1. По дисциплине «Эпидемиология, военная эпидемиология»
|
Скачать 0.92 Mb.
|
|
Задание
№10. Пациента К., 35 лет, обследовали в феврале 1987 г. на антитела к ВИЧ в связи с появлением у него на конечностях, лице, слизистой рта, прямой кишки и на половом члене элементов саркомы Капоши. Обследуемый оказался серопозитивен к ВИЧ. Больной сообщил, что он пассивный гомосексуалист, не имевший половых контактов с женщинами. Наркотики никогда не употреблял. В 1975-1980 гг. имел гомосексуальные контакты с жителями южных районов России. По рассказам К., летом 1981 г. он вступил в половую связь на острове Занзибар с местным жителем. Связь продолжалась более полугода. В марте 1982 г. связь с первым партнером прекратилась, в этот период у К. было однократное анальное сношение ещё с одним аборигеном Восточной Африки. В середине июля 1982г. у К. появилась лихорадка, сопровождавшаяся головной болью, бессонницей и высыпанием пятнистой сыпи на лице и туловище, диареей. Так как состояние К. внушало опасения, а диагноз оставался неясен, ему пришлось вернуться в Россию, на лечение в Москву. Через 5 месяцев после улучшения состояния он уехал в родной город. Сыворотка крови, предположительно взятая от К. в июне 1982 г. и исследованная на антитела к ВИЧ в 1987 г., была серонегативна к ВИЧ. В дальнейшем у К. развилась типичная картина ВИЧ-инфекции. Первое эпидемиологическое расследование этого случая было проведено в 1987 г. У К. в период с лета 1983 г. по январь 1987 г. было 22 половых партнера (рис. 19а, цв. вкл.). Все они были обследованы в 1987 г. и у пятерых обнаружены антитела к ВИЧ (№ 1-5). При серологическом исследовании в 1987 году установлено, что антитела к ВИЧ имели жена (№ 7) одного (№3) из зараженных партнеров К. и её ребенок а также одна (№8) из обследованных сексуальных партнерш этого мужчины и 5 из 6 реципиентов его крови (№ 10-14), которую он сдавал в качестве донора. Другой серопозитивный партнер К. стал источником заражения одной (№6) из пяти обследованных сексуальных партнерш. Таким образом, при первичном эпидемиологическом расследовании было установлено заражение 13 лиц (позитивный ребенок женщины №7 впоследствии оказался незараженным и материнские антитела у него исчезли) от одного первоисточника, завезшего ВИЧ предположительно из Восточной Африки. В дальнейшем, однако, передача ВИЧ не прекратилась. От №2 заразилась половым путем ещё одна женщина(№9). Были выявлены ещё две женщины, предположительно инфицированные половым путем от №3 - №16 и 17. От женщин № 10 и 8 заразились через 2 года их ранее бывшие серонегативными мужья, пренебрегавшие барьерной контрацепцией. (В этих случаях суденбное разбирательство не предпринималось.) по счастью, три ребенка (от №6,7,9), которые первоначально были серопозитивны, в последующем выбыли из-под наблюдения в связи с тем, что антитела к ВИЧ у них не исчезли, а клинические признаки ВИЧ-инфекции не наблюдались более 3 лет. В 1990 г. был выявлен по клиническим показаниям № 20, 1971 г.р. При проведении эпидемиологического расследования были обеспечены 34 донора, от которых ему в 1985 г. была перелита кровь в связи с хирургическим заболеванием (гнойный перитонит) все с негативным результатом. Наличие половых партнеров до времени обследования №20 отрицал. Так как ранее были обнаружены очаги внутрибольничной инфекции ВИЧ, то было проведено серологическое обследование 126 из 349 детей, одновременно находившихся с № 20 на лечении в областной больнице, но все они были серонегативными. Однако было установлено, что в 1985 году в той же больнице с № 20 находился № 14, хотя время их пребывания и не совпадало. Лишь в 1992 г. был обнаружен серопозитивный ребенок №19, у которого не было других факторов риска, кроме пребывания в областной больнице в один промежуток времени и в одной палате с №14. Позднее №19 и 20 также оказались в одном отделении, что позволило считать вполне вероятным, что №19 и 20 были заражены впоследствии нарушения правил эпидемиологического режима, в частности правил использования инструментов для парентеральных вмешательств. У обоих пациентов был установлен подключичный катетер, в который вводили многочисленные препараты. Между тем в 1991-1992 гг. были выявлены серопозитивные женщины № 22 и 25, назвавшие № 20 среди своих половых партнеров. Прочие их партнеры были серонегативными. Эпидемиологическое расследование выяснило, что уже после установления диагноза ВИЧ- инфекции № 20 имел половые связи с 11 женщинами. Серопозитивной через год после женитьбы стала его жена (№21). У № 22 и 25 родились дети № 23 и 26, у которых в настоящее время имеются все признаки инфицирования ВИЧ. Весьма интересно, что пациенты № 3, 7, 10-17, 19-23 проживали в одной области, где до последнего времени не было обнаружено постоянно проживающих инфицированных ВИЧ-лиц, хотя с 1987 года по октябрь 1995г. было обследовано на антитела к ВИЧ 1274994 пробы крови местных жителей, при населении 1168200 человек (на 01.01.95) (№25 приезжала туда погостить к родственникам из соседнего независимого государства). Практический интерес представляет тот факт, что 320 ещё в 1992 г. привлекался к судебной ответственности за «поставление в угрозу заражения» ВИЧ вышеуказанных женщин, которые тогда ещё не были серопозитивны. Тогда его защита строилась на том, что он сам был «невинной» жертвой врачей, впоследствии чего суд ограничился условным наказанием. К числу заслуживающих интереса событий следует отнести брак между пациентом № 1 и женщиной № 24, которая до этого была инфицирована предположительно при половой связи с африканцем. Таким образом, по данным эпидемиологического расследования вполне можно считать, что общее число зараженных при завозе инфекции, вызванной ВИЧ, на территории бывшего СССР составило 25 (без К.). следует отметить, что эти случаи заражения происходили, несмотря на то, что все лица, от которых происходило заражение, были уведомлены об уголовной ответственности за инфицирование других лиц. Изучение образцов полученных от девяти человек, проживающих в Смоленской области, с помощью метода анализа электрофоретической подвижности гетеродуплексов, подтвердило результаты эпидемиологического расследования. Все исследованные нами вирусы относились к субтипу А. Электрофоретическая подвижность гетеродуплексов, образуемых между № 19 и стандартом, принадлежащим к субтипу А (в данном случае это SF170, выделенный в Руанде), оказалась существенно выше по сравнению со стандартами принадлежащими к другим субтипам. Аналогичные данные были получены для пациентов №3, 10-14, 20-22. От пациентки № 24 был выделен ВИЧ, относящийся к субтипу D, который в настоящее время изучается. Метод определения электрофоретической подвижности гетеродуплексов в первую очередь предназначен для определения субтипа вируса, однако с его помощью можно также оценивать степень генетического родства между образцами, принадлежащими к одному и тому же субтипу. Из-за высокой степени гетерогенности вирусных геномов, даже выделенных от одного и того же пациента, не всегда удается сделать однозначный вывод о наличии эпидемиологической связи между двумя инфицированными пациентами. Однако обнаруженная нами высокая степень гомологии, наблюдаемая между вирусами, выделенными от наших пациентов, свидетельствует об их эпидемиологической связи. Важно также подчеркнуть, что, несмотря на некоторые различия в вариабельности, все исследуемые образцы, относящиеся к субтипу А, характеризовались одним и тем же распределением подвижности гетеродуплексов, образуемых со стандартами того же субтипа. Все изученные образцы оказались наиболее близкими к стандарту SF170 при их сравнении с другими стандартами субтипа А ( RW20, RW9, 1C 144). Электрофоретическая подвижность гетеродуплексов, формируемых между образцами одной группы, была достаточно высокой. Величина внутригрупповой генетической изменчивости в этой области гена еnv, определенная с помощью стандартной калибровочной кривой, составила 3-5%. Можно также отметить, что заражение К. именно субтипом А связано с проживанием в Африке, где этот субтип более распространен. Задание
№11. Одним из ведущих возбудителей внутрибольничных инфекций из числа грамотрицательных неферментирующих бактерий, является Pseudomonas aeruginosa. Особую экологическую нишу для этого микроорганизма представляют отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, где есть условия для быстрого формирования госпитальных штаммов и преобладают пациенты с незрелой иммунной системой, подвергающиеся разнообразным медицинским манипуляциям и массивной антибиотикотерапии. С января по июнь среди новорожденных , находившихся в ОРИТ , были выявлены 42 ребенка, инфицированных P. aeruginosa . Увеличение числа детей, выделяющих синегнойную палочку, началось в апреле. Если в январе - марте регистрировалось один- два случая выделения P. aeruginosa , то в апреле количество таких случаев составило 6, в мае – 18, в июне – 13. Синегнойная палочка была обнаружена в слизи из зева новорожденных, мокроте, а также в секрете из эндотрахеальной трубке. А в январе – марте показатель частоты выделения синегнойной палочки на 1000 детей ,бывших в отделении, колебался от 27± 11,4 до 83,3±19,3 , в апреле он составил уже 187,5±60,2 , а в мае и июне достиг значения 400±75,6 и 393±75,4 соответственно. При этом если в январе-марте носительство не сопровождалось какими либо клиническими проявлениями, то с апреля по июнь из числа инфицированных у 8 детей были выявлены клинические признаки пневмонии: в апреле диагноз «пневмония» был поставлен 1 ребенку, в мае-3, в июне-4 детям. В результате типирования 36 культур P. aeruginosa, изолированных от новорожденных и из больничной среды, было установлено, что 33 (91,7±4,6%) штамма имели идентичные электрофоретические RAPD-профели и являлись близко родственными. Лишь 2 изолята, выделенные от новорожденных, и 1 из внешней среды отличались на 3 и более генетических события и не имели отношения к вспышке. Учитывая, что из числа медицинских манипуляций, проводившихся новорожденным в ОРИТ, наиболее распространенной была искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с последующим отсасыванием секрета из эндотрахеальной трубки и зева с помощью низковакуумного электроотсасывателя Basic 036, был проведен анализ частоты формирования носительства P. aeruginosa в зависимости от предшествующей процедуры ИВЛ с помошью аналитического исследования «случай-контроль». Среди детей-носителей синегнойной палочки были выделены 2 группы: дети, находившиеся на ИВЛ с последующим отсасыванием секрета, и дети, не подвергавшиеся ИВЛ. Аналогичные группы были выделены среди новорожденных, не являвшихся носителями P. aeruginosa. Для измерения статистической связи носительства и частоты ИВЛ был произведенном расчет критерия соответствия (χ- квадрат) за каждый месяц 2008г. Достоверным считали значение критерия ≥3,84. Максимальные показатели выделения P. aeruginosa среди детей, находившихся на ИВЛ, были зарегистрированы в мае (438,8±34,9 на 1000 новорожденных) и в июне (421±34,5). В январе, феврале и в марте показатели были существенно ниже: 50±15,2, 125±23,1 40±13,7. Критерий χ- квадрат между частотой выделения синегнойной палочки и ИВЛ в январе, феврале и марте составил лишь 0,01, 0,12 и 2,24 соответственно. В апреле он оказался равным 4,41. Следовательно, пусковым фактором возникновения синегнойной инфекции нужно считать процедуру ИВЛ с последующим отсасыванием секрета. Показатель соответствия в мае и июне оказался равным 1,3 и 0,0001, то есть был недостоверным, в связи с чем можно предположить, что по мере развития вспышки к ИВЛ присоединились другие факторы риска. Об этом свидетельствуют так же достаточно высокие показатели распространенности P. aeruginosa в мае и июне среди детей, не подвергшихся ИВЛ, которые были равны 230,8±48,3 и 357±55. Согласно нормативом Минздравсоцразвития РФ, в детских реанимационных отделениях количество электроотсосов должно соответствовать количеству аппаратов ИВЛ. В наблюдаемом ОРИТ новорожденных на 8 аппаратов ИВЛ приходилось лишь 3 электроотсасывателя, в течение дня 1 электроотсасыватель использовали для отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки у нескольких детей. Подготовка аппаратуры для отсасывания слизи заключалась в том, что к аспирационной трубке отсасывателя вручную присоединяли одноразовый катетер, который вводили в зев или в эндотрахеальную трубку новорожденного, после чего проводили отсасывание секрета. Обратное забрасывание жидкости из бутыли для сбора выделений в систему «аспирационная трубка- одноразовый катетор» было исключено благодаря тому, что в конструкции электроотсасывателя предусмотрено предохранительная бутыль. Аспирационные трубки электроотсасывателя использовали многократно, при чем не стерилизовали, а лишь подвергали дезинфекции высокого уровня- в нарушении инструкции по использованию прибора. Катетеры для отсасывания слизи использовали однократные. Однако в момент соединения аспирационной трубки с катетером через руки персонала происходило его контаминация синегнойной палочкой, сохраняющейся на аспирационной трубке, что подтверждено результатами бактериологического исследования, от ребенка находившегося на ИВЛ, выделена P. aeruginosa из зева. Отсасывание слизи данному ребенку производила медсестра, с рук которой также изолирована P. aeruginosa, как из аспирационной трубке электроотсасывателя с помощью которого производилось отсасывание слизи. Анализ результатов бактериологического контроля микробной обсемененности объектов больничной среды в ОРИТ новорожденных показал ,что в январе – мае P. aeruginosa с объектов больничной среды не высевалась . В июне в 16,7± 4,8% смывов было выделено синегнойная палочка ( аспирационная трубка и бутыль электроотсасывателя, руки персонала, крышка емкости для дезраствора, локтевой смеситель).Выдвинута гипотеза, что активизация эпидемического процесса синегнойной инфекции среди новорожденных в апреле, возникшая вследствие нарушения правил проведения процедуры ИВЛ с последующим отсасыванием секрета, привела к накоплению синегнойной палочки на объектах больничной среды, которые, по-видимому, стали выполнять роль резервуаров и одновременно факторов передачи P. aeruginosa, что и пролонгировало в мае – июне эпидемическую ситуацию. При анализе антибиотикоустойчивости P. aeruginosa, установлено, что с января по май у новорожденных не выявлялись штаммы, резистентные к цефтазидиму, а в июне их число составило 21,7 ± 8,6%. Штаммы резистентные к цефоперазону, впервые обнаружили в апреле (16,7± 5,2%), в июне их доля была равна уже 69,6± 9,6%. Культуры резистентные к цефепиму, с января по апрель не выделялись, в мае же их удельный вес составил 55,6±11,7%, в июне - 69,6±9,6%. К ципрофлоксацину были чувствительны все изученные штаммы, к амикацину – от 61,1 ± 11,5 до 100% изолятов .К имипенему и меропенему были чувствительны 95,7±4,2% и 100% соответственно. Основная масса культур, выделенных с обьектов внешней среды в июне ,была резистентна к цефалоспоринам 3-4 поколения ( к цефоперазону - 60±15,5% , к цефепиму - 80±12,6% ). Полученные материалы свидетельствовали ,что у большей части изолятов P. aeruginosa , выделенных от новорожденных , на фоне сохранения чувствительности к карбапенемам , амикацину и ципрофлоксацину к разгару вспышки произошло формирование устойчивости к цефалоспориновой группе антибактериальных препаратов, что является одним из признаков госпитального штамма . Определение чувствительности синегнойной палочки к дезинфицирующим средствам показало, что к 1% раствору препарата «амиксан» были резистентны 77,8 ± 6,9% изолятов P. aeruginosa , к 1% раствору средства «лизафин» - 72,2± 7,5 % , к 0,1% раствору средства «ньюжавел» - 50± 8,3 % , причем резистентными были штаммы , выделенные как от новорожденных , так и из внешней среды, в том числе с аспирационной трубки и бутыли электроотсасывателя , а также с рук персонала. Поскольку хранение и приготовление растворов дезинфектантов соответствовало методическим указаниям по их применению, сделан вывод, что в ОРИТ новорожденных сформировались штаммы P. aeruginosa, устойчивые к рабочим растворам дезинфицирующих средств, что является дополнительным подтверждением формирования госпитального штамма . Основное количество штаммов P. aeruginosa ( 61,1± 8,1%) обладало высокой степенью пленкообразования .Умеренной способностью образовывать пленки характеризовались 27,8± 7,5% выделенных культур .Доля непленкообразующих штаммов составила 11,1± 5,2%. Гетерогенность популяции синегнойной палочки по признаку пленкообразования с преобладанием изолятов с высокой выраженной степенью этого признака была характерна для штаммов, выделенных как от новорожденных , так и изолированных из внешней среды. Таким образом, в ОРИТ новорожденных зарегистрировано 37 случаев синегнойной инфекции, из которых в 8 случаях выявлена пневмония. Пусковым фактором риска распространения синегнойной инфекции стала процедура ИВЛ, сопровождающиеся отсасыванием слизи с помощью аппарата basic 036, аспирационные трубки которого были контаминированны P. aeruginosa в результате их неправильной обработки и нарушения кратности использования электроотсасывателя. В момент соединения аспирационной трубки элестроотсасывателя с одноразовым катетером, с помощью которого производилось отсасывание слизи, происходила его контаминация за счет рук персонала. Выделенные во время вспышки штаммы P. aeruginosa имели близкие профили генетического типирования, отличались резистентностью к антибиотикам цефалоспоринового ряда, устойчивостью к рабочим растворам дезинфицирующих средств и высокой степенью пленкообразования. |
Похожие:
 |
Рабочая программа дисциплины «Эпидемиология» Фгос во по специальности: по специальности 32. 08. 12 Эпидемиология (ординатура), утвержденный Министерством образования и науки... |
|
Рабочая программа учебной дисциплины «эпидемиология» Рабочая программа предназначена для преподавания дисциплины «Эпидемиология» профессионального цикла студентам очной формы обучения... |
|
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и... Внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе. Аналитический... |
|
Тесты по эпидемиологии раздел «Эпидемиология» Медицинское наблюдение за беременной женщиной по контакту в очаге краснушной инфекции не проводят |
 |
Эпидемиология Рабочая программа составлена в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального... |
|
Методические указания Эпидемиология и профилактика вирус Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период... |
|
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Малярия, клещевой энцефалит, болезнь Лайма, сыпной тиф и болезнь Брилля, марсельская лихорадка: этиология, эпидемиология, патогенез,... |
|
Исследование функционального состояния внс Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта (эпидемиология, клиника, терапия)... |
|
Отвечает ли задачам профилактики вби использование в лпо дезсредств... Автор: Канищев В. В., д м н., профессор, член Проблемной комиссии №55 «Дезинфекция» при Экспертном совете по проблеме «Эпидемиология»... |
|
Опасные для здоровья пациентов и персонала лечебно-профилактических... ... |
|
Отчет о проведении научно-исследовательской работы на тему: разработка... Эпидемиология, лабораторная диагностика, классификация и клиника вич инфекции у детей |
|
Рабочая программа дисциплины «Эпидемиология» Рабочая программа дисциплины актуализирована на заседании кафедры эпидемиологии от 25 июня 2015 г., протокол №38 |
|
Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Тема: Грипп, парагрипп, аденовирусная, рс-, риновирусная инфекции: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения,... |
|
Доклад «Опасные для здоровья пациентов и персонала лечебно-профилактических... Автор: Канищев В. В., д м н., профессор, член Проблемной комиссии №55 «Дезинфекция» при Экспертном совете по проблеме «Эпидемиология»... |
|
Инструкция по дезинфекции сырья животного происхождения и предприятий... Правила обязательны для выполнения на всей территории Российской Федерации государственными органами, предприятиями и иными хозяйственными... |
|
Методическая разработка к практическому занятию по учебной дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |