Положения протокола и обоснование.
Регулярная физическая активность и погрузочные тренировки , составляющих программу кардиореабилитации , положительно влияют на различные факторы риска : рост фибринолитической и снижение коагулянтная активности , противовоспалительные эффекты , улучшение автономной функции , предупреждения и восстановления зависимого от возраста снижение эндотелий - зависимой вазодилатации . Польза от физической тренировки заключается в замедлении прогрессирования коронарной болезни сердца .
Необходимые действия.
Обязательные
Во время госпитализации нужно дать индивидуализированные советы по изменению образа жизни и коррекции факторов риска ( немедикаментозной и медикаментозной ).
Для разработки рекомендаций необходимо оценить риск на основании физической активности анамнестически и результатов нагрузочного теста .
Целесообразно провести симптом - ограничительный нагрузочный тест после клинической стабилизации или субмаксимальный нагрузочное стресс - тест в отобранных случаях .
Выполнение нагрузочной пробы ( с физической нагрузкой , стресс ЭхоКГ ) перед выпиской позволяет уточнить риск и определить показания к КВГ для оценки целесообразности плановой хирургической реваскуляризации .
Реабилитация имеет следующие цели :
- повышение функциональной возможности ;
- уменьшение проявлений ангинальных симптомов ;
- увеличение физической активности
-модификация факторов риска
- улучшение качества жизни
- улучшение социального функционирования ;
- уменьшение частоты госпитализаций
- снижение частоты повторных сердечно - сосудистых событий
-улучшение выживания .
Виды реабилитации :
-физическая реабилитация
-психологическая реабилитация
-социальная реабилитация.
Противопоказания к физической реабилитации являются :
- нестабильная стенокардия
- неконтролируемая наджелудочковая и желудочковая аритмия
- неконтролируемая сердечная недостаточность
-блокада высокой степени без искусственного водителя ритма
- ТЭЛА ( тромбоэмболия легочной артерии ) и недавно перенесенный тромбофлебит
- причины, не cвязанные с кардилогическим заболеванием ( ортопедические и другие заболевания ) .
Реабилитация в стационаре.
Положения протокола.
При неосложненном течении физическую активность можно начинать на следующий день . После большого и / или осложненного миокардиального поражения физическую активность можно начинать после клинической стабилизации и постепенно увеличивать в зависимости от симптомов .
При сохранении физической способности без клинических симптомов пациент может восстановить обычную физическую активность продолжительностью 30-60 мин . ( Быстрая ходьба ), дополняя увеличением дневной активности ( такие как ускорение ходьбы на работе , в саду или домашняя работа ) в других случаях пациент может восстанавливать физическую активность на уровне 50% от максимальной физической способности с постепенным ростом .
Физическая активность заключается в ходьбе , подъеме по лестнице и езде на велосипеде .
Необходимые действия
Обязательные.
При ОИМ без подъема сегмента ST до выписки осваивается подъем на ступенчатый пролет в 22 ступеньки и дистанционная ходьба на 1000 метров за один этап .
Активизация проводится под контролем ЧСС , АД и ЭКГ ( регистрация до и после дистанционной ходьбы не реже 1 раза в день, а также до и после освоения лестницы ).
Допускается увеличение частоты сердечного ритма на 20 ударов в минуту по сравнению с исходными данными в покое , но не более чем до 100 - 105 ударов в минуту по абсолютному значению . Подъем систолического АД не может превышать 20 ммрт. ст ., а диастолического 10 мм рт . ст ., при снижении указанной величины по сравнению с состоянием покоя на 10 мм рт . ст . для систолического АД и 5 мм рт . ст . для диастолического АД . при этом абсолютные величины АД не должны превышать 140/90 мм рт. ст .
Пациенты , которым в остром периоде проведена реваскуляризация миокарда за счет ангиопластики или стентирования , преимущественно входят в I группу ( неосложененное течение).
В случаях осложненного течения инфаркта миокарда (II группа ) и заболеваний , которые приводят к тяжелому физическому состоянию пациента , те же результаты активизации достигаются позже , благодаря чему задерживается расширение двигательного режима и усиливается медикаментозное лечение .
У части пациентов (III группа ) не удается достичь указанного уровня активизации в стационаре . К концу пребывания в стационаре у пациентов II и III группы следует определить уровень дальнейшего риска течения заболевания
Реабилитация в санатории.
Необходимые действия.
Проведение тренировок с целью отправки в кардиореабилитационный санаторий должен начинаться у пациентов после стабилизации клинического состояния ,без проявлений сердечной недостаточности выше II ст ., Значительных нарушений сердечного ритма ( постоянная форма ФП , частая экстрасистолическая аритмия , AV - блокада II – 111 ст., ишемических изменений на ЭКГ при выполнении дозированной физической нагрузки . Последний тест может быть выполнен как на велоэргометре ,тредмиле , так и путем дозированной ходьбы . Обычно , пациентов после ОКС можно отправлять в санаторий после нормального выполнения 70% - го нагрузки или после освоения 1 км дистанции
IV. Ресурсное обеспечение выполнения протокола.
На момент утверждения этого унифицированного клинического протокола средства материально - технического обеспечения разрешены к применению в ДНР. . При разработке и применении локальных протоколов медицинской помощи ( клинических маршрутов пациентов ) ( далее - ЛПМП ( КМП )) должна проверяться регистрация в ДНР средств материально - технического обеспечения , включаемых в ЛПМД ( КМП ), и соответствие назначения лекарственных средств Инструкции по применению лекарственных средств, утвержденной Министерством здравоохранения ДНР.
I. Экстренная медицинская помощь
1.1. Кадровые ресурсы
Врач со специализацией « медицина неотложных состояний » и / или фельдшер, медицинская сестра, водитель.
1.2. Материально - техническое обеспечение
Оборудование.
Аппарат для искусственной вентиляции легких ручной , электрокардиограф многоканальный , пульcоксиметр , тонометр с набором манжет для измерения артериального давления на руках , фонендоскоп ( стетофонендоскоп , языкодержатель) в соответствии с табелем оснащения .
Лекарственные средства ( нумерация не влияет на порядок назначения ):
Нитраты : нитроглицерин 2.Препараты ацетилсалициловой кислоты-ацетилсалициловая кислота
Антитромбоцитарная терапия : клопидогрель или тикагрелор
Антикоагулянты: НФГи НМГ, фондапаринукс
5. В- адреноблокаторы : эсмолол , метопролол ;
6. Наркотические анальгетики: морфин, тримеперидин
7. Анксиолитики: диазепам
8. Ненаркотические анальгетики: метамизол натрия
9.Кровезаменители и перфузионные растворы :натрия хлорид, глюкоза.
Первичная медицинская помощь
2. 1. Кадровые ресурсы.
Врач общей практики - семейный врач , медицинская сестра общей практики , врач - терапевт участковый .
2.2. Материально - техническое обеспечение.
Оборудование.
Электрокардиограф многоканальный , тонометр с набором манжет для измерения артериального давления на руках , фонендоскоп / стетофонендоскоп , весы медицинские , ростомер , венозный катетер , языкодержатель и другое в соответствии с табелем оснащения.
Лекарственные средства ( нумерация не влияет на порядок назначения ):
-
Нитраты : нитроглицерин ;
Препараты ацетилсалициловой кислоты : ацетилсалициловая кислота ;
Антитромбоцитарные препараты : клопидогрел или тикагрелор
-
Антикоагулянты : НФГ и НМГ , фондапаринукс ;
Бета - адреноблокаторы : пропранолол , эсмолол , метопролол ;
Наркотические анальгетики : морфин , тримеперидин ;
Анксиолитики : диазепам ;
Ненаркотические анальгетики : метамизол натрия ;
Кровезаменители и перфузионные растворы : натрия хлорид , глюкоза ;
Вторичная и третичная медицинская помощь.
3.1. Кадровые ресурсы.
Врач - кардиолог , врач - кардиолог , который проводит перкутанные вмешательства , врач - анестезиолог . Штатное расписание отделений , оказывающих помощь при остром коронарном синдроме , должно быть мультидисциплинарным .
3. 2 Материально-техническое обеспечение
Оборудование.
Аппарат для выполнения ангиографического исследования , который работает в круглосуточном режиме , диагностические и проводнику катетеры , баллон -катетеры , стенты , контрастное вещество , монитор для круглосуточного контроля жизненных показателей , пульоксиметры , электрокардиограф многоканальный ,кровать функциональная , анализатор агрегации тромбоцитов , анализатор биохимический автоматический селективный , анализатор гемокоагуляции , и другое в соответствии с табелем оснащения .
Лекарственные средства ( нумерация не влияет на порядок назначения ):
Нитраты : нитроглицерин ; изосорбида динитрат ;
-
Препараты ацетилсалициловой кислоты : ацетилсалициловая кислота ;
Антитромбоцитарные препараты : клопидогрел , эптифибатид , тикагрелор
4 Антикоагулянти : гепарин , эноксапарин , фондапаринукс , варфарин , фениндион , аценокумарол ;
Фибринолитики : альтеплаза , стрептокиназа , тенектеплаза ;
Бета - адреноблокаторы : эсмолол , метопролол , пропранолол ;
Симпатомиметическими лекарственные средства : допамин , добутамин ;
Блокаторы рецепторов ангиотензина II : валсартан ;
Ингибиторы АПФ : каптоприл ; лизиноприл , рамиприл ;
Антиаритмические лекарственные средства : атропин ; лидокаин , амиодарон ;
Антагонисты кальция : дилтиазем , верапамил ;
Негликозидные кардиотонические средства : левосимендан ;
Диуретики : спиронолактон , эплеренон ; фуросемид ;
Ингибиторы редуктазы 3 - гидрокси - метилглутарил - коэнзим - А ( ГМГ -КоА ) или статины : аторвастатин , розувастатин ;
Наркотические анальгетики : морфин ;
Анксиолитики : диазепам ;
Ненаркотические анальгетики : парацетамол ;
Антидоты : налоксон ;
Кровезаменители и перфузионные растворы : натрия хлорид , глюкоза ;
Ингибиторы протонной помпы : пантопразол , рабепразол , эзомепразол .
V. Индикаторы качества медицинской помощи.
Форма 003 / у - Медицинская карта стационарного больного (форма 003 / у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения ДНР от 12 марта 2015 года № 312 «Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности», зарегистрированного в Министерстве юстиции Донецкой Народной республики от 20 мая 2015 г. за № 141.
Форма 025 / у - Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025 / у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения ДНР от 12 марта 2015 года № 312«Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности», зарегистрированного в Министерстве юстиции Донецкой Народной республики от 20 мая 2015 г. за № 141.
Форма 027 /у - выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма 027/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения ДНР от 12 марта 2015 года № 312 «Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности», зарегистрированного в Министерстве юстиции Донецкой Народной республики от 20 мая 2015 г. за № 141.
Форма 110 /у - Карта выезда скорой медицинской помощи (форма 110 / у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения ДНР от 19 августа 2015 года № 012.1/285 «Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности», зарегистрированного в Министерстве юстиции Донецкой Народной республики от 09. 09. 2015 за № 467.
5.1. Перечень индикаторов качества медицинской помощи.
5.1.1. Наличие у врача общей практики - семейного врача локального протокола ведения пациента с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST.
5.1.2. Наличие у руководителя бригады экстренной медицинской помощи локального протокола оказания медицинской помощи пациенту с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST .
5.1.3. Наличие в специализированном стационаре локального протокола оказания медицинской помощи пациенту с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST .
5.1.4. Процент пациентов с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST, которым была сделана ЭКГ в 12 отведениях в определенный промежуток времени (до 30 минут) с момента первичного контакта с медицинским работником.
5.1.5. Процент пациентов с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST, которые госпитализированы в специализированный стационар в определенный промежуток времени ( 2 часа, 12 часов) с момента первичного контакта с медицинским работником.
5.1.6. Процент пациентов , перенесших острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST , по которым врачом общей практики - семейным врачом получена информация о лечении в специализированном стационаре в течение отчетного периода
|
