Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Скачать 0.59 Mb.

Название	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома
страница	4/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

2.6.1.3. Лечебная физкультура

Комплекс лечебной физкультуры, проводимый под руководством инструктора ЛФК, позволяет максимально быстро восстановить нормальный объем движений в конечности со стороны операции (A II). Первые движения в плечевом суставе пациентка должна начать осуществлять к концу первых суток после выполнения радикальной мастэктомии. Это позволяет одновременно с восстановлением двигательной функции проводить профилактику венозной недостаточности. Возвышенное положение конечности способствует быстрому уменьшению лимфатического отека, поэтому при наличии отека в стационаре следует придать конечности возвышенное положение при положении больной лежа.

В основе комплекса гимнастических упражнений – активизация внелимфатических сил (сокращение мышц плеча, предплечья, кисти). Под влиянием физических упражнений ускоряется крово- и лимфообращение, повышается тонус лимфатических сосудов, включаются резервные коллатерали. Ток лимфы по лимфатическим сосудам увеличивается также за счет движения грудной клетки, изменения давления в брюшной полости, усиления пульсации крупных сосудов. Одним из упражнений, направленных на восстановление функции плечевого сустава на стороне операции, является «расчесывание волос» рукой оперированной стороны с момента посадки в постель. В послеоперационном периоде оно выполняется многократно в течение дня. Выполняются сгибание-разгибание кисти и предплечья, сгибание-разгибание пальцев, приведение-отведение верхней конечности от туловища, круговые (маховые) движения руками.

Дыхательная гимнастика заключается в глубоком дыхании. Комплекс дыхательной гимнастики сочетается с упражнениями для конечностей и, кроме того, может применяться самостоятельно 3 – 4 раза в течение дня.

Полезными мероприятиями при постмастэктомической лимфедеме являются плавание, кратковременная ходьба, легкие пробежки. Лечебная гимнастика должна дополняться легким массажем, который выполнять могут сами пациентки.

С целью профилактики развития постмастэктомического отека и ограничения подвижности в плечевом суставе важную роль играет раннее начало лечебной физкультуры.

2.6.1.4. Гидрокинезотерапия

Основными факторами гидрокинезотерапии, основанной на выполнении физических упражнений в воде с терапевтической целью, являются: гидростатическое действие водной среды, снижение веса тела в воде, положительное влияние на психоэмоциональную сферу. Метод обладает сочетанием элементов релаксации, кинезотерапии и аквамассажа, что позволяет рекомендовать его на всех этапах лечения постмастэктомического синдрома. Рекомендуемое число занятий – 1-2 раза в неделю (A III).

2.6.1.5. Компрессионная терапия

Компрессионная терапия – один из наиболее простых методов лечения при лимфедеме. Современные методы компрессионной терапии при постмастэктомическом отеке конечности можно разделить на две группы: эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Для правильного использования эластических бинтов следует соблюдать ряд правил. Бинтовать конечность следует утром от периферии к центру. Рекомендуется низкоэластическое бинтование. Низкоэластичные бинты создают низкое давление покоя и высокое рабочее давление, что беспечивает удобную поддержку для расслабленной конечности и в то же время значительно увеличивает давление в тканях при сокращении мышц, сжимая тем самым и лимфатические сосуды. Высокоэластичные бинты постоянно сжимают ткани конечности, причиняя значительные неудобства, а при сокращении мышц легко растягиваются, не обеспечивая должного увеличения рабочего давления для перекачивания лимфы по сосудам. Использование эластического бинтования актуально после оперативных вмешательств по поводу постмастэктомической лимфедемы.

В настоящее время широкое применение имеет компрессионный эластический трикотаж. Изделия выполнены из эластомерного синтетического воздухопроницаемого полотна в виде удлиненной перчатки, имеющей отделения для пальцев, кисти, предплечья, плеча и плечевого сустава. При правильном подборе перчатка создает распределенное градуированное давление на верхнюю конечность: максимальное – в области кисти, минимальное – в области надплечья. Использование медицинского трикотажа обладает рядом преимуществ: участие врача ограничивается подбором изделия (нет необходимости в постоянном врачебном контроле как при эластическом бинтовании), медицинский трикотаж имеет лучшие эстетические свойства.

При использовании медицинского трикотажа вид изделия и степень компрессии должны определяться врачом. В послеоперационном периоде при начальных стадиях – редком появлении небольшого преходящего отека достаточно использовать изделия I компрессионного класса (давление – 20-25 мм рт.ст.), при наличии регулярно развивающегося преходящего и мягкого отека (I, II стадии постмастэктомического отека конечности) достаточно использовать I – II (давление 25-35 мм рт.ст.) классы компрессии, при плотном отеке (III стадия) – III класс компрессии (давление – 35-45 мм рт.ст.), при деформирующей (IV) стадии с явлениями фибредемы – IV класс компрессии (давление более 49 мм рт.ст.). Подбор изделия всегда осуществляется индивидуально, следует учитывать некоторые модельные различия эластических рукавов и подбирать наиболее удобный для больной вариант.

2.6.1.6. Физиотерапевтические методы

В настоящее время имеется опыт применения различных физических факторов в лечении лимфедемы.

Амплипульс-терапия

Методика процедуры заключается в следующем: 10 мг хемотрипсина растворяют в 30 мл 2% раствора соды, пропитывают ими четыре слоя марли и вместе с гидрофильной прокладкой, смоченной теплой водой, накладывают их на конечность и соединяют с отрицательным полюсом. Второй электрод площадью 300-400 см² помещают поперечно и соединяют с положительным полюсом. Параметры тока: частота 100 Гц, длительность посылки – 1 с, пауза – 2 с, глубина модуляции 100%, сила – до ощущения вибрации. Процедура продолжалась 30 мин. ежедневно. Курс – 5-12 процедур.

Электрофорез с ферментами

Электрофорез с лидазой (или трипсином), как и амплипульс-терапия, в основном эффективен при I – II степенях лимфедемы, когда полное нарушение строения и функции лимфангиона отсутствует.

Электростимуляция лимфатических сосудов

Разработана методика электростимуляции лимфатических сосудов. Выбор прямоугольной формы импульсов и отрицательной полярности основан на их максимальном возбуждающем действии на мышечные элементы лимфатических сосудов (B II). Активный электрод с прокладкой размерами 50х10 см, смоченной физиологическим раствором, накладывают на передневнутреннюю поверхность конечности и соединяют с отрицательным полюсом аппарата для гальванизации через прерыватель электрического тока. Индифферентный электрод тех же размеров располагают поперечно по отношению к активному и соединяют с положительным полюсом. Параметры тока: сила до 50 мА, частота повторения импульсов – 8-10 в мин., длительность импульса – 200-400 мс. Процедуры повторяют ежедневно в течение 8-10 дней.

Электростимуляция показана всем больным лимфедемой конечности, у которых по данным лимфографии/лимфосцинтиграфии имеются лимфатические сосуды с сохраненной сократительной способностью (стадии компенсации и субкомпенсации).

Электростимуляцию можно сочетать с другими видами физиотерапевтического лечения лимфедемы: массажем, чередующейся (прерывистой) пневмокомпрессией, магнитотерапией, ультразвуковой терапией и лечебной физкультурой. Данный метод может применяться на стационарном, амбулаторном этапах лечения. Повторные курсы электростимуляции при необходимости целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца. В период проводимого лечения больным необходимо носить эластический рукав.

Противопоказаниями для электростимуляции являются: системные заболевания крови, тяжелые органические заболевания сердечно-сосудистой системы, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен конечности, острые инфекционные заболевания, воспалительные заболевания, сопровождающиеся лимфангоитом, дерматиты.

Фотоматричная терапия

Аппарат фотоматричной терапии имеет следующие параметры: внутренний диаметр – 18 см, высота – 22 см, на внутренней поверхности размещается 126 светодиодов, работающих в непрерывном режиме, длина волны излучения на максимуме – 660 нм, ширина спектра излучения по полувысоте – 20 нм, интенсивность излучения на поверхности отека – 1 мВт/см² на площади приблизительно 1200 см², каждый светодиод снабжен отдельной миниатюрной оптической системой. Время воздействия – 30 мин., курс лечения – 10 ежедневных процедур. Конструкция установки, выполненной в виде полого цилиндра, предусматривает равномерное распределение на коже конечности некогерентного монохроматического светового излучения. По данным D. Sliney, M. Wolbazsht (1980) до дермы доходит лишь 21%, а под кожу попадает всего 14% светового потока, что условно свидетельствует о поглощенной за сеанс дозе световой энергии 0,37 – 0,25 Дж/см².

В результате лечения у больных отмечается уменьшение отека верхней конечности, напряжения тканей конечности, увеличение мышечной силы, нарастание объема активных движений в плечевом и локтевом суставах, снижение интенсивности болевого синдрома, восстановление тактильных ощущений.

Низкоинтенсивное лазерное излучение

Низкоинтенсивным лазерным излучением красного (длина волны = 632,8 нм) и инфракрасного (длина волны = 0,89 мкм) диапазонов осуществляют воздействие на область плечевого сустава и передней лестничной мышцы. Все показатели линейной скорости кровотока по плечевой и локтевой артериям, в различных участках подключичной артерии, улучшение показателей вязкости плазмы крови после сеансов лазеро- и фототерапии улучшаются в течение 1,5-2 мес. после окончания лечебных курсов (В III). Ухудшение показателей отмечают к концу 5-6 мес. после лечения.

Ультрафиолетовое облучение крови

Данный метод способствует оксигенации тканей, улучшению реологических свойств крови (учитывая повышение вязкости крови при лимфедеме), активации иммунитета и неспецифической резистентности организма. После проведения курса лечения больные отмечают улучшение самочувствия, уменьшение отека, чувства тяжести и распирания в конечности. Наиболее выраженный эффект наблюдается у пациентов с рожистым воспалением. В случаях, когда у больных имеется поливалентная аллергия, в том числе на основные группы антибиотиков, ультрафиолетовое облучение применяют в качестве самостоятельного метода лечения.

Гипербарическая оксигенация

Немедикаментозный метод лечения кислородом под повышенным давлением позволяет быстро ликвидировать гипоксию тканей, увеличивает функциональные возможности организма, повышает умственную, физическую работоспособность, а также неспецифическую резистентность организма. Повышением внешнего давления удучшается сократительная активность лимфатических сосудов, ускоряется отток лимфы, снижается концентрация белка в тканях. Средние значения положительного давления в камере составляют 780-820 мм рт.ст., количество процедур – 10-15.

Противопоказаниями к лечению в барокамере являются заболевания вен нижних конечностей, воспалительные процессы, сердечно-сосудистые заболевания.

2.6.1.7. Медикаментозные методы

Кроме complex decongestive therapy важное значение в эффективном лечении постмастэктомического отека имеет правильный подбор лекарственной терапии.

С учетом известных механизмов транспорта лимфы необходим подбор препаратов, влияющих на сократительную активность лимфатических сосудов.

В фармакологическом лечении лимфедемы выделяют:

традиционную терапию
применение бензопиронов (в том числе детралекса)
системную энзимотерапию.

Традиционная терапия

Троксевазин – представляет собой смесь гидроксиэтиловых производных рутина, в которой преобладает тригидроксиэтилрутозид, обладающий Р-витаминной активностью. Троксевазин обладает выраженным венотоническим, капилляротоническим, антиэкссудативным и гемостатическим эффектом. Препарат уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противоотечное и противовоспалительное действие. Он блокирует венодилятирующий эффект гистамина, брадикинина, ацетилхолина. Курс лечения – 100 капсул (по 1 капсуле 2 раза в день).
Солкосерил – депротеинизированный, неантигенный и апирогенный гемодиализат крови здоровых молочных телят, активатор обмена веществ в тканях. Содержит естественные низкомолекулярные вещества – гликолипиды, нуклеозиды, нуклеотиды, аминокислоты, олигопептиды, незаменимые микроэлементы, электролиты, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена. Улучшает потребление кислорода клетками тканей, особенно в условиях гипоксии, нормализует процессы метаболизма, транспорт глюкозы, стимулирует синтез АТФ, ускоряет регенерацию обратимо поврежденных клеток и тканей. Введение препарата чаще всего осуществляют в дозе 2-4 мл внутривенно в 200 мл физиологического раствора. Инфузии проводят через день, всего от 3 до 5 раз. После введения препарата большинство пациентов отмечают чувство легкости в конечности, некоторое уменьшение отека.
Антигистаминные препараты – применяются в комплексном лечении лимфедемы, особенно при рецидивирующем рожистом воспалении.
Известны рекомендации по применению у больных лимфедемой конечностей никотиновой кислоты и ее производных (компламина и трентала), спазмолитиков (но-шпы, папаверина). Однако в экспериментах было доказано, что перечисленные препараты увеличивают артериальный кровоток и, соответственно, нагрузку на дренирующие системы (венозную и лимфатическую), оказывают прямое тормозящее действие на моторику лимфатических сосудов и снижают транспорт лимфы, возникает расслабление сосудов и угнетение спонтанных сокращений вплоть до полного исчезновения моторики лимфангионов. Следовательно, использование указанных препаратов при постмастэктомической лимфедеме нецелесообразно.

Применение бензопиронов

Обширная группа веществ, оказывающих разнообразное воздействие на организм. Все испытанные бензопироны (более 25) приводят к уменьшению всех видов высокобелковых отеков, что обусловлено их способностью усиливать нормальный протеолиз с помощью увеличения количества и активности макрофагов в зоне отека, что позволяет лимфатической системе использовать альтернативный путь эвакуации белков из тканей (В II).

На мировом рынке имеются следующие препараты бензопиронов:

- Кумарин (5,6 бензо-[aльфа]-пирон, 1,2-бензопирон). Обычная доза – 400 мг/сутки, при лимфедеме в течение 2-3 месяцев может быть увеличена до 800 мг/сутки. Препарат применяется в таблетированном виде: вениум (100 мг кумарина – «Lubopharm», Швейцария), лизедем (15 мг кумарина – «Boots-Pharma», Франция), веналот-депо (15 мг кумарина и 90 мг троксерутина – «Scharper&Brummer», Германия). Препарат лодема («Hamilton Laboratories», Австралия) существует в форме 10% мази на основе полиэтиленгликоля, местное применение которой обеспечивает проникновение препарата вглубь тканей на 1-2 см.

В клинических испытаниях, проведенных в Австралии, Франции, Индии, Китае, эта группа препаратов показала заметное уменьшение отека конечности и увеличение подвижности пораженной конечности даже без ношения компрессионного трикотажа. Применение кумарина в дозе 8 мг в сутки оказывается эффективным у 79% больных с лимфедемой (С IV).

Однако в связи с гепатотоксичностью препарат не применяется в США, Канаде, Австралии и ряде Европейских стран.

- Оксерутины (гидроксиэтилрутозиды) – паровен, венорутон, троксевазин, релвен. Обычно используются при лечении варикозной болезни, при лечении лимфедемы доза должна быть увеличена вдвое.

- Производные флавоноидов (диосмин, гесперидин). Препарат продается в виде смеси двух указанных веществ: 1 таблетка содержит 500 мг очищенной микронизированной флавоноидной фракции: диосмина (90%) и гесперидина (10%) и выпускается под названием «детралекс» (Франция). Микронизация (уменьшение размеров частиц активного вещества) обеспечивает быструю абсорбцию активного компонента после приема внутрь и более быстрое начало действия. В настоящее время детралекс наиболее широко применяется в лимфофлебологии. Торговые названия препарата в других странах: Daflon 500, Variton, Capiven, Arvenum 500, Venitol, Ardium. Детралекс оказывает защитное действие на микроциркуляцию, улучшает венозный тонус и лимфатический дренаж.

При постмастэктомическом отеке детралекс назначают по 1 капсуле 2 раза в день курсами по 2 месяца.

Назначение детралекса показано при всех стадиях постмастэктомического отека как в виде самостоятельного метода, так и в комплексной терапии. Для поддержания ремиссии при лимфедеме необходимо назначать детралекс в виде поддерживающего пролонгированного курса. Препарат также эффективен при превентивном лечении у больных после радикальных мастэктомий в «доклинической» стадии отека, особенно при диффузном типе лимфотока в верхней конечности, являющемся прогностически неблагоприятным в отношении развития данного осложнения.

Другим препаратом, содержащим гесперидин, является «цикло-3-форт» («Pierre Fabre») (экстракт рускуса (иглицы) 150 мг, гесперидин 150 мг, аскорбиновая кислота 100 мг). Препарат оказывает венотоническое, лимфотоническое, ангиопротекторное действие. Эффект препарата обусловлен адренергической активностью экстракта иглицы, которая реализуется двумя путями: непосредственным агонистическим действием в отношении постсинаптических альфа-адренергических рецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также влиянием на высвобождение норадреналина из его депо в пресинаптических ганглиях. Повышение тонуса вен способствует увеличению венозного оттока и снижению капиллярного стаза, а также снижению агрегации эритроцитов и вязкости крови. Вызывая улучшение венозного оттока и повышение тонуса вен, экстракт иглицы оказывает лимфотоническое действие. Назначают по 2-3 капсулы в сутки.

Системная энзимотерапия

Целесообразность системной энзимотерапии определяется ее противовоспалительным и противоотечным действием, что обусловлено ингибированием цитокиновой активности клеток, модуляцией моноцитов и макрофагов. При воздействии ферментов на сосудистое русло отмечаются следующие эффекты: протвоотечное действие, торможение склерозирования сосудистой стенки, снижение содержания холестерина, улучшение функции эндотелия за счет снижения степени адгезии форменных элементов крови и цитокинового повреждения, расщепление иммунных комплексов (актуальное при аутоиммунном повреждении). Препараты, использующиеся для системной энзимотерапии в лимфофлебологии:

- Вобэнзим (1 таблетка содержит: панкреатин 345 ЕД.Ph.Eur., папаин – 90 ЕД.FIP, рутозид – 50 мг, бромеланин – 225 ЕД.FIP, трипсин – 360 ЕД.FIP, липаза – 34 ЕД.FIP, амилаза – 50 ЕД.FIP, химотрипсин – 300 ЕД.FIP) (Германия). Назначают от 3 до 10 таблеток 3 раза в сутки;

- Флогэнзим (1 таблетка содержит бромеланин – 90 мг, трипсин – 48 мг, рутин – 100 мг) (Германия). Назначают по 2-3 таблетки 3 раза в сутки.

Для лечения лимфедемы, осложненной рожистым воспалением, назначают по 8-10 таблеток 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев. Поддерживающая доза – 5 драже 3 раза в день еще 2 месяца.

Местное медикаментозное лечение постмастэктомической лимфедемы широко не применяется в связи с опасностью повреждения кожных покровов и риском развития рожистого воспаления. Имеются отдельные сообщения о положительных результатах аппликации 20-50% раствора димексида 1 раз в сутки, а также инфильтрацией участков фиброза 0,25% раствором новокаина, лидазы и солкосерила (С IV). Однако инвазивные методики лечения постмастэктомической лимфедемы нецелесообразны.

1 2 3 4 5 6

	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор		Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....
	Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ		«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной...		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова”
	Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом		Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных...

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Похожие: