А.4.5. Особенности эпидучёта бактериовыделителей МБТ
1. На эпидучет бактериовыделителей МБТ берут только больных с ТБ органов дыхания, в мокроте которых обнаружены МБТ культуральным методом (только культурально или в сочетании с положительной микроскопией мазка мокроты и положительным молекулярно-генетическим тестом Geen-Xpert), т.к. КУБ не всегда являются МБТ или КУБ/МБТ могут быть нежизнеспособными, как и обнаруживаемые ДНК МБТ (поэтому и не подтверждаются культурой).
2. Больные ТБ, у которых до и после хирургической операции МБТ в мокроте не обнаруживались, но при посеве резекционных материала был получен рост МБТ, в т. ч. мультирезистентных, не учитываются как бактериовыделители.
3. Критерием абациллирования (конверсии мокроты) являются 2 последовательно полученных негативных мазка мокроты (впоследствии подтверждаемых культурально), взятых с интервалом не менее 3 дней (для выписки из тубстационара) и 30 дней - в процессе мониторинга лечения. После достигнутой конверсии мокроты больной не представляет эпидугрозы для окружающих и контактов, даже если полный курс лечения еще не закончен.
4. Вопрос о взятии больных на эпидучёт как бактериовыделителей и снятия их с этого учета решает участковый (районный) врач-фтизиатр вместе с заведующим отделением (при выписке из тубстационара) и с районным(городским) эпидемиологом.
5. Эпиднаблюдение за бациллярным очагом осуществляется участковым врачом-фтизиатром по месту фактического жительства состоящего на эпидучёте больного совместно с врачом-эпидемиологом (в т.ч. взятие и снятие контактных лиц с учёта по Категории 5.2. и осуществление соответствующих оздоровительных мероприятий).
6. Задержка бактериовыделителей на эпидучёте как бактериовыделителей после достигнутой конверсии мокроты может рекомендоваться в таких случаях: а) неполноценно проведенное лечение; б) наличие сопутствующей патологии (ВИЧ-инфекции, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, заболеваний, требующих иммуносупрессивной терапии); в) сохранение крупных полостей распада в легких после конверсии мокроты.
В перечисленных случаях больной может быть задержан на учете бактериовыделителей до получения 3-х отрицательных результатов мазка (с интервалом не менее 30 дней) и минимум 1-й негативной культуры за этот период.
В случае трансформации хронического деструктивного ТБ (подкатегории (Б) из Категорий 4 и 2) в цирротический или с образованием санированных (не заполненных) полостей (в том числе после торакопластики и кавернотомии), больные снимаются с учёта как после окончания основного курса лечения с результатом «лечение завершено» и переводятся в Категорию 5.1. (ОИТБ /б/).
А.5. Лечение больных ТБ
А.5.1. Препараты для лечения ТБ (ПТП)
Все ПТП, используемые в настоящий момент для специфического лечения больных ТБ, в соответствии с действующей международной систематикой в сфере ТБ, разделены на 5 групп. Последовательность этих групп (1-5)основана на их активности (в порядке убыли) и эффективности в отношении МБТ (в соответствии с принципами доказательной медицины).
Группа 1 - ПТП I ряда (5): Изониазид (Н), Рифампицин (R), Этамбутол (Е), Пиразинамид (Z), Стрептомицин (S) – самые активные в отношении МБТ и хорошо переносимые ПТП. Их применяют в случае подтвержденной чувствительности к ним (или в ожидании таких результатов). Главные ПТП из группы – Изониазид и Рифампицин, обладающие сильным бактерицидным действием на МБТ. Изониазид и Рифампицин не включаются в схемы лечения при определении к ним резистентности МБТ. Новые рифампицин-содержащие ПТП (рифабутин, рифапентин) неэффективны при определении резистентности к рифампицину.
Группа 2 Инъекционные ПТП 2 ряда с бактерицидным действием. (Стрептомицин, Канамицин, Амикацин, Капреомицин) - назначаются пациентам с химиорезистентным ТБ (в т.ч. МРТБ/РРТБ/РУ-ТБ), если к ним определяют чувствительность МБТ (ТЛЧ) или ожидают клиническую эффективность. Если достоверно определяют чувствительность к Стрептомицину, целесообразно отдавать предпочтение этому препарату из группы аминогликозидов. Канамицин или Амикацин являются следующими препаратами выбора из-за их низкой стоимости и высокой эффективности. Амикацин имеет 100% перекрестную резистентность с Канамицином. Если определяют резистентность МБТ к стрептомицину и канамицину, следует применять капреомицин. Все препараты данной группы имеют равную эффективность в отношении МБТ.
Группа 3 Фторхинолоны (ПТП 2 ряда) с бактерицидным действием. Препараты этой группы следует назначать по данным ТЛЧ. По бактерицидной активности в отношении МБТ in vitro и на животных моделях фторхинолоны распределяются следующим образом: моксифлоксацин = гатифлоксацин > левофлоксацин > офлоксацин = ципрофлоксацин. Ципрофлоксацин международными руководствами не рекомендуется для включения в современные схемы лечения больных ТБ. Также из этой группы для лечения ТБ в Российской Федерации используется Спарфлоксацин. Фторхинолоны более позднего поколения (моксифлоксацин и левофлоксацин) являются более эффективными и имеют похожий профиль побочных эффектов. Также фторхинолоны более позднего поколения могут иметь определенную эффективность против штаммов, которые резистентны к офлоксацину. В то же время гатифлоксацин, подобный моксифлоксацину по своей эффективности против ТБ ассоциируется с серьезными случаями гипогликемии, гипергликемии и впервые выявленным диабетом. При применении гатифлоксацина, необходимо проводить тщательный мониториг и контроль глюкозы крови и мочи. Гатифлоксацин должен применяться только в случаях, когда другого выбора в пользу фторхинолонов более позднего поколения нет. Поскольку данные относительно длительного применения фторхинолонов ограничены, для всех фторхинолонов рекомендуется проводить фармаконадзор в рамках мониторинга
Группа 4 Пероральные ПТП II ряда с бактериостатическим действием (Протионамид/этионамид, Циклосерин/Теризидон, ПАСК/ПАС). Препараты этой группы значительно слабее первых 3х групп, используются для «защиты» более сильных ПТП от появления у них вторичной резистентности. Добавляют к стандартному и индивидуальным режимам ХТ на основании данных ТЛЧ, анамнеза предыдущего применения, переносимости и их стоимости. Когда необходимо включить в режим ХТ два ПТП из этой группы, часто применяется циклосерин в сочетании с этионамидом (протионамидом) или ПАСК. Поскольку сочетание этионамид (протионамид) и ПАСК часто является причиной высокого уровня побочных эффектов (ЖКТ и гипотиреоидизм), данные препараты обычно применяются вместе только если необходимы сразу три препараты Группы 4: этионамид (протионамид), циклосерин и ПАСК. Подход с постепенным поднятием дозы препарата называется «применение препаратов с нарастающей дозой». Препараты Группы 4 могут начинать применяться в малых дозах, и через две недели доза может повышаться.
Группа 5 (дополнительные). Препараты из группы 5 (см. Таблицу ниже) не рекомендуются для рутинного применения при лечении МРТБ из-за недостаточного клинического опыта их применения и недоказанную в рандомизированных исследованиях эффективность. Их назначают в случае расширенной медикаментозной резистентности МБТ, когда невозможно обеспечить адекватный режим ХТ с препаратами из 1-4 групп. Если ситуация требует применения препаратов Группы 5, рекомендуют применять, по крайней мере, два препарата из этой группы, несмотря на недостаточные знания относительно их эффективности.
В качестве одного из новейших ПТП (3 линия) с уже доказанной высокой эффективностью при лечении химио(мульти)резистентного ТБ ВОЗ рекомендует препарат Бедаквилин, который обладает выраженным бактерицидным действием на МБТ, в т.ч. устойчивых к Изониазиду и Рифампицину. Эффективность препарата подтверждена по результатам нескольких клинических наблюдений в ряде стран, в т.ч. в Российской Федерации.
А.5.2. Перечень и рекомендованные суточные дозы ПТП
А.5.2.1. ПТП 1 ряда (для лечения больных ТБ 1-3 категорий) ***
А.5.2.1.1. Перечень и рекомендуемые суточные дозы ПТП 1 ряда
ПТП
|
Рекомендуемые дозы для ПТП 1 группы****
|
Ежедневно
|
через день или 3 раза в неделю *
|
мг / кг
|
Гр(средние)
|
мг / кг
|
Гр
|
Изониазид (H)
|
5 (4-6)
|
0,3-0,45
|
10 (8-12)
|
0,6
|
Рифампицин (R)**
|
10 (8-12)
|
0,6-0,75
|
10 (8-12)
|
0,75
|
Пиразинамид (Z)
|
25 (20-30)
|
1,5-2,0
|
35 (30-40)
|
2,5-3,0
|
Стрептомицин(S)
|
15 (12-18)
|
1,0
|
15 (12-18)
|
1,0
|
Этамбутол (E)
|
15 (15-20)
|
1,2-1,6
|
30 (25-35)
|
1,6-2,0
|
* для пациентов с ВИЧ не рекомендуется интермиттирующие схемы лечения; ** у больных с ТБ/ВИЧ в зависимости от схемы АРТ вместо Рифампицина используется Рифабутин; *** только для больных из Категорий (3, 1.1., 2.1.). **** (важно) Больным необходимо определять индивидуальные дозы препаратов для достижения оптимальных среднесуточных (указанные перед скобками) в пересчёте на единицу массы тела.
А.5.2.1.2. Рекомендуемые суточные дозы комбинированных ПТП 1 ряда(с фиксированными дозами)
|
Вес в кг и к-во таблеток
|
30-39
|
40-54
|
55-70
|
> 70
|
ИФ (ежедневно)
|
|
|
|
|
(H R ZE) (75 мг + 150м г + 400 мг + 275мг)
|
2
|
3
|
4
|
5
|
ПФ
|
|
|
|
|
Ежедневно (HR) (75 мг + 150 мг)
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Три раза в неделю (HR) (150 мг + 150 мг)
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
