Введение
В соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования, утвержденным приказом Министерства образования и науки Российской Федерации 08 ноября 2010г., который представляет собой совокупность требований, обязательных при реализации основных образовательных программ подготовки по специальности 060103 Педиатрия, выпускники педиатрического факультета должны владеть общекультурными и профессиональными компетенциями. Одной из профессиональных компетенция, формирование которой обязательно у всех выпускников, является способность и готовность осуществлять детям и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях, проводить госпитализацию пациентов в плановом и экстренном порядке.
В предлагаемом учебном пособии представлены основные патологические состояния у детей и взрослых, требующие неотложных диагностических и терапевтических действий с учетом возрастных особенностей и характера течения заболевания. Авторами на основании литературных данных и собственного опыта предложены краткие алгоритмы оказания неотложной помощи при основных экстренных ситуациях у детей и взрослых на уровне оказания первичной медицинской помощи (догоспитальный этап).
Данное учебное пособие предназначено для подготовки студентов педиатрического факультета к междисциплинарному экзамену в рамках государственной итоговой аттестации.
Глава 1. Сердечно-легочная реанимация
Основные мероприятия СЛР соответствуют «азбуке сердечно-легочной реанимации» (по П. Сафару):
A (air open the way) - обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
B (breath of victim) - искусственная вентиляция легких и оксигенация.
C (circulation of blood) - массаж сердца.
D (drags and fluids intravenous lifeline administration) - введение лекарственных средств.
E (electrocardiography diagnosis) - оценка ЭКГ.
F (fibrillation treatment) - дефибрилляция.
Выделяют:
1. Основные (базовые) реанимационные мероприятия (базовая СЛР или первичный реанимационный комплекс), которые могут проводить непрофессиональные спасатели (люди, случайно оказавшиеся рядом с пострадавшим, обученные добровольцы, пожарные и др.), а также должны выполнять профессионалы (медицинские работники).
2. Расширенные (квалифицированные) реанимационные мероприятия, которые должен выполнять обученный и оснащенный соответствующим оборудованием и медикаментами медицинский персонал (служба скорой медицинской помощи, врачи отделений реанимации и интенсивной терапии).
Расширенная (квалифицированная) СЛР подразумевает последовательное выполнение тех же приемов, что и при проведении базовой СЛР, однако с использованием реанимационного оборудования и медикаментов, что, с одной стороны, делает ее более эффективной, но, с другой стороны, отсроченной во времени.
Базовая СЛР
Базовая СЛР, в соответствии с Методическими рекомендациями ERC 2010 г у взрослых выглядит как «CAB», т.е. приоритет отдается раннему началу компрессий грудной клетки (поддержанию кровообращения) и использованию дефибрилляции. Алгоритм СЛР «ABC» рекомендуется применять в случаях первичной асфиксии и у детей.
Последовательность основных реанимационных мероприятий
Оценить безопасность окружающей обстановки для пострадавшего и спасателя (возможность пожара, взрыва, обрушения здания и др.)
Проверить реакцию у пострадавшего. Его следует осторожно встряхнуть за плечи. Громким голосом задать вопрос типа: «С Вами все в порядке?»
Если пострадавший не реагирует, следует обеспечить проходимость дыхательных путей и проверить дыхание.
Если пострадавший не дышит, вызвать скорую помощь и немедленно начать СЛР.
Обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway)
Положение пострадавшего. Для проведения реанимационных мероприятий и повышения их эффективности пострадавший должен находиться в положении на спине на твердой, плоской поверхности.
Положение спасателя. Спасатель должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и наружный массаж сердца (желательно с правой стороны от пострадавшего).
Восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания у пострадавшего его мышечный тонус снижен, и язык, и надгортанник могут вызвать обструкцию гортани. Западение корня языка является наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших без сознания.
Так как язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. В случае отсутствия данных за травму головы или шеи, используется прием «запрокидывание головы и подъем подбородка». При этом необходимо извлечь изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы, зубные протезы). Удалить жидкость изо рта можно достаточно быстро с помощью указательного пальца, обернутого любой тканью (платок, салфетка).
Прием «запрокидывание головы и подъем подбородка». Левой рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова, одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднимается подбородок пациента, что завершает этот прием. В этом случае голова удерживается в запрокинутом положении с приподнятым подбородком и почти сомкнутыми зубами. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию «изо рта в рот». Этот прием («тройной прием» Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника.
Прием «выдвижение нижней челюсти». Прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника, так как выполняется без разгибания шеи. Указательный и другие пальцы спасатель размещает под углами нижней челюсти и создает давление, направленное вперед и вверх. Большими пальцами слегка приоткрывается рот, смещая углы рта вниз. Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания (разгибания) в шейном отделе, иначе существует реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга.
Если после обеспечения проходимости дыхательных путей у пострадавшего восстановилось самостоятельное дыхание, ему следует придать восстановительное положение, или «устойчивое положение на правом боку» (рис. 1).
Рис. 1 Устойчивое положение на правом боку.
Если пострадавший не дышит или дыхание патологическое, следует немедленно начать наружный массаж сердца.
Проведение наружного массажа сердца
- пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди; до начала компрессий с целью увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего;
- спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук - одна на другой («в замке»), располагаются над нижней третью грудины;
- глубина компрессий грудной клетки 5 см (не более 6 см), с частотой 100 в 1 мин; соотношением времени надавливания и расправления грудной клетки 1:1, с минимальными перерывами при проведении компрессий;
- для поддержания желаемого ритма спасателю рекомендуется вести вслух счет: «один и два и три и четыре…» до 10, далее до 30 без соединительного союза «и»;
- последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами 30:2 (независимо от числа спасателей); после интубации трахеи, раздувания манжеты и начала ИВЛ – компрессии проводятся без пауз для вдохов.
Для максимально эффективных компрессий и уменьшения вероятности травмирования грудной клетки первое нажатие на грудную клетку следует провести плавно, стараясь определить ее эластичность. Спасатель должен расположиться относительно пострадавшего таким образом, чтобы между его руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, и грудной клеткой пострадавшего был прямой угол (рис. 2).
Рис. 2. Методика компрессий грудной клетки.
При проведении компрессий должна использоваться не сила рук, а масса туловища спасателя. Это даст существенную экономию сил и увеличит эффективность поддержания кровообращения. Если все делается правильно, в такт с компрессией грудной клетки должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях.
Проведение искусственного дыхания (Breathing)
Дыхание «изо рта в рот». Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей спасатель должен двумя пальцами левой руки, фиксирующей голову пострадавшего в запрокинутом положении, зажав крылья носа, закрыть его носовые ходы, сделать вдох, после чего, прижав губы ко рту пострадавшего, выполнить выдох в пострадавшего так, чтобы поднялась грудная клетка. Когда грудная клетка опустится, сделать второй выдох в пострадавшего. Оценка эффективности искусственного дыхания производится визуально, по движениям грудной клетки (поднятие / опускание).
Выдох в пострадавшего нужно производить за одну секунду, не форсированно. Дыхательный объем при проведении реанимационного пособия у взрослого человека должен быть порядка 500-600 мл, а частота дыхания – 10 в 1 мин. Следует избегать гипервентиляции. Пострадавшим от идентифицированной асфиксии (утопление, интоксикация и др.) и детям прежде, чем начать компрессии грудной клетки, следует выполнить 5 первичных искусственных вдохов.
Основным критерием эффективности искусственного дыхания остаются экскурсии грудной клетки и отсутствие раздувания эпигастральной области (свидетельство попадания воздуха в желудок).
Дефибрилляция
Основная цель дефибрилляции состоит в восстановлении синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции.
Проведение возможно ранней дефибрилляции крайне необходимо для спасения пострадавших после остановки кровообращения.
Методика дефибрилляции
необходимо качественное выполнение СЛР до доставки и подключения дефибриллятора;
показано, что выполнение одного разряда дефибриллятора с последующим, без паузы, проведением базовой СЛР в течение 2 мин (до момента оценки ритма) более эффективно, чем ранее рекомендованная 3-х кратная серия дефибрилляций;
стратегию серии из 3-х разрядов оправдано применять при развитии нарушений ритма у больных, которые уже подключены к управляемому дефибриллятору;
рекомендуемая величина первого разряда при дефибрилляции у взрослых аппаратом с монофазной формой импульса - 360 Дж, энергия первого бифазного разряда – 150 Дж. При отсутствии эффекта после первого разряда последующие попытки дефибрилляции (после обязательных 2-х минутных циклов СЛР - массаж:дыхание) проводятся большими разрядами;
при проведении дефибрилляции у детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется, во-первых, использовать детские электроды, во-вторых, выбирать величину разряда - 4 Дж/кг.
Электроды дефибриллятора следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод - справа во 2-ом межреберье под ключицей, другой - по левой средне-подмышечной линии в 5-ом межреберье. Во избежание ожога кожи и снижения эффективности разряда необходимо смазывать электроды специальным токопроводным гелем и плотно прижимать электроды к грудной клетке (приблизительно с усилием в 8 кг у взрослых и 5 кг у детей 1-8 лет, у детей с массой тела менее 10 кг – с усилием в 3 кг). Сразу после нанесения разряда без перерыва в течение 2 мин проводится массаж:дыхание (30:2), а затем оценивается сердечный ритм. При необходимости выполняются повторные попытки дефибрилляции.
Прекардиальный удар
Прекардиальный удар (наносится кулаком в области нижней трети грудины) рекомендуется, если врач непосредственно увидел на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков или желудочковую тахикардию без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Положительный эффект возможен только в первые 10 с после остановки кровообращения. В более поздний период он становится неэффективным, более того, прекардиальный удар может трансформировать нарушенный ритм в асистолию.
Лекарственные средства, применяемые при расширенной СЛР
ЛС в ходе реанимационных мероприятий применяются с целью:
оптимизации сердечного выброса и сосудистого тонуса;
купирования нарушений ритма и электрической нестабильности сердца.
Эпинефрин (Адреналин; Адреналина гидротартрат; Адреналина гидрохлорид). Рекомендуемая доза - 1 мл 0,1% р-ра (1 мг). При асистолии первое введение должно быть проведено, как только будет обеспечен доступ (в/в или внутрикостный); при фибрилляции первое введение производится после третьей неэффективной дефибрилляции (разряда) и далее, каждые 3-5 мин в течение всего периода реанимации.
Амидарон (Альдарон; Кордарон; и др.). Стартовой дозой являются 300 мг, разведенные в 20 мл 5% глюкозы, введенные внутривенно болюсом, после третьей безрезультатной попытки восстановить ритм разрядом дефибриллятора. При рецидиве или сохраняющейся ФЖ/ЖТ возможно дополнительное введение 150 мг амиодарона (в таком же разведении) с последующей инфузией 900 мг/24 ч.
Атропин (Атропина сульфат и др.) – использование при проведении СЛР больше не рекомендуется.
Магния сульфат (Кормагнезин и др.). Не рекомендуется рутинное использование магния сульфата при остановке сердца, за исключением установленного нарушения ритма - пируэтной тахикардии (torsades de pointes).
Натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат; Натрия гидрокарбонат) не рекомендуется рутинно применять при проведении СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения.
Показанием к использованию бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения на фоне установленной гиперкалиемии, либо на фоне передозировки трициклических антидепрессантов. Доза – 50 ммоль (100 мл 4,2% раствора) в/в.
Кальция хлорид не рекомендуется рутинно применять при проведении СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения, вводится при гиперкалиемии, гипокальциемии и передозировке блокаторов кальциевых каналов.
Пути введения лекарственных средств при СЛР
Наиболее эффективное и быстрое поступление лекарственных веществ в кровоток обеспечивает венозный доступ. Для ускорения поступления лекарственного средства в центральное русло рекомендуют, во-первых, катетеризировать одну из кубитальных вен, во-вторых, вводить лекарственное средство болюсом без разведения с последующим «продвижением» его 20 мл физиологического раствора и подъемом руки на 10-200.
|
