Применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрастекак до 80, так и ≥80 лет сопровождается улучшением сердечно-сосудистого прогноза.Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции; более того, оно, вероятно, может такой риск снижать.
Лечение должно начинаться с малых доз, которые постепенно при необходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия.
Классификация различных антигипертензивных препаратов.
Диуретики в лечении АГ
Название
|
Дозы (мг/сут)
|
Кратность приема
|
Примечания
|
Тиазидовые диуретики
|
Гидрохлоро-тиазид
|
12,5-50
|
1
|
Более эффективны в лечении АГ, чем петлевые диуретики, за исключением больных с уровнем креатинина сыворотки >177 мкмоль/л
|
Тиазидоподобные диуретики
|
Хлорталидон
Индапамид-ретард
|
12,5-25
1,5
|
1
1
|
Обладают значительным объемом данных «доказательной медицины» об улучшении прогноза при АГ
|
Петлевые диуретики
|
Торасемид
Фуросемид
|
2,5-10
20-80
|
1-2
1-2
|
При лечении больных со сниженной функцией почек или с хронической сердечной недостаточностью могут применяться более высокие дозы
|
Калийсберегающие диуретики
|
Спиронолактон
Эплеренон
Амилорид
Триамтерен
|
25-50
25-50
5-10
50-100
|
1-2
2
1-2
1-2
|
Спиронолактон и эплеренон - антагонисты альдостерона
Все калий-сберегающие не применять при уровнях креатинина сыворотки крови > 220 мкмоль/л
|
Место диуретиков при АГ
Сохраняют позиции одного из ведущих классов анти-АГ препаратов
Наиболее дешевы
Усиливают антигипертензивный эффект любых анти-АГ препаратов
Ожидается расширение позиций хлорталидона и индапамида. В сравнении с гидрохлоротиазидом эти препараты (1) имеют более сильный или сравнимый антигипертензивный эффект; (2) показывают значительно меньше метаболических побочных эффектов; (3) обладают благоприятными плейотропными эффектами; (4) обладают доказательствами благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона) – спиронолактон и эплеренон – находят применение в лечении резистентной АГ (в качестве 4 препарата, например в добавление к блокатору ренин-ангиотензиновой системы + диуретику + блокатору кальциевых каналов) – при отсутствии гиперкалиемии и при СКФ >30-60 мл/мин. Кроме того, они используются в лечении АГ при первичном гиперальдостеронизме (имеется у 10% среди общего количества больных с АГ – NKaplan, 2010)
Немалой части больных с АГ для достижения целевого АД может требоваться более 1 диуретика (так называемая «концепция последовательной блокады нефрона»), например, (1) хлорталидон + антагонист альдостерона; (2) гидрохлоротиазид + антагонист альдостерона + триамтерен; (3) петлевой диуретик + антагонист альдостерона + амилорид.
|
Блокаторы кальциевых каналов (БКК, антагонисты кальция) при АГ
Название
|
Дозы (мг/сут)
|
Кратность приема
|
Примечания
|
Дигидропиридиновые производные
|
Амлодипин
Лацидипин
Лерканидипин
Фелодипин
Нифедипин продленного действия
|
2,5-10
2-4
10-40
2,5-20
20-90
|
1
1-2
1
1-2
1-2
|
Дигидропиридиновые препараты имеют более выраженный вазодилатирующий эффект, чем не-дигидропиридиновые. Могут вызывать головную боль, головокружение, покраснение лица, тахикардию, периферические отеки
|
Недигидропиридиновые производные (ЧСС-снижающие БКК)
|
Верапамил продленного действия
Дилтиазем продленного действия
|
120-480
120-540
|
1-2
1-2
|
Блокируют кальциевые каналы в синусовом и атрио-вентрикулярном узлах, вследствие чего могут вызывать брадикардию, А-В блокаду. Противопоказаны при снижении систолической функции ЛЖ
|
Место блокаторов кальциевых каналов при АГ
Широко применяются при АГ в целом, в особенности при сочетании АГ с хронической ИБС, вазоспастическими нарушениями, наджелудочковыми нарушениями ритма, хроническим заболеванием почек
Среди препаратов этого класса в последние годы отмечается выраженное доминирование дигидропиридиновых препаратов, а среди них – Амлодипина
Добавление Амлодипина к ингибитору АПФ или сартану при ХЗП приводит к значительному усилению ренопротекции. Но изолированное применение дигидропиридина (без блокатора ренин-ангиотензиновой системы) при ХЗП считается нежелательным
БКК усиливают натрийурез, вследствие чего их применение оправдано при соле-чувствительной АГ
При резистентной АГ в качестве 5-6 шага эксперты США считают возможным использование комбинации дигидропиридинового и не-дигидропиридинового БКК
|
Ингибиторы АПФ в лечении АГ
Название
|
Дозы (мг/сут)
|
Кратность приема
|
Примечания
|
Зофеноприл
Каптоприл
Квинаприл
Лизиноприл
Моэксиприл
Периндоприл
Рамиприл
Спираприл
Трандолаприл
Фозиноприл
Эналаприл
|
30-60
25-100
10-80
10-40
7,5-30
5-10
2,5-20
6
1-4
10-40
5-40
|
1
2-3
1-2
1-2
1
1
1-2
1
1
1-2
2
|
Могут вызывать гиперкалиемию у лиц со сниженной функцией почек, а также у тех, кто одновременно принимает калий-сберегающие диуретики. У лиц с креатинином сыворотки крови >220 мкмоль/л дозу ингибиторов АПФ следует уменьшить
|
Место ингибиторов АПФ при АГ
Широко применяются в лечении больных АГ, ишемической болезнью сердца (как при острых, так и при хронических ее формах), хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ХЗП
Обладают огромной «доказательной базой» по разноплановой органопротекции (вазо-, кардио-, рено-, церебропротекции), по улучшению сердечно-сосудистого прогноза у больных с перечисленными выше состояниями
У 10-15% лиц, получающих ингибиторы АПФ, может развиваться кашель (что рассматривается экспертами как «побочный эффект класса»)
В лечении АГ получили распространение различные фиксированные комбинации ингибиторов АПФ (с диуретиками, БКК)
|
Антагонисты рецепторов ангиотензинаII (сартаны) при АГ
Название
|
Дозы (мг/сут)
|
Кратность приема
|
Азилсартан
Валсартан
Ирбесартан
Кандесартан
Лосартан
Олмесартан
Телмисартан
Эпросартан
|
40-80
80-320
150-300
8-32
50-100
20-40
40-80
400-800
|
1
1-2
1
1
1-2
1
1
1-2
|
Место сартанов при АГ :
В течение последних лет существенно расширяется применение этого класса при АГ, в т.ч. как препаратов для первого назначения
Имеют плацебо-подобную переносимость.
Высоко безопасны (в том числе, не увеличивают онкологический риск)
В той же мере, что и ингибиторы АПФ, снижают риск развития инфаркта миокарда.
Обладают доказанной разноплановой органопротекцией, свидетельствами улучшения сердечно-сосудистого, цереброваскулярного и почечного прогноза.
В сочетании с амлодипином, как и ингибиторы АПФ, способствуют уменьшению периферических отеков
При АГ широко используются в 2- и 3- компонентных фиксированных комбинациях (сартан + тиазидный диуретик + блокатор кальциевых каналов)
Могут назначаться «впереди ингибиторов АПФ» при (1) неосложненной АГ; (2) АГ у больных сахарным диабетом 2 типа при наличии диабетической нефропатии
Применяются «при непереносимости ингибиторов АПФ» при (1) ишемической болезни сердца; (2) хронической сердечной недостаточности; (3) сахарном диабете 2 типа без поражения почек; (4) сахарном диабете 1 типа независимо от наличия поражения почек. Место сартанов «при непереносимости ингибиторов АПФ» при перечисленных состояниях связано не с тем, что они по сравнению с ингибиторами АПФ обеспечивают меньший уровень органопротекции, но лишь с тем, что сартаны у подобных больных менее изучены (имеют меньший объем данных «доказательной медицины»)
|
Бета-адреноблокаторы при АГ
Название
|
Дозы (мг/сут)
|
Кратность приема
|
Кардиоселективные
|
Атенолол
Бетаксолол
Бисопролол
Метопролол
Небиволол
|
25-100
5-20
2,5-10
50-200
2,5-10
|
1-2
1
1
2
1
|
Некардиоселективные
|
Пропранолол
Карведилол *
Лабеталол *
|
20-240
12,5-50
200-1200
|
2-3
1-2
2
|
Место бета-адреноблокаторов при АГ
Бета-адреноблокаторы сохраняют позиции одного из ведущих классов лекарственных препаратов в лечении АГ
Их выбор в особенности оправдан у лиц, перенесших инфаркт миокарда, имеющих стенокардию, хроническую сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, хроническое заболевание почек
Они представляют эффективный антигипертензивный подход также у лиц (1) молодого и среднего возраста; (2) с признаками гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкинетический гемодинамический синдром); (3) гипертиреоз; (4) мигрень; (5) глаукому
Применение бета-адреноблокаторов в лечении АГ вполне оправдано у пожилых лиц, если имеются показания к «вторичной профилактике» сердечно-сосудистых заболеваний (т.е. сопутствующие ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность). Их место для «первичной профилактики» у пожилых менее ясно
Бета-адреноблокаторы снижают активность как симпатической нервной системы, так и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Вазодилатирующие бета-адреноблокаторы (карведилол, небиволол), как и ингибиторы АПФ и сартаны, снижают центральное аортальное давление в большей степени, чем брахиальное давление. Карведилол и небиволол обладают менее выраженными метаболическими побочными эффектами в сравнении с другими представителями бета-адреноблокаторов, ввиду чего рассматриваются как препараты выбора для лиц с сахарным диабетом, которым показано применение бета-адреноблокаторов
Как и ингибиторы АПФ и сартаны, все бета-адреноблокаторы в меньшей степени снижают АД у лиц с черным цветом кожи (в то же время, блокаторы кальциевых каналов и диуретики у них более эффективны)
|
|
