Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Скачать 0.59 Mb.

Название	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома
страница	5/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

Основные принципы консервативной терапии постмастэктомического отека

Консервативное лечение должно начинаться как можно раньше, у больных с диффузным типом лимфотока в верхней конечности – на «доклинической» стадии заболевания или на I стадии (компенсации), когда еще сохраняются структурные и функциональные характеристики лимфатических сосудов.
Фармакокоррекция моторики лимфатических сосудов должна проводиться с учетом общих механизмов регуляции моторики сосудов, одновременным улучшением оксигенации тканей, реологических свойств крови и профилактикой рожистого воспаления.
Консервативная терапия сформировавшегося постмастэктомического отека должна быть комплексной, включающей сочетание механических, фармакологических, физиотерапевтических методов лечения.

Только комплексное использование вышеуказанных методов с формированием у пациента чувства ответственности за соблюдение всех рекомендаций, может обеспечить устойчивый положительный результат.

2.6.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение лимфатического отека конечности может проводиться по трем направлениям:

1) резекционное, представляющее собой применение частичного или радикального удаления избыточных тканей;

2) дренирующее, предполагающее создание различными способами новых путей оттока лимфы;

3) комбинированное, подразумевающее сочетание резекционного и дренирующего способов лечения.

Хирургические методы лечения лимфедемы могут быть паллиативными и радикальными.

Большинство паллиативных операций имеют исторический интерес, и в настоящее время практически не применяются.

Радикальные операции при лимфедеме конечности заключаются в полном удалении пораженной ткани на всем ее протяжении и объединяются названием резекционные (A II).

Все резекционные операции делят на две группы:

резекционные операции с последующим закрытием раневой поверхности местным перемещенным кожным лоскутом;
резекционные операции с закрытием раневой поверхности свободными кожными лоскутами, взятыми с пораженной конечности или с других здоровых участков тела.

Каждая операция может быть выполнена одномоментно или поэтапно. У некоторых больных кожа пораженной конечности бывает настолько вторично изменена, что не может быть использована для трансплантации, тогда возникает необходимость взятия свободных кожных трансплантатов из других областей тела.

Для получения хороших результатов радикальных операций по поводу лимфедемы конечности необходимо соблюдать следующие условия:

- полное удаление всех имеющихся между кожей и мышцами тканей;

- кожный лоскут для закрытия раневой поверхности должен иметь толщину не более 1 мм;

- очень тщательный гемостаз;

- необходимо достаточное натяжение с последующим подшиванием лоскута к подлежащим мышцам, чтобы обеспечить хорошее прилегание кожного лоскута;

- ранее удаление очаговых и краевых некрозов кожного лоскута с последующей пересадкой кожных лоскутов из других областей тела.

Показания к радикальному оперативному лечению лимфедемы конечностей

IV деформирующая стадия лимфедемы;
Нарастающая лимфедема с выраженными фиброзными изменениями тканей конечности (III стадия плотного отека);
Стабильная лимфедема с частыми рецидивами рожистого воспаления;
Неэффективность консервативных методов лечения.

Противопоказания к радикальному оперативному лечению лимфедемы конечностей

Врожденная и приобретенная недостаточность глубокой венозной системы конечностей;
Вторичная лимфедема при злокачественном (первичном или метастатическом) поражении лимфатических узлов.

Операции по поводу лимфедемы относятся к тяжелым и длительным вмешательствам, травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей и выполняются в обширной болевой рецепторной зоне.

Хирургические вмешательства резекционного характера в настоящее время могут быть использованы лишь на поздних стадиях заболевания при достоверной информации о полной безвозвратной утрате функции лимфатических сосудов.
2.7. ЛЕЧЕНИЕ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЙ, РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ, БОЛИ ПРИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
2.7.1. Хирургические методы

Традиционными методами являются:

1) Невролиз плечевого сплетения;

2) Иссечение рубцов

Иссечение фиброзно-измененных тканей в зоне прохождения сосудисто-нервного пучка с последующей аутодермопластикой дает положительный результат за счет устранения компрессии и улучшения кровоснабжения нервного волокна (A II).

Хирургический метод лечения плексита и рубцовых изменений кожи

Для устранения грубых рубцов в подмышечной и подключичной области, влекущих за собой развитие приводящей контрактуры плеча, применяют операцию иссечения данных рубцов с замещением дефекта торакодорзальным лоскутом.

Для лечения брахиоплексита можно использовать тотальный микрохирургический невролиз плечевого сплетения с последующим укрытием его торакодоорзальным лоскутом или большим сальником, перемещенным на микрососудистых анастомозах. Болевой синдром ликвидируется у 92,3% больных, в связи с чем операция невролиза плечевого сплетения с укрытием его хорошо васкуляризованными тканями показана при любом сроке длительности заболевания. Сочетание данной техники операции с невролизом представляется целесообразным на ранних стадиях развития лучевых невропатий (С IV).

Однако, учитывая многостадийность, травматичность указанных методов лечения, не всегда дающих положительные косметические и функциональные результаты, большинство клиницистов отдает предпочтение консервативным методам.
2.7.2. Физиотерапевтические методы

Метод сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и некогерентного монохроматического света красного диапазона с длиной волны 660 нм При выраженной ограниченности подвижности сустава и выраженных явлениях скаленус-синдрома осуществляют сочетанное воздействие непрерывным излучением красного диапазона с длиной волны 632,8 нм и импульсным излучением инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм.

Низкочастотная электронейромиостимуляция

Метод у больных с болевым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе ликвидирует явления плексита и вторичного корешкового болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника (А II). Электронейромиостимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции осуществляется с помощью аппаратов «Нейропульс», «Амплипульс-4» и «Омнистим-04».

Применение магнитных полей

Магнитные поля применяются с целью улучшения транскапиллярного обмена, усиления притока крови и снабжения тканей кислородом, увеличения содержания гиалуроновой кислоты в межуточном веществе и, следовательно, замедления процесса склерозирования. Магнитные поля способствуют формированию новых и раскрытию предшествующих лимфатических коллатералей, оказывают благоприятное действие при невритах, плекситах, остеохондрозе позвоночника, деформирующем артрозе (B III).

Зональная иглорефлексотерапия

При болевой симптоматике возможно применение инфильтрации 6-8 триггерных точек в соответствии с локализацией боли 0,25% раствором новокаина с добавлением 10-12 мг гидрокортизона на 10 мл.

Транскраниальная элктроанальгезия

Возможно применение транскраниальной электроанальгезии в коррекции болевого синдрома у онкологических больных с применением аппарата «Этранс-3» по 10-15 сеансов за 1 курс лечения.

2.7.3. Медикаментозное лечение болевого синдрома

Терапия нейропатической боли должна быть направлена на устранение причин, вызывающих боль. У подавляющего большинства больных предпочтительно проведение обезболивания с помощью лекарственной терапии, и только в случае его безрезультативности следует подключать инвазивные методики.

1. Методы консервативной релаксации передней лестничной мышцы при лечении больных с постмастэктомическим синдромом II, III стадий:

- аппликационное воздействие на переднюю лестничную мышцу димексида с новокаином;

- применение препаратов миорелаксирующего действия (мидокалм, баклофен и др.).

2. При фиброзе мягких тканей в подключичной, надключичной и аксиллярной областях используют компрессы с 20-30% раствором димексида, 0,5% раствором новокаина и 25-50 мг гидрокортизона, лидазы (B III).

3. При болевом синдроме и ограничении подвижности в плечевом суставе - таблетированный ганглерон по 0,04 г 3 раза в день, при выраженных болях – скутамил-ц по 0,25 г 3 раза в день, стугерон по 0,025 г 3 раза в день (B IV).

4. Важным направлением в местном лечении хронических дизестезических невропатических болевых синдромов (жгучие, стреляющие боли, парестезии, аллодиния) является десенситизация ваниллоидных рецепторов, играющих ключевую роль в развитии периферической сенситизации терминалей ноцицепторов (т.е. снижения уровня деполяризации мембран аксонов, необходимого для генерации потенциала действия).

Из капсаицинподобных препаратов особый интерес представляет нонивамид (ваниламид нониловой кислоты), оказывающий местное раздражающее действие за счет стимуляции периферических ваниллоидных рецепторов. Нонивамид входит в состав известной мази «Финалгон», которая содержит еще и никобоксил (бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты), не обладающий аффинитетом к ваниллоидным рецепторам, но оказывающий прямое сосудорасширяющее действие и потенцирующий действие нонивамида. Оптимальное сочетание компонентов мази «Финалгон» позволяет достигать оптимальной анальгетической эффективности при хорошей переносимости лечения. Основными показаниями к применению препарата в неврологии являются невриты, дегенеративные заболевания позвоночника, миалгии, связанные с перенапряжением (B III).

5. Препараты лидокаина

Препараты лидокаина эффективны при таких невропатических болях, как полиневропатия, постмастэктомические боли, комплексный регионарный болевой синдром. Используются гели с 2,5% и 5% содержанием лидокаина. Препараты наносят местно на кожу в области боли и гипералгезии. Из острых побочных эффектов может наблюдаться раздражение кожи в области нанесения, которое чаще всего незначительное и быстро проходит. Хронических побочных эффектов не отмечено, привыкание не развивается (B III).

6. Новокаиновые блокады

Вагосимптическая новокаиновая блокада по Вишневскому

При выраженном болевом синдроме возможно применение новокаиновых блокад, оказывающих положительное влияние в виде временного уменьшения тонуса мышц верхнего плечевого пояса и быстрого эффективного обезболивания (A I).

Выше подъязычной кости симпатический ствол и блуждающий нерв располагаются в одном клетчаточном пространстве, что объясняет возможность их одновременного блокирования при введении в данную область новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica). Пациентку укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскому. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.
После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой на шприце с новокаином прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, энофтальма, сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Блокада плечевого сплетения по В.А. Фурсаеву

Пациентка лежит на спине, под лопатки подложен валик, голова повернута в противоположную сторону. В надключичной области на 1 см вверх от середины линии, соединяющей яремную вырезку грудины с ключично-акромиальным сочленением, делают вкол иглы, которую направляют строго в сагиттальном направлении вниз и назад под углом 60⁰ к фронтальной плоскости до упора в первое ребро, где расположены ветви плечевого сплетения, инъецируют 5 мл 1-2% раствора новокаина, затем иглу извлекают из тканей на половину и вновь вводят 5 мл раствора новокаина. Далее иглу извлекают до подкожной клетчатки, смещают ее в латеральную сторону, вновь погружают до отметки и описанным способом выполняют две дополнительные инъекции раствора новокаина. Вновь извлекают иглу до подкожной клетчатки, смещают иглу еще на 5 мм латеральнее, погружают на заданную глубину и выполняют 2 инъекции раствора новокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут.

Блокада плечевого сплетения по Т.А. Ревенко

Пальпаторно определяют плечевое сплетение в виде валика, на вершине его полуокружности вкалывают иглу перпендикулярно оси сплетения. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до первого ребра, коснувшись его, иглу оттягивают на 1-1,5 см и вводят раствор анестетика, затем иглу наполовину оттягивают и снова вводят раствор. После этого делают еще одну инъекцию, переместив иглу на 0,5-1 см кнаружи и кнутри от направления первоначального укола. Всего вводят 15-20 мл 1-2% раствора новокаина.

Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу

Пациентку укладывают на спину. Иглу вводят над серединой ключицы по наружному краю пульсирующей подключичной артерии, на которую ставят указательный палец левой руки. Из этой точки иглу вкалывают по направлению к остистому отростку второго грудного позвонка и продвигают вглубь, пока не появится парестезия в кисти и игла не коснется первого ребра. Оттянув иглу на 2-3 мм от кости и добившись парестезии, вводят 15-20 мл 2% раствора новокаина с адреналином.

Блокада плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку

Больная лежит на спине с небольшим валиком между лопатками. Врач определяет пульсацию подключичной артерии, латерально которой и краниально на 1 см веерообразно вводит иглу в сагиттальной плоскости до появления парестезии. Глубина введения иглы ограничивается первым ребром. Перед инъекцией раствора анестетика проводят контроль места нахождения конца иглы. Для полного успеха блокады необходимо добиться парестезии медиальной и латеральной частей сплетения. Объем раствора около 20 - 30 мл 1 - 2 % новокаина.

Подмышечный способ блокады плечевого сплетения по А.Ю. Пащуку

Больная лежит на спине с повернутой кнаружи и отведенной конечностью на уровне прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости. Накладывают жгут, ориентиром вкола иглы является точка пульсации подмышечной артерии, которая отчетливо определяется над головкой плечевой кости. Конец иглы направляют на артерию, спереди и сзади которой после получения парестезии и проведения контроля места нахождения конца иглы вводят до 40 мл 1% раствора новокаина.

Блокада подмышечного сплетения по А.Я. Гришко и А.Ф. Грабовому.

Положение больной сидя. Пальпаторно определяют наружный нижний край акромиального отростка лопатки, из этой точки проводится линия до начала подмышечной складки, от середины линии проводится перпендикулярно кнаружи до пересечения с остью плеча. В этой точке вводят иглу в вентральном направлении до плечевой кости. Для появления парестезии иглу следует веерообразно перемещать в сагиттальной плоскости и затем вводить раствор анестетика.

В наших наблюдениях положительный анальгезирующий эффект при выраженном болевом синдроме в первые 3-5 суток после оперативного вмешательства был отмечен после выполнения паравертебральных новокаиновых блокад шейно-грудного отдела позвоночника.

Паравертебральная блокада

По общепринятой методике тонкой иглой выполняют анестезию кожи в четырех точках, справа и слева от оститых отростков, отступая на 1,5-2 см от средней линии. Затем более толстой иглой (длиной не менее 10 см) со шприцем прокалывают кожу в одной из анестезированных точек и, медленно продвигая иглу перпендикулярно к фронтальной плоскости тела и предпосылая струю анестетика, доходят до дужки позвонка. Анестетик (0,5-0,75% раствор лидокаина, 0,5% раствор новокаина) с возможным добавлением глюкокортикоидного препарата вводят веерообразно в краниальном, латеральном и каудальном направлениях. Суммарное количество анестетика не должно превышать его разовой максимальной дозы.

Техника выполнения проста, непродолжительна, малотравматична для пациентки, способствует быстрому анальгезирующему эффекту.

1 2 3 4 5 6

	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор		Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....
	Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ		«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной...		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова”
	Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом		Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных...

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Похожие: