Унифицированный клинический протокол

Скачать 369.88 Kb.

Название	Унифицированный клинический протокол
страница	3/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

3.3. Учреждения здравоохранения, которые оказывают третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь

Положения протокола	Необходимые мероприятия
Диагностика	1. Основой комплексной оценки состояния пациента является тщательно собранный анамнез, который охватывает соответствующую историю жизни, семейное положение, уровень социального функционирования, профессиональной трудоспособности и психическое состояние с учетом основных дефиниций расстройства, коморбидной психической патологии, суицидального риска и качества жизни. 2. Использование высокотехнологичных методов клинико-психопатологического и клинико-анамнестического исследования (клинические консилиумы, разборы, технологии телемедицины). Дополнительные методы психодиагностического, исследования.
1.1 Клинико-анамнестические и клинико-психо- патологические методы	1. Сбор и оценка данных (анамнестические данные пациента и его семьи, оценка жалоб на здоровье) с учетом диагностических критериев МКБ-10. 2. Сбор анамнеза заболевания с позиций психодинамического подхода. Обращают внимание на наследственность, течение беременности и родов у матери пациента, фармакоанамнез, наличие социальной поддержки; психологические и социальные амортизационные факторы. 3. Осуществление дифференциальной диагностики (депрессивные расстройства, тревожные расстройства, хроническая боль, расстройства личности, органические расстройства и др.). 4. Определение коморбидности (с депрессиями, органическими психическими расстройствами, другими тревожными расстройствами, а также социальными фобиями), причин рецидивирования патологии, низкой мотивации к терапии при наличии перечисленных выше признаков. 5.Проведение консилиумов и клинических разборов с привлечением сотрудников кафедр.
1.2. Психодиагностический метод	Обязательные: 1. Шкала обсессий и компульсий Иеле-Брауна (Y-BOCS) 2.Стандартизированный многофакторный метод исследования личности MMPI 3. Многоуровневый личностный опросник А.Г. Маклакова Дополнительные: 1. Шкала депрессии Бека 2. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханиной 3. Тест смысложизненной ориентации Д. Крамбо 4. Тест жизнестойкости С. Мадди 5. Опросник «Стиль саморегуляции поведения» (В.И. Моросанова)
1.3. Методы инструментального обследования	Дополнительные (дифференциальная диагностика с психическими расстройствами органического генеза): 1. электроэнцефалография; 2. компьютерная томография; 3. магнитно-резонансная томография;
1.4. Лабораторные методы обследования	Неспецифичные, носят дополнительный характер: 1. глюкоза крови; 2. общий анализ крови; 3. уровень кортизола;
2. Лечение
2.1. Психотерапия и психокоррекция	Обязательные: 1. установление психотерапевтического альянса; 2. психообразование как основа психотерапии, психокоррекции; 3. когнитивно-поведенческая психотерапия (в т.ч. основанная на осознанности КПТ (MBCT)); 4. краткосрочная психодинамическая терапия; 5. гипносуггестивная терапия; 6. экспозиционная терапия 7. семейная и групповая психотерапия; 8. релаксационные методы.
2.2. Медикаментозное лечение	При принятии решения использовать медикаментозное лечение необходимо применять наиболее эффективную практику назначения препаратов, в том числе, предоставление информации пациенту до начала лечения, мониторинг и управление побочными эффектами, мониторинг риска суицида и соответствующую практику отмены или прекращения лечения. Роль врача в предоставлении информации и поддержки является важным компонентом управления процессом оказания помощи. 1. В начале терапии рекомендовано оценить предыдущую терапию на адекватность и продолжительность. 2. Медикаментозное лечение ОКР назначается в комплексе с психотерапией. 3. Для лиц с наличием депрессии в анамнезе, обнаруживавших позитивную реакцию на лечение медикаментозными препаратами, должен рассматриваться вопрос о назначении антидепрессантов. 4. В случаях, когда сопутствующие заболевания (например, депрессия и тревожные расстройства) выражены в достаточно тяжелой форме, для того, чтобы получить пользу от психотерапии и психокоррекции, или в случае, когда более быстрое устранение симптомов может иметь значительное клиническое преимущество, необходимо рассматривать возможность применения фармакотерапии, которая имеет достаточно доказательную базу для лечения таких заболеваний. Если у больного ОКР отмечен эффект от применения медикаментозного лечения, оно должно продолжаться не менее 12 месяцев. 5. В случаях, когда фармакологическое вмешательство рассматривается в качестве лечения взрослых с наличием ОКР, должны назначаться СИОЗС и СИОЗСН , кломипрамин. 6. Трициклические и гетероциклические антидепрессанты следует рассматривать как препараты второй линии. 7. В случаях, когда принимается решение приступить к фармакотерапии, необходимо регулярно проверять психическое состояние больного с тем, чтобы при необходимости начать дополнительную психотерапию и психокоррекцию. 8. В случаях, когда отсутствует адекватная реакция симптоматики на фармакотерапию, необходимо рассмотреть следующее: а) увеличить дозировку в пределах допустимой нормы; б) перейти на альтернативные АД; в) добавить рисперидон или оланзапин в качестве дополнительного препарата; г) рассмотреть потенциальные возможности проведения психотерапии и психокоррекции.
2.3. Психосоциальная реабилитация и психообразование	Психосоциальная реабилитация применяется вместе с другими методами. Целью такой реабилитации является сокращение сроков интеграции в обществе и улучшения функционирования, а не уменьшение проявлений симптомов. Обязательные: психообразование; тренинг эмоциональных реакций и разрешения проблем; тренинг социальных навыков. Дополнительные: арт-терапия; музыкотерапия; песочная терапия.
2.4. Другие методы	Дополнительные методы, которые не используются в качестве самостоятельных методов лечения: лечебная физкультура; физические упражнения (аэробные и анаэробные); иглорефлексотерапия; транскраниальная магнитная стимуляция.

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация оказания первичной медицинской помощи пациентам с ОКР

Нет достоверных данных о профилактике развития обсессивно-компульсивного расстройства.

Врачи общей практики – семейные врачи принимают участие в выявлении ОКР. В случае наличия отдельных симптомов данного расстройства указанные лица направляются на консультацию к врачу-специалисту (психиатру, психотерапевту) УЗ вторичного или третичного уровня оказания медицинской помощи.

Своевременная диагностика ОКР в большинстве случаев позволяет достичь значительного психотерапевтического эффекта, улучшить качество жизни, социальной функции пациента, в т.ч., трудовую деятельность, уменьшить экономические затраты семьи и общества в целом.

Показания к направлению на консультацию к врачу-психиатру, психотерапевту, на госпитализацию в УЗ, которые оказывают вторичную (специализированную) и третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь:

Клиническая ситуация	Консультация/Госпитализация
Жалобы на тяжелые стереотипные навязчивые мысли. образы или желания стереотипно-повторяющиеся и воспринимаемые как нелепые (навязчивое желание мыть руки, проверить закрыта ли дверь или выключен газ и др.)	Консультация
Наличие выраженных ритуалов (действий, повторяющихся снова и снова, содержание которых состоит в предотвращении каких-нибудь маловероятных событий)	Консультация
Коморбидные расстройства (депрессивный эпизод, простые и социальные фобии, панические атаки, состояние зависимости, расстройства пищевого поведения).	Консультация/Госпитализация
Ухудшение соматического состояния, не связанное с соматическим заболеванием	Консультация/Госпитализация
Запрос пациента	Консультация

Пациенты с ОКР, сопровождающимися риском суицида или угрозой насилия по отношению к окружающим, направляются в специализированный стационар в порядке и в соответствии с положениями Закона Донецкой Народной Республики «О психиатрической помощи».

4.2. Диагностика ОКР

Оказание вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи пациентам с ОКР предполагает использование высокотехнологичных методов клинико-психопатологического и клинико-анамнестического исследования (клинические консилиумы, разборы, технологии телемедицины), нейровизуализации (МРТ, КТ), нейрофизиологического (ЭЭГ, сомнография), психодиагностического, психометрического и психофизиологического исследования.

В процессе диагностики принимается во внимание все, что касается анамнеза жизни, болезни, наследственности.

Объем психодиагностического обследования определяется его целью: постановкой диагноза (оценкой симптомов, синдромов); оценкой реакции на применение предыдущих лечебных методов; определением мишеней психокоррекции/психотерапии и ресурсов личности. Диагностика и вмешательства должны рассматриваться в контексте времени, которое прошло от начала заболевания.

Диагностика ОКР осуществляется в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрика F42).

Диагностический алгоритм включает также выделение контингента лиц, у которых определяется наличие факторов, влияющих на состояние здоровья и контакты со службами здравоохранения (Z00-Z99):

1. Проблемы, связанные с физическими факторами внешней среды (Z58);

2. Проблемы, связанные с трудностями поддержки нормального способа жизни (Z73);

3. Личностные потрясения, перенесенные в детстве (Z61.7);

4. Стрессовое состояние, которое не квалифицируется в других рубриках (Z73.3);

5. Исчезновение или смерть члена семьи (Z63.4);

6. Жертва преступления или терроризма (Z65.4);

Критерии диагностики согласно МКБ-10

ОКР (F42.0) – психическое расстройство, проявляющееся навязчивыми мыслями и/или действиями в возникновении которого играют роль биологические факторы, в частности, травма в родах, отягощенная наследственность, психогенные факторы, а также нарушение нормального роста и развития.

Критерии диагностики ОКР (F42.0)

А. Либо обсессии, либо компульсии (или оба симптома вместе) проявляются в течение большинства дней на протяжении, по меньшей мере, двухнедельного периода.

Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) имеют следующие общие признаки, все из которых должны присутствовать:

1) Больной осознает их как явления, поражденные его собственным разумом, а не навязанные извне какими-либо посторонними силами или лицами.

2) Это многократно повторяющиеся явления, неприятные для больного, по крайней мере одна из обсессий или компульсий расценивается им как чрезмерная или бессмысленная.

3) Субъект пытается противостоять им (хотя при длительно существующем расстройстве сопротивление нередко ослабевает и сводиться к минимуму); присутствует по крайней мере одна обсессия или компульсия, которой больной продолжает безуспешно сопротивляться.

4) Выполнение компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не доставляют удовольствия (это следует отличать от временного облегчения тревоги или напряжения).

В. Обсессии или компульсии вызывают дистресс либо мешают социальному или индивидуальному функционированию больного, обычно за счет пустой траты времени.

Г. Наиболее частый используемый критерий исключения. Обсессии или компульсии не являются следствием других психических расстройств, таких как шизофрения и подобные ей расстройства (F20 – F29) или аффективные расстройства (F30 – F39).

Диагноз может быть конкретизирован путем использования нижеследующих четырехзначных кодов.

F42.0 – преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка):

Обсессии могут принимать форму идей, образов или побуждений к действиям, которые почти всегда неприятны для субъекта и вызывают у него дистресс. Иногда они проявляются в виде бесконечного рассмотрения альтернатив по различным поводам, что сопровождается неспособностью принимать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Прослеживается тесная взаимосвязь между обсессивными размышлениями и депрессией; при наличии такого сочетания диагнозу обсессивно-компульсивное расстройства должно отдаваться предпочтение только в тех случаях, когда навязчивые размышления возникают или продолжают существовать вне депрессивных эпизодов.

F42.1 – преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы):

Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), многократных проверок с целью убедиться, что меры для предотвращения потенциально опасной ситуации приняты (или проследить за порядком и аккуратностью). В основе такого поведения лежит страх, обычно связанный с представлением об опасности (которая либо угрожает больному, либо может исходить от него самого), а ритуальное действие представляет собой бесплодную или символическую попытку предотвратить ее.

F42.2 – смешанные обсессивные мысли и действия

F42.8 – другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 – обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

4.3. Лечение ОКР

Приоритет в лечении ОКР отдается комплексу психотерапии, фармакотерапии и психосоциальной реабилитации.

Пациенты с ОКР должны быть обеспечены психообразованием как основой психотерапии, когнитивно-поведенческой терапией; психодинамической терапией; гипносуггестивной терапией; установлением психотерапевтического альянса; семейной и групповой психотерапией.

Сеансы КПТ проводятся индивидуально, для пациентов с ОКР – 10-25 сеансов, в зависимости от времени начала психотерапии и терапевтического ответа. Лечение должно быть интенсивным, как правило, ежедневным, и проводится одним и тем же лицом. Количество сеансов может быть увеличено, если есть признаки формирования хронического ОКР со специфическими изменениями личности и, как правило, с проблемами социальной адаптации, в зависимости от времени начала психотерапии и терапевтического ответа.

В случае применения фармакологических средств, предпочтение должно отдаваться СИОЗС.

Фармакотерапия, как правило, назначается в комплексе с психотерапией.

Врачам-психиатрам, психотерапевтам в своих оценках следует обратить внимание на наличие и выраженность сопутствующих заболеваний с целью учета их возможного влияния на процесс и результаты лечения.

Мероприятия по реабилитации, способствующие оптимальному профессиональному, семейному и социальному функционированию, должны регулярно проводиться на первых этапах лечения.

Такая реабилитация должна предусматривать психообразование не только самого больного ОКР, но и членов его семьи, а также максимально возможную социальную и профессиональную поддержку для сохранения оптимальной трудовой и/или образовательной производительности.

Лечение ОКР с коморбидной патологией (см. УКП МП F43.1)

Психосоциальная реабилитация:

Психосоциальная реабилитация может использоваться в качестве дополнительной терапии в сочетании с психотерапией или фармакотерапией.

Методы реабилитации, которые благоприятствуют оптимальному профессиональному, семейному и социальному функционированию, должны регулярно применяться на первых этапах лечения.

Реабилитация должна включать медико-биологические мероприятия, психообразование пациента и членов его семьи, максимизацию существующей социальной поддержки или создание новой, обеспечение получения профессиональной поддержки для сохранения оптимальной трудовой/образовательной продуктивности.

С самого начала проведения лечения акцент должен делаться на методах профессиональной, семейной и социальной реабилитации для предотвращения или снижения уровня инвалидности/нетрудоспособности, связанной с расстройствами, и для восстановления социальной интеграции и улучшения качества жизни. Если пациент не получил ожидаемого результата от нескольких курсов комплексного лечения, необходимо рассмотреть применение методов психосоциальной реабилитации для предотвращения или снижения уровня инвалидности/нетрудоспособности, связанной с ОКР, для восстановления социальной интеграции и улучшения качества жизни.

В случае, когда симптомы ОКР не исчезают на протяжении 3-х и более месяцев, необходимо рассматривать психосоциальную реабилитацию как вмешательство для предотвращения или снижения нетрудоспособности, связанной с данным расстройством.

1 2 3 4

	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический... Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи): унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический...		Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для...		Протокола Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин)
	Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...		Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...		Документа Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи «лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадия (хбп 5)...
	Унифицированный клинический протокол Первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации		А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол ...
	Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с

Унифицированный клинический протокол

Похожие: