тема 8. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции
В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:
- способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний нарушения свертываемости крови
- способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при хирургических заболеваниях с нарушением свертываемости крови
I. Мотивация цели занятия
Нарушение свёртывания крови возникает очень часто у хирургических больных. Причины нарушения системы гемостаза разнообразны: сопутствующие заболевания крови, печени; тяжёлые травматические повреждения, обезвоживание, эндотоксикоз, различные виды шока. Развивающиеся тромбоэмболические осложнения или геморрагический синдром значительно отягощают течение основного заболевания, нередко являются непосредственными причинами летальных исходов. Поэтому своевременная диагностика и лечение нарушений гемостаза является актуальной задачей.
II. Цель самоподготовки
Изучить причины, клинику, принципы диагностики и лечения нарушений свёртывания крови у хирургических больных.
III. Учебно-целевые задачи
В результате изучения темы студент должен
Знать:
основные принципы работы системы гемостаза;
лабораторные и инструментальные методы исследования гемостаза;
заболевания, вызывающие изменения в системе свёртывания крови;
профилактику и принципы лечения тромбоэмболического синдрома;
профилактику и принципы лечения геморрагического синдрома.
Уметь:
провести субъективное обследование больных с нарушением гемостаза (выявить жалобы, собрать анамнез);
выявлять клинический симптомокомплекс тромбоэмболического синдрома;
выявлять клинический симптомокомплекс геморрагического синдрома;
оценить показатели свёртывающей и антисвёртывающей систем у конкретного больного;
провести бинтование ног эластическими бинтами перед операцией для профилактики тромбоза вен;
очистить желудочно-кишечный тракт у больного перед операцией путём постановки очистительной клизмы и желудочного зонда для профилактики геморрагических осложнений.
Владеть:
алгоритмом установления и оказаня первой медицинской помощи при гемморагическом и тромбоэмболическом синдромах у больных взрослых и подростков хирургического профиля.
IV. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала данной темы студент должен повторить физиологию свертывающей и антисвёртывающей систем крови человека.
V. План изучения темы
Факторы свёртывания крови и механизм тромбообразования.
Факторы антисвёртывающей системы крови и механизмы фибринолиза.
Методы исследования свёртывающей и антисвёртывающей систем крови.
Заболевания, вызывающие изменения в системе свёртывания крови.
Влияние хирургической операции на гемостаз.
Лекарственные препараты, влияющие на гемостаз.
Профилактика и лечение тромбоэмболического синдрома.
Профилактика и лечение геморрагического синдрома.
ДВС-синдром: причины, принципы диагностики, лечение.
VI. Рекомендуемая литература
Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил.
Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В.Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 767 с.: ил.
Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов / С.А. Сумин. 6-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. - 799 с.: ил. - (Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.).
Мокеев, И.Н. Инфузионно-тpансфузионная теpапия: Справ. / И.Н. Мокеев. 3-е изд., пеpеpаб. и доп. - М.: Изд-во Мокеева, 1998. - 232с.
Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак. / С. - Петербург. гос. педиатр. мед. акад. - М. Ч.1. - 2000. - 68 с.
Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил
Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета 2012г.
Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru
Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил.
Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с.
VII. Вопросы для самоконтроля
Триада спонтанного тромбообразования Вирхова.
Нормальные показатели коагулограммы.
Нормальные показатели тромбоэластограммы.
Какие заболевания снижают свёртываемость крови и почему?
Какие заболевания повышают свёртываемость крови и почему?
Какие этапы операции снижают свёртываемость крови?
Какие этапы операции повышают свёртываемость крови?
Какие лекарственные препараты активизируют свёртывающую систему крови?
-
Какие лекарственные препараты активизируют антисвёртывающую систему крови?
-
Как проводится профилактика тромбоэмболического синдрома?
Как проводится профилактика геморрагического синдрома?
VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки
Нарисуйте схему работы свёртывающей системы крови.
-
Нарисуйте схему работы антисвёртывающей системы крови.
-
Опишите клинический симптомокомплекс тромбоэмболического синдрома.
Опишите клинический симптомокомплекс геморрагического синдрома.
Представьте нормальные показатели свёртывающей системы крови.
Представьте нормальные показатели антисвёртывающей системы крови.
Напишите препараты, активизирующие свёртывание крови.
-
Напишите препараты, активизирующие фибринолитическую активность крови.
-
Опишите причины и патогенез ДВС-синдрома.
-
Напишите принципы диагностики ДВС-синдрома.
Тестовые задания
АЧТВ в норме составляет:
а) 15-25;
б) 25-35;
в) 35-45;
г) 45-55;
д) 55-65.
МНО в норме составляет:
а) 1;
б) 2;
в) 3;
г) 4;
д) 5.
При использовании непрямых антикоагулянтов значение МНО должно колебаться в пределах:
а) 1-2;
б) 2-3;
в) 3-4;
г) 4-5;
д) 5-6.
К низкомолекулярным гепаринам относятся (указать ошибку):
а) фрагмин;
б) фраксипарин;
в) клексан;
г) аспирин;
д) варфарин.
При гепаринотерапии значение АЧТВ должно увеличиться в:
а) 2 раза;
б) 3 раза;
в) 4 раза;
г) не должно увеличиваться;
д) в пять раз.
Варианты течения ДВС-синдрома:
а) острое;
б) затяжное;
в) смешанное;
г) хроническое;
д) рецидивирующее;
е) латентное.
Для первой стадии ДВС-синдрома характерна:
а) нормокоагуляция;
б) гиперкоагуляция;
в) глубокая гипокоагуляция;
г) терминальная;
д) глубокая гиперкоагуляция.
Для второй стадии ДВС-синдрома характерна:
а) нормокоагуляция;
б) гиперкоагуляция;
в) глубокая гипокоагуляция;
г) терминальная;
д) глубокая гиперкоагуляция.
Для третьей стадии ДВС-синдрома характерна:
а) нормокоагуляция;
б) гиперкоагуляция;
в) глубокая гипокоагуляция;
г) терминальная;
д) глубокая гиперкоагуляция.
Ведущим патогенетическим звеном в развитии ДВС-синдрома является:
а) истощение антисвертывающей системы;
б) активизация антисвертывающей системы;
в) истощение свертывающей системы;
г) активизация свертывающей системы;
д) активизация фибринолиза.
Количество тромбоцитов в норме (*109):
а) 0-180;
б) 180-320;
в) 320-400;
г) 400-500;
д) 500-600.
К непрямым антикоагулянтам относятся:
а) фрагмин;
б) финилин;
в) варфарин;
г) аспирин;
д) гепарин.
Ситуационные задачи
Задача 1
Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу вентральной грыжи. Больному 62 года, в анамнезе тромбофлебит глубоких вен левой голени.
Вопросы:
Какая опасность грозит возникнуть во время операции; назовите синдром?
Какие лабораторные исследования обязательны у этого пациента до операции, назовите их нормо-величины?
Перечислите мероприятия по неспецифической профилактике возможного синдрома.
Перечислите мероприятия по специфической профилактике возможного синдрома.
Задача 2
Ситуация. Больному показано плановое оперативное лечение по поводу паховой грыжи. В анамнезе частые носовые кровотечения, длительные кровотечения после незначительных порезов.
Вопросы:
Какая опасность поджидает хирурга во время операции? Назовите синдром.
Какие лабораторные исследования обязательны у данного пациента перед операцией? Их показатели в норме.
Перечислите мероприятия по неспецифической профилактике возможного возникновения «синдрома».
Перечислите мероприятия по специфической профилактике «синдрома».
Задача 3
Ситуация. При выполнении у больного длительной травматичной операции по удалению опухоли брюшной полости в конце операции возникло диффузное кровотечение из всех тканей.
Вопросы:
Назовите, какой синдром развился у больного?
Чем можно подтвердить диагноз?
Перечислите общие принципы лечения этого синдрома.
Задача 4
Ситуация. У больного в послеоперационном периоде на 6-е сутки внезапно появились сильные боли в левой нижней конечности. При осмотре конечность бледная, холодная до середины бедра, пульсация на артериях стопы и голени отсутствует.
Вопросы:
Ваш предположительный диагноз?
В чем будет состоять первая врачебная помощь при этом осложнении?
Перечислите принципы дальнейшего лечения.
Задача 5
Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу язвенной болезни желудка.
Вопросы:
Каким образом необходимо получить сведения о свертывающей и противосвертывающей системах крови?
На что надо обратить внимание при сборе анамнеза?
На что надо обратить внимание при физикальном обследовании?
Какие обязательные лабораторные анализы позволят оценить свертывающую и противосвертывающую системы?
Задача 6
Ситуация. Больной Б. 43 лет поступил в хирургическое отделение БСМП с жалобами на геморрагическую кожную сыпь по всему телу, боли в области коленных суставов и животе без четкой локализации. Заболел остро 3 дня назад. Вначале появились кожные высыпания, затем боли в суставах и животе. Состояние средней тяжести. температура тела субфебрильная. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании выявлено увеличение печени и селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Пальпация почек безболезненна.
Вопросы:
О каком синдроме можно думать у данного больного?
Какие системы и органы вовлечены в патологический процесс?
Каков механизм болей в брюшной полости?
Какие лекарственные препараты показаны больному?
Задача 7
Ситуация. У больной Г 27 лет на 3 сутки после тяжелых родов внезапно появились резкие боли и отек левой ноги, повышение температуры тела до 38°С. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявляется, отек левой ноги от кончиков пальцев до пупартовой связки. Кожа ноги цианотична. При пальпации отмечается болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и в паховой области. Пульсация на магистральных артериях сохранена, чувствительность и движения в стопе в полном объеме.
Вопросы:
Какой синдром развился у больной?
Какие сосуды и каким образом поражены?
В каком отделении должна лечиться в дальнейшем больная?
Какую лекарственную терапию необходимо применить?
Задача 8
Ситуация. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в животе. Боль напоминала удар «кинжалом» в живот. При обследовании установлен диагноз перфоративная язва 12-перстной кишки и больному произведена операция – иссечение хронической перфоративной язвы. В течение 6 дней больной чувствовал себя хорошо, ходил, боли в животе не беспокоили. Однако отмечал на 4 день после операции появление болей в левой голени и подколенной области, отек стопы и голени. Лечащий врач не обратил внимания на появление болей в левой ноге. На 7 день после операции внезапно появились резкие боли за грудиной, цианоз лица, больной потерял сознание, произошла остановка сердца и дыхания. реанимационные мероприятия были не эффективны. Наступил летальный исход.
Вопросы:
Какой синдром развился у больного?
Какой сосуд и каким образом поврежден?
Каков механизм развития этого синдрома?
В чем заключалась врачебная ошибка?
Какие лечебные мероприятия необходимо было провести, чтобы не наступил фатальный исход?
Задача 9
Ситуация. У больного Ч. 40 лет внезапно появились боли в правой поясничной области очень резкого характера, частые и болезненные мочеиспускания. Доставлен в приемное отделение БСМП, где при объективном исследовании выявлена болезненность при пальпации правой почки, положительный симптом Пастернацкого справа. При лабораторном исследовании в анализах крови патологии не обнаружено, а в анализах мочи выявлена микрогематурия.
Вопросы:
О каком синдроме можно думать у данного больного?
Какова причина этого синдрома?
необходимо ли госпитализировать больного и в какое отделение?
Какие лечебные мероприятия показаны в данном случае?
Задача 10
Ситуация. У больного Д. 60 лет во время операции резекции желудка по поводу рака произошло повреждение селезенки и развилось профузное кровотечение. С техническими трудностями из-за наличия увеличенных лимфоузлов в желудочно-селезеночной связке кровотечение удалось остановить только через 30 минут путем удаления селезенки. В дальнейшем в органах брюшной полости начали возникать кровоизлияния и многочисленные гематомы. Каждый прокол тканей хирургической иглой сопровождался обильным кровотечением.
Вопросы:
О каком синдроме можно думать у данного больного?
Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить этот синдром?
При каком объеме кровопотери он развивается?
Каковы лечебные мероприятия в данном случае?
|
