тема 11. Водно–электролитные нарушения
у хирургических больных и принципы
инфузионной терапии
В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:
- способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы при водно-электролитных нарушениях
- способен и готов проводить назначенную врачом инфузионную терапию хирургическим больным
I. Мотивация цели
У хирургических больных, особенно у больных после хирургических вмешательств, возникают нарушения водно-электролитного баланса в организме. Причины этих нарушений разнообразны: основное заболевание, операционная травма, объем и характер операционного вмешательства, общее состояние больного, возраст, сопутствующие заболевания. Развивающиеся водно-электролитные нарушения значительно отягощают состояние больного, нередко являются непосредственными причинами летальных исходов. Своевременная диагностика этих нарушений гомеостаза и правильная их коррекция являются актуальной задачей.
II. Цель самоподготовки
Изучить причины, клинику, основные принципы диагностики и лечения водно-электролитных нарушений у хирургических больных.
III. Учебно-целевые задачи
В результате изучения темы студент должен
Знать:
основные причины водно-электролитных нарушений у хирургических больных;
основные причины кислотно-основных нарушений у хирургических больных;
клинические и лабораторные методы исследования водно-электролитного баланса;
показания, противопоказания и методы инфузионной терапии;
принципы инфузионной терапии;
основные инфузионные растворы для коррекции водно-электролитных нарушений;
инфузионная программа, базисная и корригирующая инфузионная терапия;
опасности и осложнения при переливании плазмозамещающих растворов;
первая помощь и лечение осложнений при переливании инфузионных растворов;
обязательная документация при переливании инфузионных растворов.
Уметь:
провести субъективное обследование больных с водно-электролитными нарушениями (выявить жалобы, собрать анамнез);
выявить клинический симптомокомплекс нарушений водно-электролитного гомеостаза;
оценить показатели частоты пульса, артериального давления, ЦВД, диуреза у конкретного больного с нарушением водно-электролитного обмена;
оценить лабораторные показатели: содержание гемоглобина, гематокрита, уровень общего белка, остаточного азота, натрия, хлора, калия крови у конкретного больного с водно-электролитными нарушениями;
заполнить инфузионную систему;
заполнить документацию при переливании инфузионных растворов;
оказывать первую помощь при осложнениях инфузионной терапии.
Владеть:
алгоритмом определения показаний и техникой проведения инфузий кровезаменителей у больных взрослых и подростков хирургического профиля
IV. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала данной темы студент должен повторить физиологию водно-электролитного обмена человека.
V. План изучения темы
Причины водно-электролитных нарушений у хирургических больных.
Клинико-лабораторная диагностика водно-электролитных нарушений.
Характеристика степеней обезвоживания у хирургических больных.
Классификация растворов для инфузионной терапии.
Контроль за проведением инфузионной терапии.
Опасности инфузионной терапии и возможные осложнения.
Первая помощь и лечение инфузионных осложнений.
Ведение основной документации переливания инфузионных растворов.
VI. Рекомендуемая литература
Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов /
В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил.
Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов /
С.В. Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 767 с.: ил.
Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов / С.А. Сумин. 6-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. - 799 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.).
Неотложная хирургия органов брюшной полости: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. В.В.Леванович. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 285 с.: ил.
Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил
Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г.
Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru
Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил.
Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с.
VII. Вопросы для самоконтроля
Виды и формы гидратации.
Степени гипертонической дегидратации.
Нормальные показатели электролитов в плазме крови.
Степени изотонической дегидратации.
Какие растворы применяются дли инфузионной терапии водно-электролитных нарушений.
Что такое базисная и корригирующая инфузионная терапия.
Как проводится определение уровня осмолярности плазмы.
Как проводится определение дефицита жидкости у хирургических больных.
Как проводится определение дефицита калия и натрия у хирургических больных.
Какие бывают осложнения инфузионной терапии и первая помощь при их развитии.
VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки
Опишите клинический симптомокомплекс дегидратации в зависимости от степени.
Представьте нормальные показатели электролитов в плазме крови.
Напишите формулу определения осмолярности плазмы крови и показатели осмолярности плазмы в норме.
Напишите формулу определения дефицита жидкости в организме хирургических больных.
Напишите формулу определения дефицита натрия крови у хирургических больных.
Напишите формулу определения дефицита калия крови у хирургических больных.
Напишите состав раствора Рингер-Локка.
Напишите препараты и растворы, применяемые для коррекции водно-электролитных нарушений.
Опишите причины и патогенез метаболического алкалоза.
Опишите причины и патогенез метаболического ацидоза.
Тестовые задания
1. По функциональным свойствам и преимущественной направленности кровезаменители разделяют на:
а) кровезаменители гемодинамического действия;
б) кровезаменители гипотензивного действия;
в) кровезаменители дезинтоксикационного действия;
г) кровезаменители для парентерального питания;
д) регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия.
2. Противошоковые кровезаменители:
а) производные декстрана;
б) препараты желатина;
в) глюкоза 10%;
г) производные гидроксиэтилкрахмала;
д) производные полиэтиленгликоля.
3. Декстран показан при лечении:
а) анемии;
б) травматического шока;
в) лейкопении;
г) ожогового шока;
д) острой кровопотери.
4. Дезинтоксикационные кровезаменители не назначаются:
а) при гипопротеинемии;
б) при тромбоцитопении;
в) больным с нарушениями сердечно-сосудистой системы;
г) больным с нарушенными функциями почек;
д) больным с острой почечной недостаточностью.
5. К белковым кровезаменителям относятся:
а) гидролизат казеина;
б) гидролизин;
в) аминокровин;
г) альбуцид;
д) аминопептид.
6. Для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса используют:
а) физиологический раствор;
б) гидрокарбонат натрия;
в) ацесоль;
г) дисоль;
д) перфторан.
7. Осмотические диуретики применяются при:
а) нарушении фильтрации в почках;
б) резко выраженной сердечной недостаточности (анасарка);
в) ранней стадии острой почечной недостаточности;
г) отеке мозга;
д) гемолитическом шоке.
8. Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям:
а) оставаться в организме в течение 5 месяцев;
б) полностью выводиться из организма;
в) не вызывать сенсибилизации организма;
г) не оказывать токсического действия на органы и ткани;
д) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови.
9. Применение белковых кровезаменителей показано при:
а) плохом аппетите;
б) онкологических заболеваниях;
в) гнойно-воспалительных процессах;
г) стенозе пищевода и желудка;
д) ожирении.
10. Белковые кровезамещающие препараты противопоказаны при:
а) декомпенсированной печеночной недостаточности;
б) остром гломерулонефрите;
в) аллергических заболеваниях;
г) активном туберкулезе легких;
д) обширных ожогах.
11. При определении пригодности кровезамещающих жидкостей следует учитывать:
а) срок годности препарата;
б) нарушение целостности флакона;
в) время суток;
г) возможные нарушения режима хранения;
д) возраст пациента.
12. В историю болезни и журнал регистрации переливаний кровезамещающих жидкостей отмечается:
а) количество введенных препаратов;
б) вид введенных препаратов;
в) наличие реакции;
г) цвет кожных покровов;
д) ЦВД.
Ситуационные задачи
Задача 1
Ситуация. Больной Г. (вес - 78 кг) находится в отделении по поводу острой почечной недостаточности (ОПН). В полиурическую стадию ОПН у больного появились жажда, выраженная слабость, возбуждение, сухость кожи, повышение температуры тела.
Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 130 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 100 / 80 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 4300 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст.
Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4, 6 ммоль / л; Na =160 ммоль / л; С1 - 86 ммоль / л; 2) осмолярность = 305мосм / л; 3) рН = 7, 23; BE = -10 ммоль / л; рСО2 = 26 мм рт.ст.; АВ = 14 ммоль / л; SB = 18 ммоль / л; ВВ = 39 ммоль / л.
Вопросы:
Выделите лабораторные нарушения.
Какие растворы применяются для коррекции данного состояния?
Задача 2
Ситуация. У больного М. весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника.
Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание глубокое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД отрицательное, АД 90 / 60 мм рт.ст.
Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4, 2 ммоль / л; Na = 110 ммоль / л; С1 - 78 ммоль / л; 2) осмолярность = 290 мосм / л; 3) рН = 7, 54; BE = +8 ммоль / л; рСО2 = 45 мм рт.ст.; АВ = 30 ммоль / л; SB = 27 ммоль / л; ВВ = 58 ммоль / л.
Вопросы:
Выделите лабораторные нарушения.
Какие растворы применяются для коррекции данного состояния?
Задача 3
Ситуация. Больной В. 19 лет, 70 кг, страдает сахарным диабетом 6 лет. Получает инсулинотерапию. 3 дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. Самостоятельно прекратил введение инсулина. Утром состояние больного резко ухудшилось, усилилась жажда, возникли сонливость, судороги мышц, конечностей, в 16 часов потерял сознание. Доставлен в больницу скорой помощью.
Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Тоны сердца приглушены. Ps-132 в мин., слабого наполнения. АД-70 / 40 мм рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.
Лабораторные данные: 1) увеличение уровня гемоглобина, повышение гематокрита, лейкоцитоз, 2) глюкоза крови - 48 ммоль / л, мочи-52 г / л. Реакция мочи на ацетон отрицательная, 3) осмолярность плазмы = 408 мос-моль / л,
4) Na = 150 ммоль / л, К= 3, 9 ммоль / л, 5) рН = 7, 43, BE = 0 ммоль / л,
рСО2 = 40 мм рт.ст., АВ = 22 ммоль / л, SB = 24 ммоль / л, ВВ = 50 ммоль / л
Вопросы
Какие нарушения в лабораторных показателях?
Какие растворы применяются для коррекции данного состояния?
Задача 4
Ситуация. Больной Д. (вес - 56 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища средней степени тяжести. Больному проводилась инфузионная терапия раствором глюкозы в объеме 3 500- 4 000 мл / сут. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились одышка, отеки лица, поясницы, голеней и стоп, спутанность сознания, тонические судороги. Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной влажности, бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 104 уд / мин, АД 170 / 105 мм рт.ст. На лице, пояснице, голенях и ступах умеренно выраженные отеки, бледные, теплые на ощупь, мягкие. Диурез за прошедшие сутки 300 мл. Поколачивание по поясничной области болезненное с обеих сторон. ЦВД - +90 мм вод.ст.
Лабораторно: 1) анализ мочи - умеренная протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия; 2) белок плазмы 54 г / л; 3) электролиты плазмы: К = 5, 6 ммоль / л;
Na =110 ммоль / л; С1 = 93 ммоль / л; 4) осмолярность = 280 мосм / л; 5) рН = 7, 39; BE = -3 ммоль / л; рСО2 = 40 мм рт.ст.; АВ = 26 ммоль / л; SB = 27 ммоль / л; ВВ = 47 ммоль / л.
Вопросы
Поставьте предварительный диагноз.
Чем осложнилось данное состояние?
Лабораторные нарушения?
Укажите медикаментозные препараты для коррекции данного состояния?
Задача 5
Ситуация. Больной Р. (вес - 65 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились жажда, общая слабость, заторможенность, сухость кожи, сердцебиение, уменьшилось количество выделяемой мочи.
Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 140 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 90 / 70 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 400 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст.
Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4, 6 ммоль / л; Na = 140 ммоль / л; С1 - 82 ммоль / л; 2) осмолярность = 284 мосм / л; 3) рН = 7, 3; BE = -8 ммоль / л; рСО2 = 26 мм рт.ст.; АВ =18 ммоль / л; SB = 19 ммоль / л; ВВ = 42 ммоль / л.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Выделите лабораторные нарушения.
Какие инфузионные растворы применяют для коррекции данного состояния?
Задача 6
Ситуация. У больной П. (вес 85 кг) отмечается жажда, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, частый жидкий стул (до 10 раз в сутки) в течение 5 дней. В течение последних суток отмечает уменьшение выделения мочи. Из анамнеза выяснено, что больной в течение 7 лет страдает хроническим энтероколитом. Обострение заболевания связано с погрешностями в диете.
Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, ЧДД – 28 в 1 мин. Отмечается тахикардия до 120 ударов в 1 мин., мягкий систолический шум на верхушке. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом. ЦВД – 0 мм.вод.ст.
Лабораторно: 1) общ.ан.крови: эр. – 3,0 х 1012/л, Hb – 90 г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 5,4 х 109/л, п – 3%, с – 68%, м – 1%, э –1%, л – 27%; 2) Na плазмы = 127 ммоль/л; осмолярность = 285мосм/л; 3) рН = 7,4; ВЕ = - 6 ммоль/л; рСО2 = 28 мм.рт.ст.
Вопросы:
Выделите ведущие синдромы.
Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
Какую неотложную помощь необходимо оказать больному?
Каковы дальнейшие принципы инфузионной терапии?
В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
Задача 7
Ситуация. Больной Р. (вес – 65 кг) находится в отделение по поводу массивных ожогов туловища. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появилась жажда, общая слабость, заторможенность, сухость кожи, сердцебиение, уменьшилось количество выделяемой мочи.
Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, поверхностное, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 140 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД – 90/70 мм.рт.ст.. Диурез за прошедшие сутки 400 мл. ЦВД – 0 мм.вод.ст.
Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Nа = 140ммоль/л; Сl – 82 ммоль/л; 2) осмолярность = 284 мосм/л; 3) рН = 7,3; ВЕ = -8 ммоль/л; рСО2 = 26 мм.рт.ст.
Вопросы:
Выделите ведущие синдромы.
Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
Какую неотложную помощь необходимо оказать больному?
Каковы дальнейшие принципы инфузионной терапии?
В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
Задача 8
Ситуация. У больного весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника.
Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в 1 мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД - 0.
Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,2 ммоль/л; Nа = 110 ммоль/л; Сl – 78 ммоль/л; 2) осмолярность = 290 мосм/л; 3) рН = 7,54; ВЕ = +8 ммоль/л; рСО2 = 45 мм.рт.ст.
Вопросы:
Выделите ведущие синдромы.
Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
Какую неотложную помощь необходимо оказать?
Укажите принципы инфузионной терапии.
В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
Задача 9
Ситуация.Больной 3., 45 лет поступил с жалобами на нарастающую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение. Страдает язвенной болезнью желудка в течение последних 5 лет. В день поступления возникла рвота жидкостью цвета "кофейной гущи", повторявшаяся дважды.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание спутанное, больной беспокоен. Кожные покровы бледные, конечности холодные, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие. Пульс 128 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 80/60 мм рт. ст. Олигоурия (20 мл/час).
Лабораторные и инструментальные данные: 1) общ.ан.крови: эр. - 3,0 х 1012/л, НЬ - 86 г/л, ц.п. - 0,9, лейкоциты - 6,0 х 109/л, п - 3%, с - 68%, м -1%, э -0%, л - 28%; 2) Гематокрит - 35%. 3) осмолярность плазмы = 320 мосмоль/л, 4) Na =124 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН =7,18, BE = -14 ммоль/л, рСО2 = 25 мм.рт.ст. 3) При ФГДС: язвенный дефект по малой кривизне. В дне язвы зияющий сосуд.
Вопросы:
Выделите ведущие синдромы.
Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
Какую неотложную помощь необходимо оказать?
В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
Задача 10
Ситуация. Больная. К - 37 лет, страдает сахарным диабетом около трех лет, получает инсулинотерапию. После перенесенной, 3 недели тому назад, пневмонии состояние ухудшилось: усилилась жажда, появились боль в правом подреберье, полиурия, признаки интоксикации (общая утомляемость, головная боль, многократная рвота). Вечером потеряла сознание. Доставлена в больницу.
Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая, дыхание – 34 в минуту, шумное. Запах ацетона изо рта. Тоны сердца приглушены, пульс – 124 в минуту, АД – 80/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. ЦВД – отрицательное.
Лабораторные данные: 1) общ.ан.крови: эр. – 3,4 х 1012/л, Hb – 124 г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 12,3 х 109/л, п – 9%, с – 62%, м – 2%, э –0%, л – 27%; 2) глюкоза крови = 29 ммоль/л, мочи = 241,27 ммоль/л; 3) осмолярность плазмы = 320 мосмоль/л, 4) Na = 120 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН = 7,21, ВЕ = -12 ммоль/л, рСО2 = 25 мм.рт.ст.
Вопросы:
Выделите ведущие синдромы.
Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях?
Укажите принципы инфузионной терапии.
В чем заключается посиндромная терапия в данном случае?
|
