Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Скачать 0.59 Mb.

Название	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома
страница	2/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

2.3.2. Влияние лучевой терапии на развитие постмастэктомического отека

Вторая причина развития постмастэктомического отека – послеоперационная лучевая терапия. При сочетании радикальной мастэктомии с лучевой терапией отек верхней конечности возникает более, чем в 70% случаев, в то время как только после хирургического лечения он составляет 20% (А I). Благодаря достаточно высокой регенеративной способности лимфатических структур, у некоторых больных после хирургического лечения рака молочной железы происходит формирование коллатеральных путей лимфооттока, и отек конечности не развивается. Лучевая терапия приводит к нарушению данной регенеративной способности, способствуя склерозированию лимфатических сосудов в связи с прямым повреждающим действием ионизирующего излучения. Отек руки может сочетаться с другими местными лучевыми повреждениями: лучевыми фиброзами кожи и подкожной клетчатки (31,7%), лучевыми язвами (5%), вторичными лучевыми плекситами (11,7%), остеонекрозами (6,7%), лучевыми фиброзами легких (13,3%). У 91,7% больных, проходивших лучевое лечение, наблюдаются нарушения свертывающей системы крови, о чем свидетельствуют повышение активности плазменной коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов, снижение фибринолитической активности плазмы, что также является способствующим фактором развития лимфедемы.

С увеличением интервала времени после комбинированного лечения рака молочной железы прямо пропорционально возрастает число больных с лимфатическим отеком конечности и нарастают патологические изменения в зоне полей облучения.

2.3.3. Влияние адьювантного лекарственного лечения на развитие постмастэктомического отека

У больных раком молочной железы после комплексного лечения с адьювантной полихимиотерапией частота постмастэктомического отека возрастала более, чем в 2 раза (79,8% против 35,1%) (B II).

В механизме развития лимфедемы верхней конечности имеют значение нарушения сосудистой микроциркуляции, обусловленные удалением подмышечного, подключичного, подлопаточного лимфатических коллекторов, пересечением артериальных, венозных, мелких нервных стволов с последующим влиянием химиотерапевтических средств. Это почти всегда сопровождается длительным спазмом сосудов с последующим тромбозом, тромбофлебитом и лимфангитом.

2.3.4. Влияние послеоперационной лимфореи на развитие постмастэктомического отека

Длительная лимфорея, лимфоцеле, инфицирование послеоперационной раны, расхождение краев раны, ожирение, приводя к выраженным рубцовым изменениям в областях лимфаденэктомии, оказывает прямое влияние на развитие постмастэктомического отека. Применение интраоперационных методов профилактики лимфореи способствует снижению частоты развития постмастэктомического отека с 48% до 25% в группе с применением воздушно-плазменного потока и до 18,5% в группе с применением пластики подмышечно-подключично-подлопаточной области фрагментом широчайшей мышцы спины (A II).

Причины развития постмастэктомического отека и факторы, способствующие увеличению его частоты:

1) нарушения сосудистой микроциркуляции, вызванные удалением подключичного, подмышечного и подлопаточного лимфатических коллекторов;

2) расстройство иннервации сосудов руки в результате пересечения многочисленных мелких нервов при мастэктомии;

3) длительный спазм сосудов с последующим тромбозом, тромбофлебитом и лимфангиитом;

4) гнойно-некротические осложнения в зоне операционной раны;
5) длительная лимфорея;

6) рожистое воспаление верхней конечности на стороне поражения;

7) применение пролонгированного курса телегамматерапии.

Таким образом, отек верхней конечности, формирующийся у больных после радикального лечения по поводу рака молочной железы, обусловлен развивающимися вследствие операционных и лучевых повреждений мягких тканей верхней конечности и плечевом поясе сосудистыми и неврологическими расстройствами, нарушениями реологических свойств крови и системы гемостаза, выраженность которых, в свою очередь, зависит от степени отека. Отек мягких тканей верхней конечности является ведущим клиническим проявлением возникающих нарушений и наблюдается в различной степени выраженности у всех пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

КЛАССИФИКАЦИИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО ОТЕКА

С учетом патологических механизмов развития отека, особенностей его диагностики и лечения, предложено большое количество классификаций. Наиболее часто использующиеся в клинической практике классификации представлены ниже.

Классификация Герасименко В.Н.:

3 степени отека конечности:

1) легкая (увеличение длины окружности плеча над локтевым суставом до 2 см),

2) средняя (от 2 до 6 см)

3) тяжелая (более 6 см).

Клиническая классификация лимфедемы Савченко Т.В.:

4 степени заболевания:

I степень – преходящий отек локализуется в дистальном отделе конечности, разница окружностей больной и здоровой конечностей не превышеает 2 см. Отек проходит почти полностью после ночного отдыха, но возобновляется к вечеру после физической нагрузки. Кожа внешне не изменена, легко берется в складку;

II степень – отек распространяется выше, при пальпации он плотный, после отдыха уменьшается. Окружность больной конечности по сравнению со здоровой увеличена на 4-6 см. Кожа утолщена, в складку берется с трудом. Иногда отмечается индурация тканей в нижней трети конечности.

III степень – отек постоянный, разница в окружности сегмента конечности превышает 6 – 10 см, кожа ставится сухой, напоминает лимонную корку, ее не удается взять в складку, может отмечаться мацерация кожи межпальцевых промежутков;

IV степень (рис. 91) – у больных на фоне резко выраженной деформации конечности (слоновость) отмечаются трофические нарушения. Отек плотный, кожа и подкожная клетчатка представляют собой грубую фиброзную ткань. У больных наблюдаются гиперкератоз кожи, папилломатозные разрастания, изъязвления, трещины кожи и лимфорея.

Классификация на основании клинических проявлений заболевания и степени выраженности склероза тканей

3 клинические формы лимфедемы:

1) мягкая форма, при которой происходит разрастание плотной соединительной ткани между жировыми дольками;

2) твердая форма, при которой наступает полное замещение жировой клетчатки плотной соединительной тканью;

3) смешанная, переходная форма, при которой встречается чередование плотных участков, характерных для твердой формы с участками мягкой формы. Мягкая форма соответствует начальным стадиям развития лимфедемы, твердая – поздним, запущенным случаям. Смешанная форма наблюдается как переходная между мягкой и твердой формами.

Классификация Могилевского И.Л.:

венозная, лимфатическая и смешанная формы отека верхней конечности.

Классификация, основанная на этапах развития осложнения (Левин А.О.):

I стадия – преходящий, II стадия – мягкий, III стадия – плотный и IV стадия – деформирующий отек.

Классификация, основанная на микроциркуляторных изменениях (Осмоловская Н.Н.):

3 стадии нарушений при постмастэктомическом отеке:

I – стадия компенсации («скрытого отека»), характеризующаяся клинически не определяемым отеком или разницей в окружности рук, не превышающей 2 см, лимфоотток компенсирован, при изучении кислородного режима тканей отсутствует разница показателей на отечной и интактной конечности. Все имеющиеся в данной стадии нарушения микроциркуляции обратимы, носят функциональный характер.

II – стадия субкомпенсации:

IIA стадия – характеризуется отеком руки до 5 см. Лимфодинамические нарушения субкомпенсированы. Отмечаются начальные проявления склероза дермы. При купировании процесса на этом этапе микроциркуляторных нарушений, выявленные изменения могут быть обратимы.

IIБ стадия – характеризуется более стойким характером расстройств микроциркуляции, увеличением отека до 10 см. Склеротические изменения носят более выраженный характер, склероз поражает сосудистую стенку, иногда с сужением просвета.

III – стадия декомпенсации. Характеризуется отеком с разницей в окружности рук свыше 10 см (развитием слоновости). Отмечается гипоксия тканей, нарушения лимфооттока соответствуют стадии декомпенсации. В морфологической картине преобладают резкий склероз и гиалиноз дермы и сосудов, развитие ангиоматоза.

Классификации, основанные на определении окружности отечной конечности при сравнении ее со здоровой конечностью

Классификация Абалмасова К.Г.:

4 степени отека:

I – увеличение окружности пораженной конечности до 1-2 см

II – от 2 до 6 см

III – от 6 до 10 см

IV – более 10 см

В классификации используют методику измерения окружности конечности на 6 стандартных уровнях. На верхней конечности выделяют следующие уровни:

На уровне середины кисти, через основание m. thenar при отведенном I пальце;
На уровне лучезапястного сустава;
На уровне средней трети предплечья, на середине расстояния между локтевым отростком и лучезапястным суставом;
На уровне локтевого отростка через локтевой сустав;
На 5 см выше локтевого сгиба;
На 5 см ниже подмышечной впадины.

Классификация, основанная на разнице в окружностях конечностей и степени изменения тканей (Селиванов И.С.):

4 степени постмастэктомического отека:

I степень – интермиттирующий отек отдельных сегментов или всей конечности с увеличением окружности по сравнению со здоровой рукой не более 2 см;

II степень – плотный отек отдельного сегмента или всей конечности, уменьшающийся к утру, разница окружностей больной и здоровой рук составляет 2 – 4 см, кожа на руке легко берется в складку;

III степень – постоянный плотный отек отдельного сегмента или всей руки с разницей окружностей 4-6 см. Кожа берется в складку с трудом;

IV степень – выраженный отек руки, увеличение окружности более, чем на 6 см, кожа в виде «лимонной корки», плотная, иногда с трофическими нарушениями (слоновость).

Некоторые авторы рекомендуют выделять 0 степень постмастэктомического отека, изменения при которой можно выявить только с помощью телевизионной капилляроскопии и радиоизотопного исследования тканевой микроциркуляции.

Классификация на основании определения объема (по количеству вытесненной воды) и длины окружности конечности (Пантюшенко Т.А. и Бельтран М.):

I степень (стадия доклинических проявлений) – объем руки на стороне поражения увеличен до 150 мл, по сравнению со здоровой конечностью. Заметных изменений в длине окружности плеча выявить не удается.

II степень (начало клинических проявлений) – объем руки превышает противоположную конечность на 150-300 мл, длина окружности на 1-2 см. При этом зрительно отмечается непостоянный отек всей руки или отдельных ее сегментов, проявляющийся к вечеру и исчезающий к утру. Больные отмечают тяжесть в руке, иногда испытывают болевые ощущения. Кожа постепенно утрачивает цвет, присущий здоровой конечности, берется в грубые складки.

III степень (умеренно выраженный отек) – увеличение объема руки на 300-500 мл или длины окружности плеча на 2-4 см. Отек руки приобретает постоянный характер, самостоятельно к утру не исчезает. Кожа становится синюшной, бледной, с трудом берется в складку.

IV степень (выраженный отек) – превышение на 500-700 мл или длины окружности плеча на 4-6 см. Наступает постоянный отек руки с переходом в фибрэдему. Конечность деформируется, частично утрачивает свою функцию.

V степень (отягощенный отек) – увеличение объема руки на 700 мл и более или окружности плеча свыше 6 см. Конечность полностью утрачивает свою функцию. Появляются выраженные трофические нарушения. Больные вынуждены держать руку в подвешенном состоянии.

Для определения объема конечностей может быть использована формула, предложенная O`Brien в 1979 г.:

V=0,24 x (L₁²+2 L₁²+…+2L_n²+2L₁²+2L₁L₂+2L₂L₃+…+2L_n_-1L_n ),

где L₁ – длина окружности конечности (см), измеренная через каждые 10 см. Избыточный объем отечной конечности вычисляют как разность объемов отечной и здоровой конечностей (V_изб =V_от – V_3д).

ДИАГНОСТИКА ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
1. Клиническая диагностика

Обследование больного с постмастэктомическим синдромом начинается с опроса больной, осмотра и пальпации.

При осмотре необходимо обращать внимание на наличие отека конечности. Следует определить уровень распространения отека, его постоянство в течение суток. Важно оценить цвет конечности (бледность, синюшность, гиперпигментация), наличие сухости кожи, трещин, лимфореи, отметить наличие послеоперационных рубцов после травм, ожогов, операций, нагноительных процессов.

Пальпация позволяет уточнить характеристики отека (мягкий или плотный, толщина кожной складки, степень выраженности фибрэдемы), определить местную температуру. Кожная температура является некоторым отражением состояния кровообращения в конечности. Температуру измеряют у больных с лимфедемой на 4-5 одинаковых уровнях конечностей. В начальных стадиях отмечается термоасимметрия с понижением показателей на пораженной стороне от 0,5 до 1,5⁰С. Обязательной является пальпация регионарных лимфатических узлов (B II).

Важно определить наличие подкожных расширенных вен, болезненности по ходу поверхностных или глубоких вен для исключения тромбофлебита.

Для определения степени отека (I – увеличение окружности пораженной конечности до 1-2 см; II – от 2 до 6 см; III – от 6 до 10 см; IV – более 10 см) необходимо измерение окружностей здоровой и больной конечностей на 6 стандартных уровнях (A I).

Для определения стадии заболевания (I – преходящий отек, II – мягкий, III – плотный, IV – деформирующий) необходимы опрос, осмотр и пальпация (B II).

Для определения степени фиброзных изменений измеряют толщину кожной складки и эластичность тканей. Толщина кожной складки изменяется пропорционально разрастанию фиброза в подкожно-жировой клетчатке и коже, соответственно, меняется и смещаемость кожи по отношению к подлежащим тканям. Поэтому определение толщины кожной складки позволяет судить о степени выраженности патологического процесса. В норме у здоровых людей толщина кожной складки составляет 0,2-0,3 см. При лимфатических отеках толщина кожной складки увеличивается до 1 см и более. При выраженности отека в запущенных случаях заболевания кожа в складку вообще не собирается и не смещается. Исследование удобно проводить с помощью штангенциркуля или специального инструмента со шкалой (A III).

Эластичность тканей при лимфатических отеках конечностей характеризует степень их фиброзного перерождения и количество накопившейся в них лимфы. При надавливании пальцем на кожу конечности всегда образуется ямка – остаточная деформация. Ее глубина и время, за которое она исчезает после снятия пальца, будут характеризовать эластичность тканей (A III). Эластометрию можно провести также с помощью тканевого тонометра, основанного на принципе тензометрии (B II).

Лимфедему верхней конечности необходимо дифференцировать от отека, возникающего в связи с тромбозом подключичной вены (синдром Педжета – Шреттера). Начало заболевания и клиника синдрома Педжета-Шреттера проявляется внезапной болью в верхней конечности, быстро нарастающими отеком и цианозом, иногда – расширением венозных коллатералей. Диагноз уточняет флебография, ультразвуковая доплерография вены (B IV).

2.5.2. Лимфография

Методом, при помощи которого выявляются органические и функциональные изменения лимфатических сосудов, является лимфоангиоаденография (A II).

1 2 3 4 5 6

	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор		Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....
	Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ		«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной...		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова”
	Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом		Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных...

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Похожие: