тема 9. Эндогенная интоксикация в хирургии
и принципы ее коррекции
В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:
- способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы эндотоксикоза
- способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при эндотоксикозах у хирургических больных
I. Мотивация цели занятия
Синдром эндогенной интоксикации встречается при многих хирургических заболеваниях у 30-35% больных. Очень часто он принимает самостоятельный характер вне зависимости от причины, его вызвавшей. Эндогенная интоксикация имеет ряд характерных клинических лабораторных признаков и требует активного, целенаправленного, специального лечения. Поэтому знания основных принципов диагностики и лечения синдрома эндогенной интоксикации является актуальной задачей.
II. Цель самоподготовки
Изучить этиопатогенез, клинику, диагностику и принципы лечения синдрома эндогенной интоксикации.
III. Учебно-целевые задачи
В результате изучения темы студент должен
Знать:
основные причины развития эндотоксикоза у хирургических больных;
патогенез синдрома эндогенной интоксикации;
клинические проявления эндогенной интоксикации;
лабораторные признаки токсемии;
принципы лечения синдрома эндогенной интоксикации.
Уметь:
выявить субъективные и объективные признаки синдрома эндогенной интоксикации;
оценить показатели эндотоксикоза у конкретного больного;
провести инфузионную гемоделюцию у больного с эндотоксикозом (катетеризацию поверхностной вены, инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме 3-4 л. жидкости );
форсировать диурез у больных с синдромом эндогенной интоксикации;
провести непрямое электрохимическое окисление крови путем внутривенного введения раствора гипохлорида натрия.
Владеть:
алгоритмом установления эндотоксикоза и оказания первой медицинской помощи больным взрослым и подросткам хирургического профиля.
IV. Исходный уровень знаний
Для усвоения материала данной темы студент должен повторить основные принципы функционирования иммунной системы организма.
V. План изучения темы
Механизмы естественной биологической детоксикации.
Виды эндотоксикозов у хирургических больных.
Патогенез синдрома эндогенной интоксикации.
Стадии эндогенной интоксикации.
Общеклинические признаки эндотоксикоза.
Лабораторные признаки эндотоксикоза.
Степень эндогенной интоксикации.
Принципы комплексного лечения эндогенной интоксикации.
VI. Рекомендуемая литература
Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил.
Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов / С.А. Сумин. 6-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. - 799 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.).
Хирургия: Пер. с англ., доп. / Гл. pед.: Ю.М.Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 1070 с. - (Рук. для врачей и студентов).
Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил
Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета 2012г.
Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru
Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил.
Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с.
VII. Вопросы для самоконтроля
Как происходит обезвреживание токсических продуктов в организме?
Какие группы эндотоксинов вы знаете?
В чем состоит прямое повреждающее действие эндотоксинов?
В чем состоит непрямое повреждающее действие эндотоксинов?
Какие признаки укажут на нарушение сознания у больного с эндотоксикозом?
Какие общеклинические признаки эндотоксикоза вы знаете?
В чем состоит нарушение сердечно-сосудистой деятельности у больных с синдромом эндогенной интоксикации?
Какие признаки печеночно-почечной дисфункции развиваются у больного при токсикемии?
Каковы основные принципы детоксикационной терапии?
VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки
Напишите формулу расчета лейкоцитарного индекса интоксикации.
Напишите формулу расчета лимфоцитарного индекса интоксикации.
Опишите лабораторные и клинические признаки 1 степени эндогенной интоксикации.
Представьте характеристику II степени эндогенной интоксикации.
Представьте характеристику III степени эндогенной интоксикации.
Обоснуйте принципы непрямого электрохимического окисления крови.
Укажите конфетный состав и объем инфузионных сред для проведения инфузионной гемоделюции.
Опишите методику проведения лимфосорбции.
Опишите методику проведения плазмофереза.
Тестовые задания
К механизмам естественной биологической детоксикации относятся:
а) разведение и связывание токсинов;
б) деструкция токсинов;
в) удаление токсинов;
г) окисление токсинов;
д) биотрансформация токсинов в печени.
Существуют следующие виды аутоинтоксикаций:
а) обменная;
б) резорбционная;
в) трансформационная;
г) ретенционная;
д) инфекционная.
Основными факторами патогенеза эндогенной интоксикации являются:
а) тканевая гипоксия;
б) нарушение кислотно-щелочного баланса;
в) полиорганная недостаточность;
г) угнетение защитных сил организма;
д) токсемия.
К продуктам естественного обмена, которые в высоких концентрациях ведут к интоксикации, относятся:
а) билирубин;
б) амилаза;
в) мочевина;
г) креатинин;
д) миоглобин.
Эндогенную интоксикация могут вызывать следующие медиаторы воспаления (цитокины):
а) фактор некроза опухоли;
б) серотонин;
в) трипсин;
г) интерлейкины;
д) тромбоксан.
Биологически активными веществами, способными вызвать интоксикацию, являются:
а) лейкотриены;
б) гистамин;
в) калликреин;
г) брадикинин;
д) креатинин.
К биологическим метаболитам (среднемолекулярным веществам), в больших концентрациях вызывающих интоксикацию, относятся:
а) гликопептиды;
б) гидроперекись;
в) аминосахара;
г) эндотоксин;
д) многоатомные спирты.
К стадиям экзогенной интоксикации относятся:
а) декомпенсации;
б) компенсации;
в) олигоанурии;
г) полиорганной недостаточности;
д) извращенного метаболизма.
Симптомами нарушения деятельности дыхательной системы при эндотоксикозе являются:
а) тахипноэ;
б) отеки;
в) нарушение ритма дыхания;
г) кровохарканье;
д) удушье.
Для определения состояния эндотоксикоза применяются следующие лабораторные показатели:
а) лекоцитарный индекс интоксикации;
б) средние молекулы;
в) моноцитарный индекс интоксикации;
г) индекс сдвига лейкоцитарных клеток;
д) лимфоцитарный индекс интоксикации.
Методами лечения, основанными на разведении и связывании токсических субстанций, являются:
а) гемосорбция;
б) перитонеальный диализ;
в) инфузионная гемодилюция;
г) плазмосорбция;
д) гемоксигенация.
К методам лечения, основанных на элиминации (удалении) токсических субстанций, относятся:
а) гемодиализ;
б) плазмоферез;
в) форсированный диурез;
г) кишечный диализ;
д) лимфосорбция.
Ситуационные задачи
Задача 1
Ситуация. Больной К., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на боли внизу живота, больше в правой подвздошной области. Заболел остро три дня назад, когда появились боли в эпигастральной области, была рвота. За медицинской помощью не обращался. Состояние тяжелое. Больной заторможен. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, малый. Цвет кожных покровов бледный. Язык сухой. Живот напряжен по всей поверхности, вздут, перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные. Суточный диурез ~ 800 мл.
Вопросы:
О каком заболевании (воспалении какой серозной полости) можно думать у данного больного?
Укажите, какие клинические и биохимические анализы необходимо провести?
Какова степень эндогенной интоксикации у данного больного?
Какие токсины вызывают эндотоксикоз у больного?
Какова лечебная тактика в данном случае?
Задача 2
Ситуация. У больного К., 39 лет, механизатора, во время работы перевернулся трактор и придавил ему правую ногу. Больной лежал под трактором 5 часов. Был доставлен в ЦРБ, где при рентгенологическом исследовании переломов костей не обнаружено, и была проведена хирургическая обработка ран на бедре и голени. После операции состояние больного оставалось тяжелым. Жалобы на боли в правой ноге, повышение температуры до 38, 50С, жажду. Легкая иктеричность склер. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения, напряжения. АД 80 / 60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Синдром Пастернацкого положительный с обеих сторон. Больной не мочился самостоятельно 1 сутки. Нога увеличена в объеме, движения ограничены, пульсация на артериях сохранена.
Вопросы:
Какова причина эндогенной интоксикации?
Какие токсины вызывают эндотоксикоз?
Какие биохимические анализы необходимо провести для определения функционального состояния печени, почек, водно-солевого обмена?
Какой способ устранения эндотоксикоза показан больному?
Задача 3
Ситуация. Больной Д., 42 года, поступил в клинику с жалобами на многократную рвоту, боли в эпигастральной области опоясывающего характера. Заболевание началось остро 12 часов назад, после приема жирной пищи. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Нормостенического телосложения, умеренного питания. В легких дыхание везикулярное. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, малый. АД 110 / 60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации болезненный и напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Больному выполнены иммунологические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости и выставлен диагноз: острый панкреатит.
Вопросы:
Какой вид аутоинтоксикации у данного больного?
Какие виды эндотоксинов вызывают развитие заболевания?
Больному показана инфузионная дезинтоксикация. Напишите количественный и качественный состав вводимых жидкостей.
Какой способ удаления токсических субстанций на фоне инфузионной терапии показан в данном случае?
Задача 4
Ситуация. Больной К., 22 лет, получил огнестрельное ранение левой голени (несчастный случай во время охоты). За медицинской помощью не обращался 2 дня. Доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение БСМП. Неадекватен, не ориентируется в окружающем. Состояние тяжелое. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный, малый. АД – 80 / 60 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости без патологии. На левой голени 8 дробовых ран, которые не кровоточат. Одна из них 3 на 2 см черного цвета. Резкий отек левой голени, болезненность и крепитация мягких тканей, гиперемия кожи. В анализе крови: эритроциты – 2700 000, эозинофилы – 1, плазматические клетки 0, миелоциты 3, юные – 5, палочкоядерные – 21, сегментоядерные – 45, лимфоциты – 7, моноциты – 1, Нb 86 г / л, ЦП 0, 9, мочевина 17 ммоль / л, билирубин – 40 ммоль / л.
Вопросы:
Какая причины эндотоксикоза у данного больного?
Какой вид аутоинтоксикации у данного больного?
Рассчитайте ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации).
Какова степень эндогенной интоксикации?
Какова лечебная тактика в данном случае?
Задача 5
Ситуация. Больная К., 38 лет, находилась в терапевтическом отделении БСМП с диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония. Болеет около 7 дней. Около суток назад начало отмечаться прогрессирующее ухудшение состояния. Усилились боли в правой половине грудной клетки, температура повысилась вскоре до 39, 50С, появился озноб, проливной пот, одышка. Состояние тяжелое. Пульс 112 уд. в мин., ритмичный. АД 110 / 70 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 25 в мин. Со стороны органов брюшной полости и мочевыделительной системы без патологий.
Вопросы:
Почему развился эндотоксикоз у больной?
Какой инструментальный метод обследования позволяет уточнить диагноз?
Какова степень эндогенной интоксикации?
Какова дальнейшая лечебная тактика?
Задача 6
Ситуация. Мужчина 46 лет поступил в хирургическое отделение. Пациент жалуется на сильную боль в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38,50. Общее состояние тяжелое, кожа и слизистые сухие, пульс 120 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Количество мочи за день около 300мл, ЦВД - 3 мм водного столба. Язык сухой, живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительные. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее размыты, эхогенность снижена. Дежурный хирург поставил диагноз больному острый панкреатит. Врачом назначена инфузионная и антибактериальная терапия. Несмотря на лечение состояние больного в последующие 24 часа с отрицательной динамикой. Сознание спутано, пульс 140 уд/мин, АД 80/70 мм рт.ст. Количество мочи за день около 100 мл, ЦВД 0 мм водного столба, отмечается появление желтушности склер и увеличение размера печени.
Вопросы:
Какова причина эндогенной интоксикации?
Почему состояние пациента не улучшилось не смотря на проводимое лечение?
Какие лабораторные показатели нарушения функции печени вы ожидаете?
Какие лабораторные показатели нарушения функции почек вы ожидаете?
Какая ошибка допущена при лечении?
Задача 7
Ситуация. Четыре дня назад пациент 56 лет был прооперирован по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым перитонитом. Выполнено ушивание язвы. Через три дня после операции отмечается повышение температуры тела до 38,70. Больной заторможен, кожа и слизистые суховаты, пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Количество мочи за день составило около 500 мл, ЦВД - 3 мм водного столба, увеличение размеров печени. Врачом назначена инфузионная терапия и смена антибиотика. Несмотря на лечение состояние больного с отрицательной динамикой. Через три дня сохраняется повышенная температура тела до 38,50С, отмечается появление желтушности склер, пульс 130 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Количество мочи за день около 50мл, ЦВД отрицательное, перистальтика отсутствует, болезненность и напряжение живота в верхнем правом квадранте. На следующее утро у больного открылась рвота кофейной гущей.
Вопросы:
Какова возможная причина эндогенной интоксикации?
Почему состояние пациента не улучшилось, несмотря на проводимое лечение?
Каков наиболее вероятный источник ЖК кровотечения?
Какие лабораторные показатели вы ожидаете?
Задача 8
Ситуация. Три дня назад пациент 43 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом острого деструктивного панкреатита. Несмотря на лечение состояние больного без улучшения. Отмечается снижение температуры тела до 35,50С. Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии дисфункции печени, почек, и кроветворения. На следующее утро состояние значительно ухудшилось, АД 90/50 мм рт.ст, ЧСС 35 в мин. Анализ артериальной крови показывает увеличение уровня лактата, PaO2 70, PaCO2 60, на обзорной рентгенографии ОГК наличие инфильтративных теней в обоих легких.
Вопросы:
Каков вероятный механизм легочной недостаточности?
Каково лечение респираторной дисфункции?
Какие лабораторные показатели гематологической дисфункции вы ожидаете?
Какие лабораторные показатели нарушения функции почек и печени вы ожидаете?
Задача 9
Ситуация. Мужчина 56 лет поступил в больницу с ожогом 4-ой степени обеих рук, груди и спины. Несмотря на проводимое лечение состояние больного в с отрицательной динамикой. Через пять дней отмечаются симптомы печеночной, почечной, кроветворной и легочной недостаточности.
Вопросы:
Какие показатели респираторной недостаточности вы ожидаете?
Какие показатели почечной недостаточности вы ожидаете?
Какие показатели печеночной недостаточности вы ожидаете?
Какие показатели недостаточности кроветворения вы ожидаете?
Каковы принципы лечения данной патологии
Задача 10
Ситуация. Пациент 52-х лет поступил в больницу с тяжелой травмой головы. Прооперирован по поводу внутричерепной гематомы и значительного размозжения ткани мозга. На вторые послеоперационные сутки пациент продолжает оставаться в коме. Дыхание поддерживается за счет ИВЛ, артериальное давление поддерживается инфузией инотропов (допамин, адреналин). В последующие трое суток больной продолжает оставаться в коме и на ИВЛ. Лабораторные показатели: тромбоциты – 60 000, эритроциты 2,3 × 1012; лейкоциты - 3,3 ×109/л, гемоглобин – 70 г/л; общий белок – 45 г/л; АЧТВ и время кровоточивости увеличены. Уровень билирубина, мочевины и креатинина повышены. Несмотря на проводимое лечение, на следующее утро у больного появилось диффузное кровотечение из п/о раны и темная кровь по желудочному зонду. Появились симптомы легочной недостаточности.
Вопросы:
Дисфункция каких органов отмечается у больного?
Какова вероятная причина желудочно-кишечного кровотечения?
Какова вероятная причина диффузного кровотечения из п/о раны?
Какие показатели респрираторной дисфункции?
Каков прогноз для пациента?
тема 10. Переливание крови и ее компонентов
В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:
- способен и готов определять показания к переливанию препаратов крови у хирургических больных
- способен и готов проводить под контролем хирурга переливание препаратов крови хирургическим больным
I. Мотивация цели:
Переливание крови как метод лечения больных занимает особое положение в трансплантологии. Переливание крови – своеобразная трансплантация живой ткани, оказывающая многостороннее влияние на организм больного, которое до настоящего времени не достигается никакими другими средствами. Знание этой темы является особенно важным для студентов лечебного факультета, так как врач любой специальности в своей профессиональной деятельности обязательно столкнется с переливанием крови.
II. Цель самоподготовки
Изучить методы определения групп крови, принципы современной гемотрансфузионной терапии, гемотрансфузионные осложнения и принципы лечения, современные методы заготовки, консервирования крови и ее компонентов.
III Учебно-целевые задачи
После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен
Знать:
историю переливания крови; отечественных и зарубежных ученых, внесших крупный вклад в развитие учения о переливании крови;
основные характеристики и методы определения групп крови;
показания к переливанию крови;
противопоказании к переливанию крови;
обязанности врача, переливающего кровь;
принципы современной гемотрансфузионной гемотерапии;
гемотрансфузионные осложнения и реакции;
организацию службы крови и донорства в России;
правила обследовании донора крови;
современные методы заготовки и консервирования крови и ее компонентов.
Уметь:
определить группу крови с помощью стандартных сывороток и стандартных отмытых эритроцитов с известной групповой принадлежностью;
определить группы крови с помощью целиклонов анти-А и анти-В;
проводить пробы на индивидуальную совместимость крови;
проводить пробы совместимости крови по резус-фактору;
проводить биологическую пробу при переливании крови;
собрать и подготовить к работе систему для переливания крови и кровезаменителей;
определить пригодность крови для переливания.
Владеть:
алгоритмом определения показаний и техникой проведения гемотрансфузий у больных взрослых и подростков хирургического профиля.
IV. Исходный уровень знаний
Для успешного освоения материала данной темы необходимо повторить из курса нормальной физиологии клеточный состав крови, основные функции крови.
V. План изучения темы
Иммунологические основы трансфузиологии.
Групповая система АВО и групповая система резус. Методы определения групп крови по этим системам.
Современные правила переливания групп крови.
Обязанности врача, переливающего кровь.
Пробы на совместимость крови донора и реципиента перед переливанием.
Документация переливания крови.
Гемотрансфузионные реакции и их осложнения, их профилактика, диагностика, принципы лечения.
Организация службы крови и донорства в России.
Правила обследования доноров, крови и ее компонентов.
Современные методы заготовки, консервирования крови и ее компонентов.
VI. Рекомендуемая литература
Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов / В.К. Гостищев. 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 822 с.: ил.
Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / С.В.Петров. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 767 с.: ил.
Мокеев, И.Н. Инфузионно-тpансфузионная теpапия: Справ. / И.Н. Мокеев. 3-е изд., пеpеpаб. и доп. - М.: Изд-во Мокеева, 1998. – 232 с.
Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил
Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета 2012г.
Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru
Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил.
Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с.
VII. Вопросы для самоконтроля
Групповая система АВО и групповая система резус.
Показания к переливанию крови.
Абсолютные и относительные противопоказания к переливанию крови.
Техника определения группы крови. Методика определения резус-фактора.
Методы и техника переливания крови.
Осложнения при переливании крови.
Консервация и хранение крови.
Определение пригодности крови для переливания.
Препараты крови.
VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки
Нарисуйте схему определения группы крови по стандартным сывороткам.
Перечислите механизмы действия перелитой крови.
Перечислите основные гемотрансфузионные среды.
Перечислите методы переливания крови.
Нарисуйте систему для в / венного переливания крови.
Нарисуйте систему в / артериального переливания крови.
Нарисуйте классификацию осложнений при переливании крови.
Нарисуйте схему лечения гемотрансфузионного шока.
Нарисуйте схему определения групп крови с помощью целиклонов.
Составьте протокол гемотрансфузии, который вносится в историю болезни.
Тестовые задания
1. Какие Вы знаете препараты крови:
эр. масса;
лейкоцитарная масса;
тромбоцитарная масса;
фибриноген;
моноцитарная масса.
2. Абсолютными показаниями к переливанию эр. массы крови
являются:
острая анемия в результате кровопотери;
апластическая анемия;
шок в результате травмы или операции;
гнойная интоксикация;
острая почечная недостаточность;
тяжелые операции.
3. Противопоказаниями к переливанию крови являются:
тяжелые нарушения функций печени (острый гепатит);
тяжелые нарушения функций почек (острый нефрозо-нефрит);
декомпенсация сердечной деятельности;
гнойная интоксикация;
заболевания легких.
4. Какие признаки указывают на непригодность крови, консервированной для переливания?
кровь, имеющая сгустки;
мутная кровь;
герметичность упаковки;
красный цвет в результате гемолиза;
разделение крови на три слоя.
5. К способам определения групп крови по системе АВО относятся:
с помощью стандартных сывороток;
с помощью реакции агглютинации в присутствии желатина;
с помощью стандартных эритроцитов;
с помощью моноклональных антител;
с помощью реакции Кумбса.
6. К методам переливания крови относятся:
прямое переливание;
непрямое переливание;
закрытое переливание;
аутогемотрансфузия;
обменное переливание.
7. Перечислите осложнения, вызванные ошибками в технике переливания крови:
воздушная эмболия;
пирогенные реакции;
тромбозы;
острое расширение сердца;
сепсис.
8. В каких случаях применяют внутриартериальный метод введения крови:
тяжелый шок;
гемофилия;
септическое состояние;
агональное состояние больного;
явления клинической смерти.
9. Кто впервые перелил трупную кровь человеку?
Н.И. Пирогов;
С.И. Спасокукоцкий;
С.С. Юдин;
А.В. Вишневский;
Н.Н. Бурденко.
10. Симптомами цитратного шока являются:
беспокойство;
бледность кожных покровов;
гемодинамические нарушения;
крапивница;
судороги.
11. После какого количества перелитой цитратной крови у больного может возникнуть цитратный шок?
100 мл;
500 мл;
250 мл;
1000 мл;
2000 мл.
12. Перечислите симптомы гемотрансфузионной пирогенной реакции:
озноб;
сердцебиение;
головная боль;
повышение температуры тела;
судороги.
Ситуационные задачи
Задача 1
Ситуация. Больному К., 45 лет, с острой кровопотерей 2 степени требуется экстренное переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов). В отделение доставлен необходимый компонент крови. Врачу необходимо правильно подготовиться к переливанию компонента крови. Из анамнеза известно, что ранее данному пациенту переливания компонентов крови не проводились.
Вопросы:
Назовите препараты «красной» крови, которые подойдут для гемотрансфузии в данном случае.
По каким критериям следует оценить пригодность к переливанию компонента «красной» крови, например «эритроцитарной массы»?
Какие методы определения группы крови вы знаете?
Кто из медицинских работников должен определять группу крови реципиента в хирургическом отделении?
Назовите показание для переливания «эритроцитарной массы» данному пациенту.
Задача 2
Ситуация. У больного И., 28 лет, на фоне массивной кровопотери появилась симптоматика постгеморрагического шокового состояния. Больному срочно необходимо переливание компонентов крови.
Вопросы:
Какие компоненты крови необходимо перелить данному пациенту?
Какие препараты плазмы подойдут для плазмотрансфузии у данного пациента?
Как правильно разморозить «плазму свежезамороженную» в данной ситуации?
По каким критериям оценить пригодность «плазмы свежезамороженной» к переливанию?
Какие пробы проводят перед переливанием «плазмы свежезамороженной»?
Задача 3
Ситуация. Больной Е., 50 лет, требуется переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов) по поводу острой кровопотери. Из анамнеза известно, что ранее больной проводились гемотрансфузии с осложнением в виде аллергической реакции. С учетом имеющихся данных нужно правильно подобрать компонент крови, провести необходимые пробы и выполнить гемотрансфузию.
Вопросы:
Какой компонент «красной» крови необходимо перелить данной пациентке?
Какие пробы необходимо провести перед началом гемотрансфузии?
Кто из медицинских работников проводит пробы на совместимость?
Как проводится биологическая проба и для чего?
Какая нормальная скорость внутривенной гемотрансфузии?
Задача 4
Ситуация. Больному О., 35 лет, перелили внутривенно капельно
400 мл донорской «эритроцитарной массы» по поводу острой кровопотери. Гемотрансфузия прошла без осложнений, каких либо реакций не было. Контейнер с остатками донорской крови медсестра поместила в холодильник в процедурном кабинете.
Вопросы:
С какой целью медсестра поместила оставшуюся кровь в холодильник?
В течение какого времени могут храниться остатки «эритроцитарной массы» в холодильнике?
Как производится регистрация переливания компонентов крови?
В чем будет заключаться наблюдение за реципиентом после гемотрансфузии?
Какие анализы назначает врач после гемотрансфузии?
Задача 5
Ситуация. Больной М., 50 лет, доставлен в операционную с места ДТП с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Во время открытого оперативного вмешательства в брюшной полости пациента обнаружено около 2 л свежей крови. При ревизии брюшной полости найден источник кровотечения (травматический разрыв печени), другой патологии не выявлено.
Вопросы:
Можно ли использовать эту кровь для переливания?
Как называется данный метод переливания крови?
Как называется данная кровь?
Как правильно собрать данную кровь и подготовить к переливанию?
Назовите противопоказания для данного метода переливания крови.
Задача 6
Ситуация. Больному С., 20 лет, страдающему гемофилией А, с целью остановки кровотечения при декомпенсации заболевания необходимо провести переливание компонента крови.
Вопросы:
Какой компонент необходим данному пациенту?
Какие факторы свертывающей системы крови входят в состав данного препарата?
По каким критериям оценивается пригодность данного компонента крови для переливания?
Какие пробы необходимо провести перед переливанием данного компонента крови?
Какие противопоказания вы знаете для использования данного компонента крови?
Задача 7
Ситуация. Больному с острой кровопотерей, при снижении количества эритроцитов до 2,3×1012/л, гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 0,25, АД – 90/60 мм рт.ст., тахикардией, показано переливание компонентов крови.
Вопросы:
Какая степень кровопотери у данного пациента?
Какие компоненты крови необходимы данному пациенту?
Назовите последовательность действий лечащего врача перед переливанием.
Как проводится проба на групповую (индивидуальную) совместимость?
Раствор какого декстрана необходим врачу для проведения пробы на совместимость по Rh-фактору и в какой концентрации?
Задача 8
Ситуация. У больного О. 54 лет, страдающего «язвенной болезнью желудка» возникло осложнение заболевания в виде желудочного кровотечения, проявившееся рвотой кровью. Количество эритроцитов снизилось до 2,4×1012/л, гемоглобин - 72 г/л, гематокрит – 0,26, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. Процедурная сестра срочно определила группу крови, провела пробы на групповую и резус совместимость. Начато внутривенное переливание эритроцитарной массы. Во время гемотрансфузии у больного появились: сильный озноб, беспокойство, одышка, боли в пояснице, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия увеличилась до 120 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 80/50 мм рт.ст.
Вопросы:
Какой вид кровотечения возник у больного?
Какие показания для гемотрансфузии?
Какие допущены нарушения медперсоналом?
Какое возникло осложнение у больного?
В чем заключается проведение первой помощи?
Задача 9
Ситуация. Больному с острой анемией при снижении количества эритроцитов до 2,5×1012/л, гемоглобин - 80 г/л, гематокрит – 0,27, АД 85/50 мм рт.ст., тахикардии, слабой наполняемости пульса, после определения группы крови и Rh-фактора, проведения проб на групповую, резус-совместимость, биологической пробы, перелито 1200 мл эритроцитарной массы, консервированной цитратом натрия, в течение 60 минут. У больного появились: беспокойство, бледность кожных покровов, судороги, гемодинамические нарушения.
Вопросы:
Какая степень кровопотери у больного?
Как правильно проводится проба на совместимость по Rh-фактору в экстренных ситуациях?
Какое осложнение возникло?
Какие лекарственные средства необходимо ввести больному?
В чем заключается профилактика возможных осложнений?
Задача 10
Ситуация. Больному К., 56 лет, по поводу «острой кровопотери, 2 степени», после определения группы крови, Rh-фактора, проб на совместимость, биологической пробы, проведена гемотрансфузия донорской эритроцитарной массы. В конце переливания у больного появились: резкий озноб, головная боль, температура тела повысилась до 390С.
Вопросы:
Какое возникло осложнение гемотрансфузии?
В результате чего появляется данное осложнение?
В чем заключается профилактика этого осложнения?
Какое проводится лечение?
У кого чаще наблюдаются негемолитические фебрильные реакции?
Признаком каких грозных осложнений может являться пирогенная реакция?
|
