не отягощена. При обследовании пациента признаков васкулита, отёков выявлено не было. Артериальное давление было в пределах нормы. Практически все биохимические параметры крови были в пределах нормы. Отмечалось лишь незначительное повышение уровня сывороточного креатинина. Результаты проведённого анализа мочи выявили микрогематурию и умеренную протеинурию. В моче были обнаружены «выщелоченные» эритроциты. Результаты ультра звукового исследования почек не выявили существенных отклонений от нормы. На следующей неделе повторный анализ крови выявил отрицательную динамику: уровень мочевины повысился с 8 до 23 ммоль/л (норма 2,5—7,5), а уровень креатинина сыворотки повысился с 164 до 515 мкмоль/л (норма 60 мкмоль/л). Уровень гемоглобина составил 89 г/л, общее количество лейкоцитов - 10,4х109/л Суточный диурез был ниже нормы (олигоурия). В сыворотке определить наличие антинуклеарных антител не удалось, уровни С3 и С4 компонентов системы комплемента были в пределах нормы. Результаты проведённой биопсии почек выявили в некоторых клубочках признаки фокального некротизирующего гломерулонефрита. Результаты иммунофлюоресцентной микроскопии выявили линейный характер отложений IgG на поверхности базальной мембраны клубочков. В сыворотке пациента были обнаружены антитела к базальной мембране клубочков. В результате этого пациенту был поставлен диагноз: быстропрогрессирующий гломерулонефрит, обусловленный образованием антител к антигенам базальной мембраны клубочков. Была назначена терапия высокими дозами преднизолона и циклофосфамида. Проводили ежедневные процедуры плазмафереза в течение последующих 2 недель. Спустя 2 недели повторный анализ на наличие в сыворотке антител к базальной мембране клубочков дал отрицательный результат. Несмотря на это, у пациента нарастали признаки тяжёлой почечной недостаточности, и пациент был переведён на гемодиализ. Задача 4. Ревматоидный артрит Женщина 37 лет обратилась к врачу с жалобами на боли и утреннюю скованность в области мелких суставов кистей, постепенно стихавшие в течение дня. Данные симптомы беспокоили женщину в течение последних 3 месяцев и привели к снижению трудоспособности пациентки, что и явилось причиной для обращения к врачу. При осмотре была выявлена симметричная припухлость в области пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих рук. Тем не менее, признаков деформации суставов выявлено не было. Результаты лабораторного исследования выявили увеличение содержания в сыворотке С-реактивного белка (27 мг/л). Общий анализ крови — без каких либо изменений. Антинуклеарных антител, а также ревматоидного фактора в сыворотке обнаружено не было. На основании вышеизложенного женщине был поставлен диагноз ревматоидного артрита и назначена терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен). Несмотря на незначительное улучшение клинических симптомов, наблюдавшееся в начальном периоде терапии, спустя 1 месяц женщина по-прежнему предъявляла жалобы на чувство скованности и болезненности в области мелких суставов кистей. Спустя 6 месяцев симптомы заболевания не уменьшились, а дальнейшее снижение трудоспособности заставили женщину повторно обратиться к врачу-ревматологу. Проведённые в этот раз лабораторные исследования выявили наличие в сыворотке пациентки высокого титра ревматоидного фактора (1:256), уровень С-реактивного белка также существенно повысился (46 мл/л). Значения С4 и С3 компонентов системы комплемента были в пределах нормы. Результаты проведённой рентгенографии кистей выявили эрозивные изменения суставных поверхностей, признаки периостита и околосуставного остеопороза. Неуклонное прогрессирование заболевания (несмотря на проводимую терапию НПВС) свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе заболевания. Женщине был про ведён недельный курс химиотерапии (метотрексат), что позволило остановить прогрессирование заболевания и добиться его стойкой ремиссии. Задача 5. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3... Систематизировать знания учащегося и дать алгоритм действия при возникновении ургентного состояния |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3... Пк-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических... |
|
Список литературы для статьи Влияние туберкулеза на течение беременности... Авербах М. М. Иммунология иммунопатология туберкулеза. − М.: Медицина, 1976. − 312 с |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами |
 |
Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология и аллергология... Рабочая программа составлена на основании: Программы по микробиологии, вирусологии, иммунологии для лечебных, медико-профильных и... |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических... |
|
Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология Для... Рабочая программа составлена на основании: Программы по микробиологии, вирусологии, иммунологии для лечебных, медико-профильных и... |
|
И социального развития РФ государственное бюджетное образовательное учреждение Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования,... |
|
Программа повышения квалификации врачей по специальности «аллергология и иммунология» Федеральный закон Российской Федерации от 29. 12. 2012г. №273-фз «Об образовании в Российской Федерации» |
|
Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология... |
|
Фасциолез крупного рогатого скота в Кировской области (эпизоотические... Защита диссертации состоится «17» ноября 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета при фгбоу впо «Саратовский государственный... |
|
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
|
Доклады Академии Наук Ибх ран на должность младшего научного сотрудника. С января 2009 г по настоящее время работает в лаборатории биокатализа ибх ран... |
|
Литература Клиническая фармакология: Национальное руководство Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины клиническая фармакология |
|
Основная образовательная программа «Клиническая психология» На примере арабских семей израиля по специальности 37. 05. 01 Клиническая психология |
|
Методические указания для обучающихся по дисциплине клиническая фармакология Специальность Тема: Клиническая фармакология, фармакотерапия. Фармацевтическое консультирование/информирование |