Изониазид и рифампицин - впервые выявленным пациентам с подтвержденной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину и ограниченными формами туберкулёза, положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии.
Изониазид, рифампицин и этамбутол - впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы интенсивной терапии и пациентам, ранее получавших лечение, вне зависимости от распространенности процесса.
При противопоказаниях к назначению этамбутола, последний заменяется на пиразинамид.
Длительность фазы продолжения лечения по I режиму химиотерапии составляет:
4 месяца (не менее 120 суточных доз) у впервые выявленных больных туберкулёзом;
5 месяцев (не менее 150 суточных доз) у пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидива туберкулёза» и «прочие случаи повторного лечения»;
12 месяцев (не менее 360 суточных доз) при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе.
При сохранении или появлении бактериовыделения и/или при наличии отрицательной клинико-рентгенологической динамики туберкулёзного процесса необходимо повторить исследование по определению лекарственной чувствительности возбудителя МГМ и/или культуральным методом на жидких средах и по его результатам принять решение о продолжении или изменении режима химиотерапии.
При отсутствии данных определения лекарственной чувствительности возбудителя и высоком риске МЛУ назначается IV стандартный режим химиотерапии.
При выявлении ЛУ возбудителя проводится коррекция химиотерапии в соответствии с индивидуальными данными о лекарственной чувствительности микобактерий вне зависимости от длительности лечения по I режиму:
При выявлении ЛУ возбудителя проводится коррекция химиотерапии в соответствии с индивидуальными данными о лекарственной чувствительности микобактерий:
при ЛУ к изониазиду и сохранении лекарственной чувствительности к R - начинается новый курс по II режиму химиотерапии;
при ЛУ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину - начинается новый курс по IV режиму химиотерапии
при выявлении ЛУ к изониазиду, рифампицину, одному из фторхинолонов и одному из аиногликозидов или полипептиду - по V режиму химиотерапии.
Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам, страдающим туберкулезом, при известной монорезистентности МБТ к изониазиду или резистентности к изониазиду в сочетании с другими препаратами, но не к сочетанию изониазида и рифампицина по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии.
D
|
Второй (II) режим химиотерапии назначается только при известной лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культурального или 2-кратными результатами молекулярно-генетического методов (МГМ).
|
D
|
Второй (II) режим не назначается в случаях расхождения данных различных методов определения лекарственной чувствительности/устойчивости по рифампицину.
|
При устойчивости к изониазиду по данным МГМ назначают стандартный режим из 5-ти препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин). После получения результатов ТЛЧ культуральным методом режим корректируется. При непереносимости препаратов, включенных в режим химиотерапии, они могут быть заменены на другие препараты 2-го, резервного ряда по решению ВК медицинской организации, которой вменено осуществление функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте РФ.
При устойчивости к изониазиду (изониазиду и стрептомицину) и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон и аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин).
При устойчивости к изониазиду и этамбутолу (или изониазиду, этамбутолу и стрептомицину) и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин), протионамид.
Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет 3 месяца (не менее 90 суточных доз). По решению ВК продолжительность фазы интенсивной терапии увеличивается до 4-- 5 месяцев (120, 150 суточных доз) у пациентов при ежемесячном проведении ТЛЧ МГМ:
с сохраняющимся бактериовыделением, подтвержденным методом микроскопии после приема 90 суточных доз противотуберкулёзных препаратов;
без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 суточных доз противотуберкулёзных препаратов.
Длительность фазы продолжения терапии составляет 6 месяцев (не менее 180 суточных доз).
При устойчивости к изониазиду и одному или более препаратам 2-го ряда (фторхинолону, аминогликозиду/капреомицину, протионамиду), препараты, к которым имеется резистентность микобактерий, пациенту не назначаются, а режим формируется в интенсивной фазе лечения как минимум из 4-х, а в фазе продолжения как минимум из 3-х препаратов, к которым чувствительность возбудителя сохранена.
При выявлении лекарственной устойчивости к канамицину и/или амикацину, назначают капреомицин.
Пиразинамид включается во второй режим химиотерапии на протяжении всего курса лечения.
В режим могут быть включены дополнительные противотуберкулезные препараты 2-го ряда по решению консилиума экспертов. Длительность лечения пациентов с распространенным процессом может быть увеличена до 12 месяцев по решению ВК.
Третий (III) режим химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и риска МЛУ:
впервые выявленным пациентам, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом,
страдающим МЛУ ТБ;
пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения
данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду
и/или рифампицину была сохранена или не определялась.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной терапии при III режиме химиотерапии составляет:
2 месяца (не менее 60 суточных доз) для больных впервые выявленным туберкулёзом;
3 месяца (не менее 90 суточных доз) для пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
Продолжительность фазы интенсивной терапии решением ВК продлевается до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным туберкулёзом при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз противотуберкулёзных препаратов.
В фазе продолжения терапии назначают:
препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин - для больных впервые выявленным туберкулёзом
препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, этамбутол - для пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
Продолжительность фазы интенсивной терапии при III режиме химиотерапии составляет:
4 месяца (не менее 120 суточных доз) для больных впервые выявленным туберкулёзом;
5 месяцев (не менее 150 суточных доз) для пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
В фазе продолжения терапии назначают 3 препарата 1-го ряда с обязательным включением изониазида , рифампицина, этамбутола в течение 4 месяцев (120 доз), .
Для группы пациентов после прерванного лечения, рецидива или категории прочие случаи повторного лечения (за исключением после неудачи) длительность интенсивной фазы составляет 3 месяца, фазы продолжения - 5 месяцев.
Для контроля за проведением химиотерапии больных по I, II, III режимам химиотерапии заводится контрольная карта лечения по форме согласно приложениям 2,3.
-
Четвертый и пятый режимы химиотерапии для больных МЛУ и ШЛУ ТБ подробно описан в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулезу с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя». Лечение пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ - инфекции описано в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулезу и ВИЧ-инфекции».
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты
Суточные дозы противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин - назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Суточные дозы препаратов: протионамид, этионамид, могут делиться на два-три приема в зависимости от индивидуальной переносимости препаратов, на амбулаторном лечении предпочтительным является однократный приём всей суточной дозы.
Суточные дозы противотуберкулезных и антибактериальных препаратов для взрослых,
применяемых в лечении туберкулеза
Препарат
|
Суточные дозы (при ежедневном приеме)
|
33-50 кг
|
51-70 кг
|
более 70 кг (также максимальная доза)
|
Изониазид
|
300 мг
|
300-600 мг
|
600 мг
|
Рифампицин
|
450- мг
|
450-600 мг
|
600 мг
|
Пиразинамид
|
1000-1500 мг
|
1500-2000 мг
|
2000-2500 мг
|
Этамбутол
|
800-1200 мг
|
1200-1600 мг
|
1600-2000 мг
|
Стрептомицин
|
500-750 мг
|
1000 мг
|
1000 мг
|
Канамицин
|
500-750 мг
|
1000 мг
|
1000 мг
|
Амикацин
|
500-750 мг
|
1000 мг
|
1000 мг
|
Левофлоксацин
|
750 мг
|
750-1000 мг
|
1000 мг
|
Моксифлоксацин
|
400 мг
|
400 мг
|
400 мг
|
Офлоксацин
|
800 мг
|
800 мг
|
800-1000 мг
|
Протионамид, этионамид
|
500-мг
|
750 мг
|
750-1000 мг
|
Капреомицин
|
500-750 мг
|
1000 мг
|
1000 мг
|
-
Химиотерапия в до- и послеоперационном периодах
Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием хирурга, фтизиатра и анестезиолога, до начала химиотерапии и в период химиотерапии
Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:
При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкуломы не менее 1 месяца).
Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 2 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и при моно- и полирезистентности МБТ, не менее 6 месяцев при МЛУ/ШЛУ ТБ.
Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 3 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя, 6 месяцев - при наличии моно- или полирезистентности МБТ, не менее 12 месяцев при МЛУ/ШЛУ ТБ. При неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 месяцев.
Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ.
-
Лечение туберкулеза в особых ситуациях
|
