Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»

Скачать 0.92 Mb.

Название	Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»
страница	3/8
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8

РАЗДЕЛ II

В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ ВТОРИЧНУЮ СТАЦИОНАРНУЮ ПОМОЩЬ

Организация оказания медицинской помощи:

Положения протокола:

Вторичная Медицинская помощь на стационарном уровне оказывается врачами-специалистами вгородских и районных больницах,в многопрофильных больницах (клинических больницах), больницах восстановительного (реабилитационного) лечения.

Обеспечение доступности оказания экстренной и плановой Медицинской помощи в учреждениях, предоставляющих вторичную стационарную Медицинскую помощь, выполнение необходимых лабораторных и инструментальных методов исследований, консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога, офтальмолога, уролога, нефролога, сердечно-сосудистого хирурга, специалиста по реабилитации, диетолога), координации проведения лечебных и диагностических мероприятий между подразделениями учреждений с целью:

Оказания экстренной Медицинской помощи пациентам с осложненным течением АГ;

Предоставление интенсивной Медицинской помощи пациентам с осложненным течением АГ с целью стабилизации их состояния;

Оказание консультативной и лечебно-диагностической медицинской помощи;

Проведение мероприятий реабилитации пациентов с осложненным течением АГ;

Установление трудоспособности.

Обоснование

Доказано, что своевременное назначение немедикаментозной и медикаментозной терапии, в т.ч. у пациентов с осложненной и рефрактерной АГ, замедляет прогрессирование заболевания, развитие осложнений и снижает смертность.

Необходимые действия врача

Обязательные:

1.Наличие локального протокола медицинской помощи и клинического маршрута пациента с АГ при госпитализации с целью оказания экстренной помощи (осложненный гипертонический криз, эклампсия беременных и т.д.);

2.Наличие клинической биохимической лаборатории и обеспечение проведения исследований в круглосуточном режиме;

3.Возможность проведения функциональных, инструментальных исследований в полном объеме в круглосуточном режиме;

4.Наличие палат интенсивной терапии;

5.Обеспечение преемственности между первичной и вторичной Медицинской помощью;

6.Обеспечение предоставления всем пациентам консультативного заключения и рекомендаций по дальнейшему ведению их врачом первичной медицинской помощи.

Желательные:

1.Наличие возможности проведения КТ исследований;

2.Наличие компьютерной системы для создания базы данных пациентов с АГ и сопутствующей патологией, стратификации кардиоваскулярного риска и проведения динамического наблюдения пациентов с осложненной АГ;

3.Предоставление всем пациентам с АГ информационных материалов (печатных, аудио, видео, в электронном виде и т.д.) по заболеванию, его осложнений, тактики поведения при внезапном ухудшении течения.

На догоспитальном этапе

Оказание экстренной Медицинской помощи на догоспитальном этапе осуществляется службой экстренной медицинской помощи, отделениями неотложной (экстренной) медицинской помощи.

Показания для госпитализации

1.Осложненный ГК - экстренная госпитализация с учетом осложнения, которое развилось, транспортировкапациента в профильный стационар;

2.Неосложненный ГК при невозможности мониторинга состояния пациента в учреждениях, оказывающих первичную Медицинскую помощь, - госпитализация в профильный стационар;

3.Беременность с эклампсией / преэклампсией - в профильный стационар.

Госпитализация осуществляется:

Службой экстреннойМедицинской помощи;

Врачами УЗ, оказывающих вторичную Медицинскую помощь другого профиля;

При самостоятельном обращении пациента в отделение.

Необходимые действия:
Порядок предоставления экстренной (неотложной)

медицинской помощи
При необходимости срочной госпитализации рекомендуется срочный контакт со службой экстренной медицинской помощи и прибытия бригады на место вызова в соответствии с нормативом оказания экстренной медицинской помощи в пределах 10-минутной транспортной доступности в городах и 20-минутной транспортной доступности в сельской местности с учетом численности и плотности проживания населения, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения транспорта. Рекомендуется транспортировка пациента в тяжелом состоянии с предварительным информированием учреждения здравоохранения, которое принимает пациента.

Доказано, что такой порядок действий уменьшает смертность и улучшает результаты лечения. Алгоритм госпитализации пациентов с неосложненными ГК в конкретном учреждении здравоохранения определяется утвержденным локальным протоколом с клиническим маршрутом пациента или соответствующим приказом. Перечень необходимых действий при госпитализации пациента (приложение 5)(«Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе пациентам с ГК («экстренная медицинская помощь»).

Цель госпитализации пациента по экстренным (неотложным) показаниям (при осложенных и неосложненных гипертонических кризах):

Стабилизация состояния пациента;

Предупреждение развития осложнений;

Достижение стабильного снижения АД до безопасного уровня.

Гипертонический криз (ГК) - это внезапное значительное повышение АД от базового уровня (нормального или повышенного), которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы. Гипертензивные кризы, как осложненные, так и неосложненные требуют оказания неотложной медицинской помощи для предупреждения или ограничения поражения органов мишеней.

Гипертензивный криз
	Неосложненный	Осложненный
Оценка состояния	Отсутствуют признаки острого или прогрессирующего нарушения пораженных органов-мишеней. Возможны клинические симптомы: головная боль  кардиалгия  экстрасистолия расстройства вегетативной нервной системы (тревожность, тремор, частое мочеиспускание).	Признаки острого или прогрессирующего нарушения пораженных органов-мишеней: инфаркт миокарда, инсульт, острая недостаточность левого желудочка, острое расслоение аневризмы, нестабильная стенокардия, аритмии (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий), транзиторная ишемическая атака, эклампсия, острая гипертензивная энцефалопатия, кровотечение (в т .ч. послеоперационная, носовая). Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Снижение АД в течение часа. Введение препаратов.
Лечение	Амбулаторное лечение. Снижение АД в течение нескольких часов ориентировочно на 25% в течение часа или до 160/100 мм рт.ст. Предпочтение отдается препаратам для перорального приема.	Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Снижение АД в течение часа. Введение препаратов.

Алгоритм действия врача при оказании медицинской помощи пациенту с неосложненным гипертоническим кризом

Основная задача - предупредить развитие осложнений.

1.Обеспечить мониторинг АД;

2.Успокоить пациента и объяснить тактику лечения (при необходимости назначить седативные препараты);

3.Провести оценку клинического состояния, в том числе, риск возникновения осложнений, угрожающих жизни, определить причину повышения АД (уточнить, когда последний раз пациент принимал плановые антигипертензивные лекарственные средства);

4.Предоставить антигипертензивные препараты (сублингвально / перорально);

5.Врач выбирает препарат (или комбинацию препаратов), ориентируясь на состояние пациента (возраст, уровень АД, ЧСС, наличие вегетативных расстройств и сопутствующей патологии), положения данного протокола и опыт пациента относительно использования антигипертензивных препаратов. Снижение АД при неосложненном гипертоническом кризе проводится в течение часов / суток. АД нужно снизить до относительно безопасного уровня, скорость снижения среднего АД должна составлять не более 25% в течение первого часа. Для того, чтобы избежать чрезмерного снижения АД, рекомендуется начинать лечение с низких доз антигипертензивных препаратов, при необходимости - повторить их прием через 1-2 часа. Особенно осторожно нужно подходить к снижению АД у пациентов с признаками выраженного атеросклероза, в частности, пациентов пожилого возраста. В этой категории пациентов назначение АК (БКК) короткого действия (нифедипина) может привести к развитию приступа стенокардии вследствие быстрого и выраженного гипотензивного действия препарата и развития синдрома обкрадывания. При необходимости назначения нифедипина его целесообразно назначать в 1 / 2-1 / 3 стандартной дозы в комбинации с пропранололом (при отсутствии противопоказаний);

5.Важно согласовать с пациентом дозу и время следующего приема плановых антигипертензивных препаратов, чтобы предупредить повышение АД. В случае необходимости провести коррекцию плановой терапии;

6.При необходимости провести необходимые инструментальные / лабораторные исследования: ЭКГ, офтальмоскопию глазного дна и т.д. - для выявления потенциально опасного поражения органов-мишеней и возможной причины кризисного течения АГ.
Протокол оказания помощи пациентам с плохо контролируемой и резистентной АГ

Понятия «плохо контролируемая» и «резистентная» АГ не являются синонимами. Ниже в таблице представлены причины плохого (недостаточного) контроля АД.

Понятием «Резистентная АГ» обозначают случаи, когда уровни АД удерживаются выше целевых, несмотря на то, что пациент (1) придерживается рекомендаций по изменению стиля жизни (в т.ч. по органичению поваренной соли); (2) принимает 3 класса хорошо сочетающихся между собой антигипертензивных препаратов в полных дозах; (3) один из этих 3 классов препаратов является диуретиком. Распространенность резистентной АГ среди всех лиц с АГ в США составляет около 9%.

В случае если предполагается наличие резистентной АГ, на начальном этапе необходимо проверить приверженность больного к лечению и адекватность выполнения им рекомендаций по изменению стиля жизни. Также необходимы поиск и лечение симптоматических АГ.

Если принято решение об использовании 4-компонентной антигипертензивной терапии, то можно к уже применяемой комбинации, включающей блокатор кальциевых каналов, тиазидовый или тиазидоподобный диуретик и ингибитор АПФ или сартан добавить: (1) антагонист альдостерона (эплеренон или спиронолактон в небольшой дозе – 25 мг/сут), с учетом важной роли гиперальдостеронизма, в т.ч. субклинического, в развитии резистентной АГ; (2) петлевой диуретик (фуросемид или торасемид), обычно у больных с сопутствующим ХЗП; (3) калий-сберегающий диуретик, не относящийся к антагонистам альдостерона (триамтерен или амилорид), в части случаев они также могут быть эффективны при резистентной АГ; (4) другой блокатор кальциевых каналов (если ранее был назначен дигидропиридиновый, то добавить не-дигидропиридиновый и наоборот); (5) препарат центрального действия (моксонидин или урапидил) и/или α-адреноблокатор (доксазозин, особенно у лиц с аденомой предстательной железы); (6) нитрат (изосорбидадинитрат или мононитрат).

Причины плохо контролируемой АГ

Факторы, зависящие от больного:

Не-приверженность:

Низкий уровень информированности

Высокая стоимость препаратов

Сложный лекарственный режим

Побочные эффекты лечения

Плохие отношения с врачом

Отсутствие социальной поддержки

Связанные с системой здравоохранения:

Отсутствие медицинской страховки

Отсутствие постоянного наблюдения

Высокая распространенность АГ в отдельных группах больных:

Пожилой возраст

Лица с ожирением

Резистентная АГ (нечасто)

Симптоматические АГ

Факторы, зависящие от врача:

Недостаточная информированность о современных Рекомендациях:

Нет информации о целевых уровнях АД

Нет информации об изолированной систолической АГ

Чрезмерная приверженность к монотерапии

Чрезмерная надежда на приверженность.

«Врачу следует отчетливо представлять себе, что большинство больных с хроническими заболеваниями имеют низкую приверженность к длительному лечению. Наша задача – постоянно и регулярно, доброжелательно и понятным образом разъяснять необходимость длительного лечения АГ, хронической ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности…»

«Есть три основных причины резистентной АГ. Это: (1) не-приверженность; (2) не-приверженность; и (3) не-приверженность» (Гипербола фразы понятна и вполне оправдана !)

Несогласие с современными Рекомендациями:

В вопросе об изолированной систолической АГ

Опасения в отношении J-кривой

Вера в то, что офисное АД всегда выше домашнего

Нежелание лечить «бессимптомное состояние»

Отсутствие времени на визите

В качестве компонента комбинированной антигипертензивной терапии может быть также использован прямой ингибитор ренинаалискирен (если нет дополнительного высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска). Не следует сочетать алискирен с ингибиторами АПФ или сартанами.

При необходимости может быть использовано лечение, включающее более 4 антигипертензивных препаратов, однако следует иметь в виду что в этом случае (1) какие-либо определенные рекомендации, кроме перечисленных выше, по созданию столь сложных лечебных программ отсутствуют, дальнейший выбор лечения основывается преимущественно на опыте врача, и (2) дополнительно возрастает риск лекарственных взаимодействий и развития эпизодов гипотензии.

В последнее время в лечении резистентной АГ находят применение инвазивные лечебные процедуры (катетерная почечная денервация; имплантация устройств, активирующих каротидные адренорецепторы).

Этапы оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией.

Женская консультация	Специализированный медицинский центр
Выявление АГ у беременной; Направление беременной с АГ в специализированный центр.	Установление тяжести проявлений заболевания и причины АГ; Определение тактики ведения беременности; Начало проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Ознакомление женщины с ее заболеванием, особенностями течения беременности при АГ, методами контроля за его состоянием и состоянием плода, рациональным режимом питания, приемом лекарств, подготовкой к родам и грудному вскармливанию.
Наблюдение, обследование и оценка состояния беременной; Проведение контроля за выполнением диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, предназначенных в специализированном центре; При возникновении осложнений беременности, нарушений состояния плода - направление в стационар; Направление в стационар с целью подготовки к родам.	Проведение контроля за состоянием женщины и плода, в т.ч. с помощью специальных инструментальных и клинико-биохимических исследований; Коррекция лечебно-профилактических мероприятий, Госпитализация в стационар: при развитии осложнений, для подготовки к родам.
Передача роженицы под наблюдение врача общей практики - семейного врача или кардиолога.

1 2 3 4 5 6 7 8

	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Эти рубрики не используются при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в качестве дополнительных...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Утверждено Приказ Министерства здравоохранения Донецкой народной республики Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной ( специализированной ), третичной ( высокоспециализированной...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца)		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...
	Донецкой Народной Республики 13. 10. 2016 №1191 унифицированный клинический... Укп) «Туберкулез» по своей форме, структуре и методологии соответствует международным подходам и требованиям к разработке медико-технологических...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства... Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи

Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»

Похожие: