2. Проведение осмотра и физикального обследования.
2.1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций : сознания, дыхания , кровообращения и осмотр в соответствии с требованиями к заполнению истории болезни. ( форма 003 / у ).
2.2. Визуальная оценка : цвет кожных покровов и слизистых оболочек , влажность , наличие набухания шейных вен , отечного синдрома .
2.3. Антропометрические данные .
3. Оценка состояния сердечно - сосудистой и дыхательной системы пациента.
3.1. Пульс, его характеристика, уровень АД.
3.2. ЧД, его характеристика.
3.3. Пальпация области сердца: оценить верхушечный толчок и его локализацию.
3.4. Перкуссия области сердца: оценить его границы и притупления перкуторного звука.
3.5. Аускультация сердца и сосудов.
3.6. Аускультация легких : в первую очередь необходимо обратить внимание на наличие влажных хрипов , с последующим определением степени сердечной недостаточности по классификации Киллип - Кимбалл (T. Killip, JT Kimball): класс 1 соответствует отсутствию хрипов или третьего тона сердца ; класс 11 - застой в легких с хрипами <50% легочного поля , синусовая тахикардия или третий тон сердца ; класса III - отек легких с хрипами в более чем 50% легочного поля ; класс IV -кардиогенный шок.
3.7. Обследование органов брюшной полости .
3.8. Оценка неврологического статуса.
Следует иметь в виду, что у многих пациентов с ОКС ( ОИМ ) без элевации сегмента ST при физикальном обследовании отклонений от нормальных показателей может не быть.
4. Проведение инструментального обследования.
4.1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях для решения срочных вопросов интерпретации ЭКГ и подтверждения наличия смещений сегмента ST и / или новой блокады левой ножки пучка Гиса ( Алгоритм интерпретации ЭКГ см . Приложение 4).
4.2. Налаживание мониторинга ЭКГ , АД и пульсоксиметрии ( определение сатурации крови кислородом , норма выше 95%) в кратчайшие сроки у пациента, который госпиталируется в стационар с диагнозом ОКС ( ОИМ)
4.3. Лабораторное обследование ( КФК , МВ - КФК или тропонин Т или I, при необходимости липидный профиль ( фракции холестерина , триглицериды ), глюкоза крови , общие анализы крови и мочи ).
4.4. Эхокардиография должна проводиться всем в пациентам с ОКС ( ОИМ) без подъемов сегмента ST. При этом наличие нарушений сегментарной сократимости не может быть единственным основанием для установления диагноза ( так как не является специфическим признаком острой ишемии ). Результаты эхокардиографии являются решающими в спорных случаях , когда надо исключить диагноз экссудативного перикардита , массивной легочной эмболии или расслоение
стенки восходящей аорты ( в случаях, когда результаты эхокардиографии не является информативными, для исключения острого расслоения стенки аорты или эмболии легочной артерии, следует рассмотреть возможность проведения КТ или рентгенконтрастного ангиографии такому больному ).
4.5. Рентгенография органов грудной полости при наличии показаний.
5. Формулировка диагноза.
Диагноз должен быть сформулирован на основании результатов обследования, причем диагноз ОКС ( ОИМ) без подъема ST должен быть установлен при наличии как минимум двух из следующих критериев:
5.1. Затяжной ( более 10 мин .) ангинозной боли в покое, появление
симптомов стенокардии de novo или прогрессирование предыдущей стенокардии напряжения ( минимум до III ФК ).
5.2. Наличие типичных ишемических изменений на ЭКГ ( или в спорных случаях наличие изменений на ЭКГ , которые могут быть расценены как эквивалент типичных ).
5.3. Повышение биохимических маркеров некроза миокарда ( критерии, которые являются верифицирующими в спорных случаях , однако не следует ожидать результатов биохимического анализа , если это может привести к значительной задержке с началом лечения ).
Дополнительная информация для постановки диагноза может быть получена по результатам эхокардиографического исследования . Эти данные имеют диагностическое значение только в спорных случаях ( отсутствие двух из трех вышеприведенных признаков ОКС ( ОИМ) и / или при необходимости провести дифференциальный диагноз с экссудативным перикардитом , массивной легочной эмболией или расслоением стенки восходящей аорты ).
Лечебная тактика.
Обоснование.
Оптимизация алгоритма лечения в соответствии с конкретной клинической ситуации у пациентов с признаками ОКС ( ОИМ ) без подъема сегмента ST в специализированных УЗ уменьшает смертность и инвалидность вследствие этого заболевания, ускоряют реабилитацию.
Все лечебные мероприятия фиксируются в истории болезни ( форма 003 / у ). Заполнение формы обязательно должно включать описание назначенных лекарственных средств лечения с предоставлением подробной информации о показаниях к проведению каждого из лечебных мероприятий. Если определенный метод лечения не может быть назначен пациенту из-за наличия противопоказаний, это также должно быть отражено в форме 003 /у. Результаты проведенного лечения и дневники клинического состояния пациента должны вноситься в историю болезни на регулярной основе .
С целью предупреждения дальнейшего тромбообразования на фоне разрушенной атеросклеротической бляшки и прогрессирующего повреждения миокарда первоочередной мерой является решение вопроса о целесообразности проведения диагностической ангиографии на фоне антитромботической и противоишемической терапии.
Необходимые действия врача реанимационного отделения и отделения интенсивной терапии больницы с возможностью проведения ПКВ.
Обеспечение положения лежа с поднятой слегка головой ( должно использоваться функциональная кровать ). Пациентам с ОКС для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физическую нагрузку, обеспечить полный психологический покой, не позволять пациенту самостоятельно передвигаться.
Проведение оксигенотерапии показано всем пациентам с признаками острой сердечной недостаточности , при наличии одышки ( ЧД > 20 / мин .) Или при снижении показателя насыщения крови кислородом ниже 95% ( по результатам пульсоксиметрии ). Ингаляцию увлажненным кислородом проводить с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3 -5 л / мин.
Обеспечение венозного доступа.
Всем пациентам с ОКС (ОИМ) показана катетеризация периферической вены . Венозный доступ проводится путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики / антисептики катетером для внутривенной пункции, который тщательно фиксируется повязкой.
В случае развития тяжелой сердечной недостаточности (III - IV по Киллипу ), жизнеугрожающих нарушений ритма, реанимационных мероприятий ( при поступлении в стационар или на догоспитальном этапе ) и при необходимости определения центрального венозного давления целесообразно установка центрального венозного катетера . Катетер устанавливается по методике Сельдингера с соблюдением мер асептики / антисептики и тщательной фиксацией к коже.
4. Интенсивная медикаментозная терапия ( проводится с учетом терапии на догоспитальном этапе ).
4.1. Нитропрепараты ( при условии наличия болевого синдрома и клинических проявлений сердечной недостаточности ): для в/в введения нитроглицерина используют инфузионный раствор с концентрацией 100 мкг / мл : концентрированный раствор разводят 0,9% раствором NaCl или 5% раствором глюкозы ( не следует использовать другие растворители ). Раствор вводят в / в капельно с начальной скоростью 5 мкг / мин . Для усиления терапевтического эффекта скорость введения можно увеличивать каждые 3 - 5 мин на 5 мкг / мин ( с учетом реакции ЧСС , центрального венозного давления и систолического артериального давления , которые могут быть снижены на 10 - 25% от исходного , но не должно быть ниже 90 мм рт . ст .). Если при скорости введения 20 мкг / мин не получено терапевтического эффекта, дальнейший прирост скорости введения должен составлять 10 -20 мкг / мин. При появлении ответной реакции ( в частности, снижение артериального давления ) дальнейшее увеличение скорости инфузии не проводится или проводится через более длительные промежутки времени. Обычно для достижения терапевтического эффекта скорость введения нитроглицерина не превышает 100 мкг / мин . При отсутствии эффекта от меньших доз и допустимом АД скорость введения нитроглицерина может достигать 300 мкг /мин. Дальнейшее увеличение скорости нецелесообразно.
4.2. Наркотические анальгетики : предпочтение отдается морфину – вводить дробно 2 -5 мг каждые 5 -15 мин до прекращения болевого синдрома и удушья или появления побочных эффектов ( гипотензии , угнетения дыхания , тошноты ,рвоты ). В случае значительного угнетения дыхания на фоне введения опиоидов показано введение налоксона (0,1 -0,2 мг в / в каждые 15 минут по показаниям ).
Ненаркотические анальгетики противопоказаны !
4.3. АСК ( если пациент не получил ее на догоспитальном этапе и при отсутствии абсолютных противопоказаний - аллергическая реакция, активное кровотечение ) - разжевать 150 - 300 мг.
4.4. Блокаторы рецепторов аденозина дифосфат.
Всем пациентам должна быть назначена двойная антитромбоцитарная терапия , то есть на фоне АСК должен быть назначен :
- Тикагрелор ( нагрузочная доза 180 мг , затем 90 мг дважды в день ) независимо от проведения ПКВ или предварительного назначения клопидогреля ( в том числе и в нагрузочной дозе ), или
- Клопидогрель всем пациентам с ОКС ( ОИМ) назначается клопидогрель ( нагрузочная доза 300 мг , в случае инвазивной стратегии общая нагрузочная доза 600 мг ,затем 75 мг в день ), если тикагрелор недоступен.
4.5. Фондапаринукс 2,5 мг в виде подкожной инъекции ( обеспечение болюса НФГ в дозе 70 - 100 МЕ / кг при ЧТКА ) или эноксапарин ( если фондапаринукс недоступен ) в дозе 1 мг / кг массы тела подкожно дважды в сутки при отсутствии противопоказаний , дополнительно 0,3 мг / кг в / в перед ЧТКА ,если последняя инъекция эноксапарина проводилась ≥8 часов назад .
4.6. Бета - блокаторы назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС ,( ОИМ) без подъема сегмента ST, которые не имеют противопоказаний . Предпочтение отдается неселективным блокаторам бета - адренорецепторов : внутрь или сублингвально пропранолол в 20 мг , или метопролол в 25 мг. В/в введение бета - блокаторов – только в случае гипертензии и / или тахикардии ( метопролол или эсмолол ).
4.7. Статины : рекомендуется назначить или продолжить их прием в высоких дозах сразу же после госпитализации всем пациентам с ОКС без противопоказаний или непереносимости в анамнезе , независимо от исходных показателей холестерина ( предпочтение предоставлять аторвастатина ≥ 40 мг, розувастатина ≥ 20 мг ).
4.8. Ингибиторы АПФ показаны , начиная с первых суток ОКС , пациентам с признаками сердечной недостаточности , систолической дисфункцией ЛЖ ,сахарным диабетом , артериальной гипертензией , передней локализацией инфаркта .
4.9. Всем пациентам с ОКС ( ОИМ) и наличием факторов риска желудочно - кишечных кровотечений показано назначение блокаторов протонной помпы ( кроме омепрозол ), а пациентам с тройной антитромбоцитарной терапии - независимо от наличия факторов риска .
Дополнительные назначения :
Возможно назначение транквилизатора пациенту при значительном психомоторном и эмоциональном возбуждении ( предпочтение следует отдавать диазепаму ).
-
Антагонисты альдостерона ( спиронолактон или эплеренон )
показаны пациентам с фракцией выброса ≤ 40% и сердечной недостаточностью или сахарным диабетом , при отсутствии почечной недостаточности или гиперкалиемии .
3. При непереносимости ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией ЛЖ альтернативой являются блокаторы рецепторов ангиотензина 2 - го типа.
5. Мероприятия при остановке кровообращения.
5.1. Реанимационные мероприятия при остановке кровообращения у пациентов с ОКС ( ОИМ) проводятся согласно стандартному протоколу.
5.2. Немедленная ангиография с намерением проведения ПКВ рекомендована всем пациентам после реанимации по поводу остановки сердца на фоне признаков ОКС (ОИМ) без элевации сегмента ST .
Дальнейшая тактика в зависимости от сроков госпитализации, клинического состояния пациента и результатов ЭКГ.
В центрах ( отделениях ), основной задачей которых является проведение перкутанных вмешательств у пациентов с ОКС ( ОИМ) , работа должна проводиться постоянно в режиме 24 часа в сутки 7 дней в неделю (24/7). Данные центры ( отделения ) должны иметь в своем составе подготовленный персонал и быть укомплектованы соответствующими оборудованием и расходными материалами . Решение о проведении ПКВ у пациентов с ОКС ( ОИМ) без подъема сегмента ST принимается после проведения экстренной или запланированной коронарографии ( в зависимости от наличия первичных и вторичных факторов риска ( см . приложение 1). Все аспекты ,которые касаются проведения ПКВ ( перечень показаний , согласованию с пациентом решения о проведении процедуры , дневник анестезиолога с подробным описанием клинического состояния пациента во время процедуры и проведенного лечения , заключение врача , который выполнил процедуру с подробным описанием процедуры ), фиксируются в истории болезни ( форма 003 / у).
Обоснование.
Оптимизация времени проведения коронарографии и дальнейшего перкутанного вмешательства определяется правильной стратификацией пациентов с признаками ОКС ( ОИМ) без подъема сегмента ST на группы риска ( см . Приложение 1, таблица 1 ) в специализированных УЗ и уменьшает смертность и инвалидность вследствие этого заболевания .
6.1. Показания для проведения коронарографии пациентам с острым коронарным синдромом без стойкой элевации сегмента.
6.1.1. Принципы стратификации
Для эффективного лечения пациентов с симптомами ОКС без подъема сегмента ST необходима четкая стратификация . Для распределения пациентов на группы необходимо использовать критерии риска ( первичные и вторичные ).
Первичные критерии риска, которые необходимо в первую очередь проверить в пациентов:
- Соответствующее повышение или снижение уровня тропонина;
- Динамические изменения сегмента ST или зубца Т ( симптоматические или бессимптомные )
-Оценка по шкале GRACE ˃ 140 баллов .
Вторичные критерии риска, которые необходимо учитывать при стратификации :
сахарный диабет,
почечная недостаточность ( СКФ <60 мл / мин ./1,73 м 2 )
- пониженная функция ЛЖ ( фракция выброса <40%)
- ранняя постинфарктная стенокардия
- недавнее ПКВ / АКШ
- умеренные или высокие оценки риска по шкале GRACE
(http: //www.gracescore/org) .
6.1.2 Оптимальные сроки проведения инвазивной диагностики и перкутанных вмешательств.
6.1.2.1 Группа очень высокого риска ( КВГ с последующим стентированием в случаях анатомической возможности проведения перкутанной реваскуляризации должны быть выполнены в течение <2 часов после госпитализации ) при наличии :
- рефрактерной стенокардии;
- тяжелой сердечной недостаточности;
-кардиогенного шока;
- опасных для жизни желудочковых аритмий ;
- гемодинамической нестабильности.
Пациентам очень высокого риска КВГ с последующим стентированием в случаях анатомической возможности проведения перкутанной терапии должны быть выполнены в течение <2 часов после госпитализации , независимо от ЭКГ - картины и результатов теста на биомаркеры . В этом случае тактика ведения пациентов высокого риска не отличается от тактики лечения пациентов ОКС ( ОИМ) с элевацией сегмента ST.
6.1.2.2 Группа высокого риска ( инвазивная диагностика и перкутанные вмешательства показаны в течение 24 часов от госпитализации ) при наличии хотя бы одного из перечисленных первичных критериев риска ( см . Приложение 1, таблица 1):
- Положительный тропонин
- Изменения сегмента ST или зубца Т
- Оценка по шкале GRACE <140 баллов .
6.1.2.3 Группа промежуточного риска ( инвазивное вмешательство можно отложить , но его необходимо осуществить в течение периода пребывания в больнице , желательно в пределах 72 часов с момента госпитализации ) при наличии хотя бы одного из перечисленных вторичных критериев риска: сахарный диабет . почечная недостаточность ( СКФ <60 мл / мин ./1,73 м 2 ),- сниженная систолическая функция ЛЖ ( фракция выброса <40%), ранняя постинфарктная стенокардия, недавнее ПКВ / АКШ ;умеренные или высокие оценки риска по шкале GRACE (<140 баллов , http: //www.gracescore/org , см . Приложение 1, приложение 7, таблица 1).
6.1.2.4 Группе с низким риском , то есть, пациентам без рецидивирования симптомов , у которых не выявлено ни первичных , ни вторичных критериев риска ,нужно провести неинвазивную оценку индуцированной ишемии до выписки из больницы .
</140></60></140></2></60>
|
