Иммунология, клиническая иммунология
|
Скачать 3.85 Mb.
|
| Шистосомоз Студент из Египта, проживающий в Великобритании в течение последних 2 лет, поступил в стационар с кровавой рвотой. При обследовании было выявлено значительное увеличение печени и селезёнки (гепатоспленомегалия). При эндоскопическом исследовании были выявлены признаки синдрома портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода и желудка. Была проведена дифференциальная диагностика состояний, способных привести к синдрому портальной гипертензии: алкогольного цирроза печени, активной формы хронического гепатита, обструкции вен пищевода и печени, а также шистосомоза. Развитие алкогольного цирроза было исключено, так как пациент не употреблял алкогольных напитков. Проведение ультразвукового исследования и компьютерной томографии портальной зоны не выявило никаких признаков обструкции сосудов вышеуказанной области. Из-за опасности возникновения кровотечения проведение биопсии печени было отложено до момента окончания коррекции системы гемостаза. Диагноз шистосомоза в данной ситуации казался наиболее вероятным. В пользу этого также свидетельствовал высокий уровень IgE в сыворотке пациента (2500 МЕ/л при норме не более 130 МЕ/л). Высокий уровень антигенспецифичных антител к Schistosoma mansoni в сыворотке, выявленных с помощью иммуноферментного анализа, а также наличие в кале личинок паразита, подтвердили предварительный диагноз шистосомоза. Пациенту эндоскопически был проведён курс склерозирующей терапии для профилактики кровотечений, а также проведена этиотропная терапия, направленная на элиминацию данного паразита из организма. - «Транспалантационный иммунитет» Задача 1. Острое отторжение трансплантата Мужчине 18 лет, находившемуся в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (причиной которой явился хронический гломерулонефрит), была проведена трансплантация трупной почки. В течение последних нескольких лет пациент получал гипотензивиую терапию, а в течение последних 2 месяцев — гемодиализ. Группа крови реципиента первая. Результаты НLА-типирования реципиента: НLА-А1, -А9, -В8, -Cw1, -Cw3, -DR3 и DR7. Донор почки имел аналогичную реципиенту группу крови, а также сходство с реципиентом по одному из анти генов DR, а также по 4 из 6 антигенов АВС. После проведения операции по пересадке почки пациенту была назначена иммуносупрессивная терапия: циклоспорин + азатиоприн + преднизолон. Количество выделяемой мочи на 2-е сутки после операционного периода составило 5 литров, уровень мочевины и креатинина в сыворотке были в пределах нормы. Тем не менее, на 7-е сутки послеоперационного периода был отмечено повышение уровня креатинина в сыворотке, поднятие температуры тела до 37,8°С.Была отмечена небольшая припухлость и болезненность в поясничной области (особенно в области операционного шва). Возникло подозрение на начавшееся острое отторжение почки, в связи с чем, пациенту была проведена пункционная биопсия пересаженной почки. Результаты гистологического анализа взятого материала выявили лимфоцитарную инфильтрацию коркового вещества почки, что подтвердило предварительный диагноз начавшегося острого отторжения трансплантата. В связи с этим было принято решение о проведении иммуносупрессивной терапии в виде внутривенных инфузий метилпреднизолона (курс терапии составил З дня). Уже на вторые сутки лечения у пациента была отмечена нормализация показателей креатинина и мочевины в сыворотке, произошло восстановление объёма суточного диуреза. У пациента симптомы отторжения наблюдались также на 5-й и 7-й неделях послеоперационного периода. В обоих случаях внутривенная терапия кортикостероидами позволила сохранить пересаженный орган. На протяжении последующих 3 лет симптомьг отторжения не повторялись. Пациент получал иммуносупрессивную терапию циклоспорином на протяжении 9 месяцев после проведённой трансплантации. После этого иммуносупрессию поддерживали применением_азатиопрана_в сочетании с преднизолоном Задача 2. Первичная цитомегаловирусная инфекция, развившаяся у пациента после трансплантации почки Мужчине в возрасте 22 лет была проведена операция по пересадке трупной почки в связи с терминальной фазой хронической почечной недосгаточности. В течение последнего месяца перед операцией пациенту проводили процедуры гемодиализа. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациенту была назначена иммуносупрессивная терапия циклоспорином (5 мг/кг), преднизолоном (30 мг/сут) и азатиоприном (75 мг/сут). Пациент был выписан из стационара в удовлетворителы-iом состоянии. На 37-е сутки после проведения операции пациент обратился к врачу с жалобами на общую слабость, боли в мышцах, лихорадку. Экскреторная функция почек была в пре делах нормы (количество суточной ночи — 1700 мл). При осмотре пациента была выявлена гепатомегалия. Также обращали на себя внимание общая мышечная слабость и болезненность мышц при пальпации. В то же время, болезненности в поясничной области (в том числе в области операционного шва и нахождения трансплантата) не наблюдалось. Уровень креатинина в сыворотке был в пределах нормы. В общем анализе крови была выявлена лейкопения. В связи с этим было принято решение о временном (на 8 дней) прекращении приёма азатиоприна и замены препарата на внутривенные инфузии кортикостероидами. Однако после этого у пациента начал стремительно увеличиваться уровень креатинина в сыворотке, что сопровождалось уменьшением количества выделяемой суточной ночи. Исследование хранившегося образца сыворотки пациента, взятого накануне проведения трансплантации, не выявило антител к цитомегаловирусу. Отрицательными оказались и результаты ПЦР на предмет обнаружения ДНК цитомегаловируса. В то же время, анализ сыворотки, взятой у пациента в послеоперационый период (т.е. во время его повторного обращения к врачу), выявил IgM к цитомегаловирусу, что свидетельствовало о развившейся у пациента первичной цитомегаловирусной инфекции. Всё вышеизложенное указывало на то, что пациент был инфицирован цитомегаловирусом во время операции. Пациенту была назначена противовирусная терапии (ацикловир), а также инфузии препарата специфического (противоцитомегаловирусного) иммуноглобулина. В результате проведённой терапии состояние пациента улучшилось, функции почек нормализовались, и пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии. В настоящее время он продолжает получать иммуносупрессивную терапию. Задача 3. Пересадка костного мозга пациенту с острым миелолейкозом Мужчина в возрасте 22 лет получил З курса комбинированной химиотерапии по поводу обнаружен ного у него острого миелолейкоза, которая привела к ремиссии заболевания. Учитывая тот факт, что ремиссия при данной форме заболевания бывает непродолжительной, и более чем у половины пациентов обострение возникает менее чем через год после достижения ремиссии, было принято решение о про ведении пациенту трансплантации костного мозга. Стимулом для проведения трансплантации явился также известный факт неуклонного развития лекарственной устойчивости, что неизбежно сопровождается большими сложностями достижения аналогичной ремиссии после повторного обострения миелолейкоза. Брат пациента изъявил желание стать донором при проведении трансплантации костного мозга. Анализ НLА-гаплотипа донора и реципиента выявили их идентичность друг другу, что также явилось предпосылкой для проведения операции по пересадке костного мозга. Реципиенту перед проведением операции была назначена терапия циклофосфамидом (120 мг/кг) и тотальное облучение лимфоидных органов. Сразу после облучения пациенту была проведена внутривенная инфузия клеток костного мозга (109/кг массы тела) и назначена стимулирующая терапия рекомбинантными факторами роста (Г-КСФ). Кроме того, пациенту неоднократно проводили вливание тромбоцитарной массы для профилактики гемморагического синдрома, а также был назначен прерывистый курс лечения метотрексатом для профилактики развития РТПХ. Спустя 7 недель после проведения трансплантации костного мозга пациент в удовлетворительном состоянии был выписан домой. К настоя ему времени период стойкой ремиссии заболевания составляет 7 лет. Задача 4. Реакция «трансплантат против хозяина» у ребёнка с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом Мальчик в возрасте 3 лет был доставлен в больницу в связи с задержкой развития и не прекращающимся в течение долгого времени кашлем. При обследовании ребёнка выявлено его отставание в физическом развитии. На начальном этапе обследования была выявлена анемия (гемоглобин 50 г/л). Количество лейкоцитов и тромбоцитов было в пределах нормы. Результаты рентгенографии грудной клетки выявили признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии. Тем не менее, бактериологический анализ мокроты и крови не выявили патогена, виновного в развитии воспаления лёгких. Ребёнку была назначена антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, которая не привела к улучшению его общего состояния и нормализации клинико-лабораторных показателей. В связи с развившейся у ребёнка анемией, ему было дважды проводили внутривенное вливание эритроцитарной массы. Шесть дней спустя после последней трансфузии по всему телу появилась эритематозная сыпь. Результаты печёночных проб выявили признаки нарастающей печёночной недостаточности. Результаты гистологического анализа взятого участка кожи выявили признаки диффузной вакуольной дегенерации базальных клеток эпидермиса, сочетавшейся с мононуклеарной инфильтрацией. Результаты проведённого иммуногистохимического анализа выявили повышение уровня экспрессии молекул МНС II класса (а именно, НLА-DR) на кератиноцитах эпидермиса. Всё вышеизложенное свидетельствовало о развившейся у ребёнка РТПХ и позволило сделать предположение о наличии у него иммунодефицита. На основании результатов иммунограммы (выраженная Т- и В-лимфопения, а также гипогаммаглобулинемия) ребёнку был поставлен диагноз тяжёлого комбинированного иммунодефицита. В дальнейшем была проведена диагностическая бронхоскопия. В бронхиальном секрете был выявлен патоген Pneumocystis carinii являющийся, типичным патогеном у детей с клеточным иммунодефицитом. Ребёнку была назначена высокодозная антибактериальная терапия ко-тримоксазолом, внутривенные инфузии препаратов иммуноглобулина, а также антимикотические препараты (с профилактической целью). Встал вопрос о целесообразности проведения транспдантации костного мозга. Был начат подбор потенциальных доноров на основании результатов НLА-типирования. К сожалению, состояние ребёнка стадо стремительно ухудшаться, и он скончался через З дня после начала проведения высокодозной антибактериальной терапии. Причиной детального исхода явился сепсис. Этот пример подчёркивает, что у лиц на фоне имеющегося иммунодефицита развитие РТПХ может происходить не только в результате пересадки костного мозга, но и при инфузиях препаратов крови (особенно, неиррадиированных). - «Иммунология репродукции» Задача 1. Листериоз беременных Беременная женщина в возрасте 22 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение температуры до субфебрильных величин, головную боль, боли в мышцах (особенно спины), беспокоившие её в течение последних 5 дней. Накануне обращения к врачу к вышеуказанным симптомам присоединились рвота и диарея. При сборе анамнеза было выявлено, что в течение последнего месяца женщина употребляет в пищу домашний сыр, а также свежее не пастеризованное молоко. Беременность первая, срок беременности — 24 недели. Для прохождения обследования женщина была госпитализирована. Ей была назначена симптоматическая терапия, в результате которой состояние беременной незначительно улучшилось. Пациентка продолжала находиться в стационаре под наблюдением врачей. 4 недели спустя у женщины начались родовые схватки, в связи с чем, она была помещена в родильное отделение. Продолжительность родового периода составила 36 часов. Женщина родила мёртвого мальчика с выраженными признаками желтухи. При аутопсии были обнаружены признаки гепатита, пневмонии, конъюнктивита и менингита. Результаты бактериологического исследования изъятого материала выявили наличие Listeria monocytogenes. В результате был поставлен диагноз неонатального листериоза. На основании результатов исследования чувствительности данного патогена к различным типам антибиотиков, женщине в послеродовом периоде была проведен четырёх недельный курс антибиотикотерапии ампициллином. Задача 2. Гипогаммаглобулинемия недоношенных Ребёнок родился от первой беременности в срок 30 недель. На поздних сроках беременности развился токсикоз, проявившийся в форме преэклампсии. В связи с этим, родоразрешение было проведено путём операции кесарево сечение. Вес ребёнка при рождении — 750 г. Признаков врождённых аномалий не выявлено, функция внешнего дыхания достаточно быстро пришла в норму. Учитывая крайне низкий вес ребёнка, было проведено исследование уровня иммуноглобулинов (в сыворотке крови пупочной вены), а также соотношения лецитин/сфингомиелин в амниотической жидкости. Результаты анализа показали, что на самом деле срок беременности составлял 26 недель. Уровень IgG в сыворотке —0,1 г/л (при рождении доношенного ребёнка норма 7,2—19,0 г/л). В связи с этим ребёнку был поставлен диагноз гипогаммаглобулинемия недоношенного. На 10-й день жизни развились апноэ, брадикардия, вздутие живота. В крови был выявлен нейтрофильный лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного белка. Бактериологический анализ посева крови выявил отчётливый рост S.aureus, в связи с чем была назначена инфузионная антибиотикотерапия. Планировалось также проведение внутривенных инфузий препарата донорского иммуноглобулина. Тем не менее, после начала проведения антибиотикотерапии состояние больного стало стремительно улучшаться, и необходимость во внутривенном введении донорского иммуноглобудина исчезла. Спустя 8 дней после начала антибиотикотерапии ребёнок был выписан из родильного отделения в удовлетворительном состоянии. Задача З. Привычное невынашивание беременности Женщина в возрасте 32 лет обратилась в диагностический центр в связи с имевшимися у неё (трижды) спонтанными выкидышами, возникавшими в первом триместре беременности. При сборе анамнеза инфекций, протекавших во время беременности, выявлено не было. Семейный анамнез без особенностей. Клинических признаков системного заболевания (артритов, сыпи или признаков кровоизлияний) обнаружено не было. Женщина была осмотрена гинекологом, не выявившим патологии. Результаты исследования крови на наличие аутоантител (к кардиолипину, антинуклеарных и антитириоидных антител) были отрицательными. Содержание в сыворотке различных классов иммуноглобулинов в норме, уровень С-реактивного белка также в норме. Таким образом, факторов, послуживших причинам и ранее возникавших спонтанных абортов, выявлено не было. В этих случаях вероятность благополучного исхода последующей беременности составляет около 30%. Спустя 11 месяцев женщина родила здоровую, доношенную девочку. Задача 4. Системная красная волчанка и беременность Женщина в возрасте 20 лет, страдающая системной красной волчанкой (на протяжении двух последних лет), обратилась за консультацией к врачу по поводу только что диагносцированной у неё беременности. Срок беременности — 6 недель. Течение системной красной волчанки у пациентки расценивалось как среднетяжелое. У женщины присутствовали клинические снмптомы артрита, а также выраженные кожные проявления заболевания. Титр антинуклеарных антител в сыворотке составил 1:320, С3 компонент — 450 мт/л, С4 компонента — 70 мт/л, количество тромбоцитов — 54х109/л. В сыворотке был обнаружен низкий титр аутоантител к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Аутоантител к двуспиральной ДНК выявлено не было. Признаков почечной недостаточности также выявлено не было. Женщине было рекомендовано прохождение регулярного (каждые 4 недели) обследования для оценки возможного изменения активности волчаночного процесса. В течение всего периода беременности клинических и лабораторных изменений, свидетельствующих об обострении заболевания, а также возникающей угрозе для жизни матери и плода обнаружено не было. На 38-й неделе беременности женщине было проведена операция кесарево сечение (по причине выраженной тромбоцитопении). Ребёнок родился доношенным. В раннем послеродовом периоде у женщины было выявлено незначительное обострение заболевания (обнаружено увеличение припухлости и болезненности в области суставов). Тем не менее, протеинурии, повышения уровня креатинина и антинуклеарных антител выявлено не было. Родившийся ребёнок чувствует себя нормально. Задача 5. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3... Систематизировать знания учащегося и дать алгоритм действия при возникновении ургентного состояния |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3... Пк-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических... |
|
Список литературы для статьи Влияние туберкулеза на течение беременности... Авербах М. М. Иммунология иммунопатология туберкулеза. − М.: Медицина, 1976. − 312 с |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами |
 |
Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология и аллергология... Рабочая программа составлена на основании: Программы по микробиологии, вирусологии, иммунологии для лечебных, медико-профильных и... |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических... |
|
Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология Для... Рабочая программа составлена на основании: Программы по микробиологии, вирусологии, иммунологии для лечебных, медико-профильных и... |
|
И социального развития РФ государственное бюджетное образовательное учреждение Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования,... |
|
Программа повышения квалификации врачей по специальности «аллергология и иммунология» Федеральный закон Российской Федерации от 29. 12. 2012г. №273-фз «Об образовании в Российской Федерации» |
|
Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология... |
|
Фасциолез крупного рогатого скота в Кировской области (эпизоотические... Защита диссертации состоится «17» ноября 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета при фгбоу впо «Саратовский государственный... |
|
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
|
Доклады Академии Наук Ибх ран на должность младшего научного сотрудника. С января 2009 г по настоящее время работает в лаборатории биокатализа ибх ран... |
|
Литература Клиническая фармакология: Национальное руководство Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины клиническая фармакология |
|
Основная образовательная программа «Клиническая психология» На примере арабских семей израиля по специальности 37. 05. 01 Клиническая психология |
|
Методические указания для обучающихся по дисциплине клиническая фармакология Специальность Тема: Клиническая фармакология, фармакотерапия. Фармацевтическое консультирование/информирование |