Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов Астрахань 2013г. Методические рекомендации составлены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 декабря 2011 г.
|
Скачать 1.68 Mb.
|
|
Тема № 7. «Воспалительные заболевания миокарда. Инфекционный эндокардит» (5часов) АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Инфекционный эндокардит (ИЭ) – внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур и внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови. ИЭ относительно редкое заболевание, заболеваемость составляет от 16 до 116 случаев на 1 млн. населения в год в разных регионах. Заболевание возможно в любом возрасте, чаще болеют мужчины. Инфекционный эндокардит характеризуется высокой летальностью (до 50 %). Трудность своевременной диагностики ИЭ, склонность его к затяжному и рецидивирующему течению, развитию тяжёлых осложнений (тромбоэмболии, сердечной и почечной недостаточности, анемии), являющихся причиной смерти или ранней инвалидизации больных, определяют актуальность вопросов профилактики и адекватного лечения ИЭ. В последнее десятилетие преобладает первичный ИЭ, развившийся на неизменённых ранее клапанах, в том числе у пожилых лиц. При этом он вызывается более высоковирулентными микроорганизмами (стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы, НАСЕК) и значительно хуже поддаётся антибактериальной терапии. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию больных инфекционным эндокардитом, разобрать этапы диагностического поиска при постановке диагноза инфекционного эндокардита. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию. учебно-целевые задачи: Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать: 1.Определение инфекционного эндокардита, факторы риска. Эпидемиологию. Этиологию и патогенез заболевания. 2. Современную классификацию инфекционного эндокардита. 3. Этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию инфекционного эндокардита. Показания к хирургическому лечению. Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь: 1. Целенаправленно диагностировать воспалительные заболевания сердца - инфекционный эндокардит. 2. Интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований. 3. Составить план обследования при инфекционном эндокардите. 4. Формулировать и обосновывать развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ. 5. Назначать рациональную терапию, определять режим дозирования и адекватность дозы, длительность лечения. 6. Своевременно выявлять осложнения инфекционного эндокардита (ранние, поздние). 7. Определять показания к оперативному лечению. 8. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации. Владеть навыками профилактики инфекционного эндокардита Программа самоподготовки к практическому занятию Порядок работы. 1. Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1). 2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2). 3. Проработайте основные положения по теме: «Воспалительные заболевания миокарда. Инфекционный эндокардит» (задание №;3). 4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии. Задание 1. См. цели и учебно-целевые задачи. Задания 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы. Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов: Анатомии - анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы. Патофизиология - этиологическая роль инфекционных возбудителей, инфекционно-токсическая и иммуновоспалительная фазы патогенеза ИЭ. Умение объяснить проявления васкулита, гепатита, диффузного гломерулонефрита при ИЭ с позиций иммунных нарушений Патанатомия - морфология бактериального (инфекционного) эндокардита. Исходы, причины смерти Микробиология – стрептококки, стафилококки, энтерококки. Грам (-) бактерии: кишечная палочка, протей, клебсиелла и т.н. группы НАСЕК: Haemophilus, Actinobacillus actinimycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Грибы. Бактериальные коалиции // L-формы. Вирусы Коксаки. Риккетсии, хламидии и др. Роль вышеуказанной инфекции в возникновении ИЭ Пропедевтика внутренних болезней – семиотика заболеваний органов кровообращения. Методы физикального и инструментального исследования больных с патологией сердца. Умения: провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, выслушать шумы сердца, нарушения ритма, измерить АД, интерпретировать данные дополнительных исследований. Фармакология - фармакодинамику и фармакокинетику антибактериальных, противовоспалительных, дезинтоксикационных средств; их дозы и способы введения, побочное действие. При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты, решите клиническую задачу и сравните их с эталоном ответов. Контрольные тесты по теме «Инфекционный эндокардит»: Тесты I уровня 1. Причиной острого инфекционного эндокардита чаще всего являются: А.Стрептококки. +Б.Стафилококки. В.Энтерококки. Г.Грибы. Д.Синегнойная палочка. Тесты II уровня (для каждого вопроса, пронумерованного цифрой, подберите один ответ, обозначенный буквой, один и тот же ответ может быть использован один раз, два раза или не использован ни разу). Укажите клинические проявления осложнений, развивающихся при инфекционном эндокардите:
Эталон ответа: 1Д, 2А, 3Д, 4Б, 5С, 6С, 7Б, 8Д. Тесты III уровня. Задача. Больная С., 32 лет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38°С, которое сопровождается ознобом, приступы удушья по ночам, на приступы учащенного неритмичного сердцебиения. Около трех месяцев назад в гинекологическом отделении проводилось диагностическое выскабливание, на следующий день впервые было отмечено повышение температуры (максимально – до 37,8 град.), был проведен курс антибактериальной терапии с эффектом (температура нормализовалась), была выписана домой. Однако через два дня после выписки возобновились подъемы температуры тела до субфебрильных цифр с ознобами, в дальнейшем температура достигала 38,7°С. Самостоятельно принимала сумамед без эффекта, при осмотре гинекологом данных за воспалительный процесс в малом тазу получено не было. Постепенно нарастали слабость и одышка, периодически температура повышалась до 37,5 °С, по поводу которой принимала НПВП с временным эффектом. К врачу не обращалась. Неделю назад внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, который сопровождался нарастанием одышки и купировался самостоятельно через 4 часа. С повторным приступом госпитализирована в клинику. В анамнезе пролапс митрального клапана I степени. При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция астеническая. Температура тела 37,4 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. На конъюнктивах – единичные геморрагии. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Отмечается гипермобильность суставов. ЧДД- 20 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердечный толчок не определяется. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон. I тон на верхушке ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС 122 удара в минуту, PS – 118 в мин, ритм сердца неправильный, АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется слегка болезненный полюс селезенки (размеры ее 11х7 см). В ОАК - Нв 100г/л, эритр. 3,4 млн., лейк. 9,6 тыс., п/я 7%, нейтр. 64%, лимф. 19%, тромб. 134 тыс., СОЭ 38 мм/час, об. белок 65 г, альб. 38 г, альфа-1 – 3%, альфа-2 – 8%, бета – 5%, гамма – 27%; СРБ +++, IgG 2850 мг%, креатинин 98мкмоль/л. В ОАМ - рН5, уд. вес 1014, следы белка, сахара, ацетона нет, эритр. 8-10 в п/зр., лейк 01-2 в п/зр. На рентгенограммах органов грудной клетки: несколько увеличены 2-я и 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. Дайте письменные ответы на следующие вопросы: 1. Проведите диагностический поиск. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. 4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. 5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании. 6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент. На первом этапе диагностического поиска сочетание жалоб, характерных, с одной стороны, для инфекционного процесса (выраженная общая слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 град, ознобы), а с другой - для заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности и пароксизмальной тахиаритмии, по всей видимости, фибрилляции предсердий или трепетания предсердий с переменным коэффициентом проведения (одышка при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, которые постепенно купируются в положении сидя, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, преходящие отеки голеней и стоп) заставляет заподозрить развитие у больной инфекционного эндокардита. В пользу этого диагноза говорят такие данные анамнеза, как наличие у больной пролапса митрального клапана (предрасполагающий фактор), появление лихорадки после гинекологического вмешательства (пусковой фактор, непосредственно приведший к бактериемии), неэффективность НПВП и кратковременных курсов антибактериальной терапии. На втором этапе диагностического поиска при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания: новый шум регургитации (митральной), спленомегалия, а также лихорадка, признаки дилатации левого желудочка (что обусловлено развившейся митральной регургитацией и подтверждает диагноз сердечной недостаточности), выраженного поражения миокарда (ритм галопа), аускультативно – наиболее вероятно фибрилляция предсердий.. На третьем этапе диагностического поиска выявлены дополнительные данные в пользу диагноза «инфекционный эндокардит» - лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, увеличение СОЭ, диспротеинемия, СРБ+++, повышение иммунных показателей (РФ, IgG), признаки гематурического варианта нефрита (в общем анализе мочи, увеличение преимущественно левых камер сердца (на рентгенограммах). Наиболее вероятно, таким образом, развитие у больной подострого вторичного (на фоне пролапса митрального клапана) инфекционного эндокардита, осложнившегося развитием гломерулонефрита. Для верификации диагноза необходимо в первую очередь провести трехкратный посев крови на высоте лихорадки и ЭХО-КГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявления вегетаций на митральном клапане и уточнения степени митральной регургитации, фракции выброса левого желудочка, а также для исключения перикардита. Необходимо также провести анализ мочи по Нечипоренко, пробу Реберга (для уточнения характера и тяжести гломерулонефрита), определить коагулограмму. Основными клиническими синдромами при инфекционном эндокардите являются неспецифический инфекционный, интоксикационный, тромбоэмболический синдромы, синдром поражения эндокарда, синдром иммунного поражения других органов и систем, а также гематологический синдром. Современная диагностика инфекционного эндокардита проводится на основании больших и малых диагностических критериев. К большим критериям относят положительную гемокультуру (типичные для инфекционного эндокардита возбудители, выделенные не менее, чем из двух проб крови) и доказательства поражения эндокарда (положительные данные ЭХО-КГ: свежие вегетации, или абсцесс, или вновь сформировавшаяся клапанная регургитация, или возникшая дисфункция протеза). К малым критериям относят 1) предрасположенность (кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств, в том числе при наркомании); 2) температура тела 38 град.С и выше; 3) сосудистые феномены (эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Джэнуэя); 4) иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор+серозит, миокардит, гепатит, васкулит); 5) микробиологические данные (положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию, т.е. Однократная позитивная культура нетипичных для ИЭ возбудителей, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ); 6) ЭХО-КГ данные, согласующиеся с ИЭ, но не отвечающие большому критерию (утолщение клапанных створок, «стертые» вегетации и т.д.); 7) изменения лабораторных показателей (анемия, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ, СРБ, гипопротеинемия, гиперфибрногенемия, криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень ЦИК, АНФ в низких титрах, протеинурия, гематурия). Учитывая эти критерии, можно поставить диагноз определенного эндокардита (патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически; клинические критерии: два больших критерия или один большой и три малых критериев или пять малых критериев), возможного эндокардита (результаты исследований согласуются с диагнозом эндокардита, но для определенного диагноза недостаточно критериев, а в отвергнутый эндокардит данные не укладываются) и отвергнуть этот диагноз (если имеются точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при антибиотикотерапии до 4-х дней, отсутствие патоморфологических признаков эндокардита в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4-х дней). Показаниями к оперативному лечению при инфекционном эндокардите являются: устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель; прогрессирующая вследствие клапанной деструкции (не миокардита!) сердечная недостаточность; выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы, синегнойная палочка и др.); эндокардит протеза; абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы; крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭХО-КГ), угрожающие развитием тромбоэмболий. Больной необходимо в первую очередь купировать развившийся у нее пароксизма фибрилляции предсердий в пределах ближайших полутора суток - путем в/в введения 5 мг верапамила (изоптина), при неэффективности в/в введением кордарона под контролем уровня АД. Начать в/в антибактериальную терапию. Кроме того, показана терапия по поводу сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, малые дозы метопролола, диуретики), антиаритмическая терапия препаратами. Развитие у больной иммунного гломерулонефрита требует решения вопроса о назначении малых доз преднизолона. Задание 3. Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности. Рекомендуемая литература: Основная литература:
Дополнительная литература:
Ответьте на вопросы: 1. Современное представление о сущности инфекционного эндокардита. 2. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы инфекционного эндокардита. 3. Инфекционные эндокардиты, новые формы, классификация особенности современного течения, прогноз. 4. Клинические варианты течения инфекционных эндокардитов. Особенности клиники в зависимости от возбудителя, формы, стадии заболевания (кардиальные, внекардиальные проявления). Осложнения. 5. Лабораторные и инструментальные метода диагностики заболевания 6. Диагноз и дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита. 7. Фармакотерапевтические подходы к лечению инфекционных эндокардитов. 8. Показания к хирургическому лечению. 9. Методы профилактики инфекционных эндокардитов. Диспансеризация. 10. Небактериальный тромботический эндокардит, особенности клинического течения, диагностики, лечения. ЗАДАНИЯ 4. Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при инфекционном эндокардите. Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска. I этап. Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни инфекционный эндокардит. II этап. Провести физикальное обследование пациента с определением этиологии ИЭ, выявлением внесердечных проявлений, прогностической значимости. III этап. Составление программы лабораторно - инструментального исследования пациента, для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита. Трактовка полученных данных. IV этап. Провести дифференциальную диагностику инфекционного эндокардита со следующими заболеваниями: ревматическая лихорадка; системная красная волчанка; неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), другие аортиты; лимфопролиферативные заболевания; злокачественные новообразования; хронический пиелонефрит, обострение; тромбоэмболия лёгочной артерии (у больных с клапанными пороками сердца); миксома левого предсердия; небактериальный тромбоэндокардит. V этап Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации. V этап Определить тактику лечения инфекционного эндокардита. Выбрать наиболее подходящую антибактериальную терапию, согласно этиологии возбудителя. Определить тактику лечения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациента. Возможные побочные действия избранных препаратов методы контроля, профилактики и коррекции. Оценить показания к хирургическому методу лечения. Задание 5 1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного. 2. С помощью схемы диагностического поиска решите их. 3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются). Задание 6 Контрольные вопросы 1. Назовите основные этиологические и предрасполагающие факторы инфекционного эндокардита. 2. Опишите патогенез инфекционного эндокардита. 3. Современная классификация инфекционного эндокардита. 4. Клинические варианты течения инфекционных эндокардитов. 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики инфекционного эндокардита. 6. Диагностические критерии инфекционного эндокардита. 6. Принципы дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита. 7. Комбинированные методы лечения инфекционного эндокардита. Течение и исходы. Прогноз. 8. Лечение: длительность терапии, показания к хирургическому лечению. Профилактика обострений. Диспансеризация. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов. Методическое обеспечение Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС, данных холтеровского мониторирования. Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на тестовые задания и решения ситуационных задач. Задание для самостоятельной работы: В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных разделов (смотри список рекомендуемой литературы) Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:
Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации по выполнению самостоятельной работы студентов... Методические рекомендации определяют сущность самостоятельной работы студентов в колледже, ее назначение, формы организации, рекомендации... |
 |
Методические указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной... Методические рекомендации составлены в соответствии с рабочей программой по дисциплине |
|
Методические рекомендации по проведению государственной инвентаризации... Порядком проведения государственной инвентаризации лесов, утвержденным приказом Федерального агентства лесного хозяйства от 06. 06.... |
|
Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет... |
|
Методические рекомендации по техническому освидетельствованию трубопроводов... Рекомендации составлены в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 17 марта 2011г №701-пр |
|
Методические рекомендации по техническому освидетельствованию трубопроводов... Рекомендации составлены в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 17 марта 2011г №701-пр |
|
Методические рекомендации по выполнению самостоятельной работы для... Методические рекомендации предназначены для студентов специальности 33. 02. 01 Фармация для организации их деятельности при выполнении... |
|
Методические указания для студентов общие вопросы настоящие указания... «Получение первичных профессиональных умений и опыта профессиональной деятельности врача стационара» |
|
Методические рекомендации для студентов по подготовке к практическим... Методические рекомендации предназначены для студентов и составлены на основе программы профессионального модуля «Организация и управление... |
|
Высшего профессионального образования «ставропольская государственная... Методические рекомендации предназначены для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, врачей-интернов,... |
|
Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами |
|
Методические рекомендации для студентов по выполнению самостоятельной... Методические рекомендации предназначены для использования студентами профессиональных образовательных организаций в процессе выполнения... |
|
Методические указания к самостоятельной работе по фармакогнозии для... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский... |
|
Методические рекомендации по организации и выполнению самостоятельной работы студентов 2 курса ... |
|
Методические рекомендации по расчету экономически обоснованной стоимости... В соответствии с пунктом 8 протокола совещания у Председателя Правительства Российской Федерации В. В. Путина от 8 июня 2011 г. N... |
|
Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений |