Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов Астрахань 2013г. Методические рекомендации составлены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 декабря 2011 г.
|
Скачать 1.68 Mb.
|
|
Тема № 11. «Хроническая сердечная недостаточность» (8 часов) АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Хроническая сердечная недостаточность одно из распространенных (7% случаев от всей популяции - это 7,9 млн. человек) и тяжелых заболеваний сердечно - сосудистой системы. Своевременная диагностика и дифференцированное лечение острой сердечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности способствуют улучшению прогноза при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: обучить целенаправленному обследованию больного с хронической сердечной недостаточностью и выработать умение проводить дифференцированную терапию хронической сердечной недостаточности. учебно-целевые задачи: Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен уметь: 1. Диагностировать хроническую сердечную недостаточность; 2. На основании знания, этиологии, патогенеза, клиники (анамнез, данные объективного обследования) поставить предварительный диагноз; 3. Составить программу обследования больного; 4. Определить тактику ведения данного больного в данный момент, оценив степень ургентности ситуации; 5. Провести подбор препаратов с обоснованием критериев рационального выбора у данного больного; 6. Сформулировать развернутый клинический диагноз; 7. Осуществлять тактику лечения, режим дозирования и определять адекватность дозы, длительность лечения, необходимость комбинированного лечения; 8. Проводить контроль за эффективностью лечения и проведение поддерживающей терапии в условиях диспансерного наблюдения. 9. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации. Программа самоподготовки к практическому занятию Порядок работы. 1. Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1). 2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2). 3. Проработайте основные положения по теме: Хроническая сердечная недостаточность (задание №;3). 4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; - Алгоритмом дифференциального диагноза ХСН по данным ЭКГ; - Выявлением возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии. Задание 1. (Смотрите цели и учебно-целевые задачи) Задание 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы. Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов: Нормальная анатомия – строение сердечно - сосудистой системы; Нормальная физиология особенности кровоснабжения сердца; Патологическая анатомия – изменения в сердечно – сосудистой системе и в других органах при хронической сердечной недостаточности; Внутренние болезни – выявлять симптомы хронической сердечной недостаточности и интерпретировать данные клинико-лабораторно – инструментальных исследований для диагностики заболеваний, проявляющихся хронической сердечной недостаточностью; Фармакология и клиническая фармакология – фармакокинетику препаратов применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности, разовые, суточные дозы, побочные действия препаратов, классификацию. При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и сверьте их с эталоном ответов.
Ответы: 1- наличие симптомов, наличие объективных признаков, положительный ответ на терапию ХСН. 2 - одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ. 3- застой в легких, периферические отеки, тахикардия, набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомегалия. 4- диета, режим физической активности, психологическая реабилитация, медикаментозная терапия, электрофизиологические методы, хирургические методы лечения. Тесты I уровня 1. Классической триадой симптомов ХСН являются: а) Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка. б) Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение. в) Одышка, слабость и отеки ног. г) Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия. д) Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение. Ответ-в Тесты II уровня (ответ может быть один или несколько)
Ответы: 1- А, Б 2- В, Г, Д. Тесты III уровня. Задача Больной Д., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в возрасте 51 года перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года больной отметил появление одышки сначала при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке. Отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца. При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания - 20 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 94 удара в минуту, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Общий анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, лейкоциты - 6,8х109/л, эритроциты - 4,6х1012/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 67 %, лимфоциты - 22 %, моноциты - 8 %, СОЭ - 6 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения. В биохимическом анализе крови - уровень холестерина 6,6 ммоль/л. ЭхоКГ: размер левого предсердия - 3,6 см (норма до 4 см). Конечный диастолический размер левого желудочка - 5,8 см (норма - 4,9- 5,5 см). Фракция выброса 40% (норма - 50-70 %). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта. 1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить? 4. Назначьте лечение. Ответ: 1. У больного имеется синдром левожелудочковой хронической сердечной недостаточности. На это указывают жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость, а также данные осмотра: акроцианоз и тахикардия. 2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН II А стадии, II ФК. 3. Необходимо выполнить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. 4. Ингибиторы АПФ (периндоприл 2 мг/сут с увеличением до 4 мг/сут); β-блокаторы (бисопролол начиная с 1,25 мг 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до максимально переносимой под контролем АД), диуретики (фуросемид 40 мг), антиагреганты, статины. Задание 3. Если имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их нужно восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности. 1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронической сердечной недостаточности. 2. Классификация хронической сердечной недостаточности. 3. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности. 4. Прогноз и возможные осложнения при хронической сердечной недостаточности. 5. Дифференциальный диагноз хронической сердечной недостаточности. 6. Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью а) медикаментозная терапия; б) электрофизиологические методы лечения; в) хирургические методы лечения. Рекомендуемая литература: Основная литература: 1. Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Киртбая Л. Н. Сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть // Анналы аритмологии. 2009. № 4. С.7–21. 2. Бокерия О.Л., Кислицина О.Н. Сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть // Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 3. С. 144-154. 3. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Рекомендации ВНОК и ВНОА,2011.http://www/cardiosite.ru. 4. Беленков Ю.Н., Оганов Р. Г. Кардиология. Клинические рекомендации. Москва 2007. 5. Кардиология. Консультант врача. Электронная информационно – образовательная система на СД.2011 6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей, издание 2е СПБ: ИКФ Фолиант, 1998. 7. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно - сосудистых лекарственных средств. М.: МИА,2005 8. Орлов Ц.Н. Руководство по ЭКГ,1998 г. 9. Эдейро О.В. Секреты кардиологии; перевод с английского М: Медиресс - информ, 2008. 10. Материалы лекций по изучаемой теме. Задание 4. Схема диагностического алгоритма сердечной недостаточности. Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска. I этап Цель: определить наличие или отсутствие сердечной недостаточности в данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки сердечной недостаточности, используя сведения изложенные в жалобах больного и из анамнеза болезни и жизни. II этап Провести физикальное обследование больного с определением сердечной недостаточности, степени тяжести и прогностической значимости. III этап Лабораторно – инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография, холтеровское мониторирование, ЭХОКГ, КАГ – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической значимости для пациентов с сердечной недостаточностью. Трактовка полученных данных. IV этап Сформулировать клинический диагноз с определением причинной обусловленности сердечной недостаточности с оценкой: а) причин заболевания; б) вида органического поражения сердца (ИБС, порок сердца, АГ, КМП, эндокринные поражения и т. д.) и степень выраженности электролитных, обменно – дистрофических, гемодинамических изменений; в) факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих декомпенсацию и прогрессирование ХСН; V этап. Назначения лечения при сердечной недостаточности. При определении тактики лечения ответить на вопросы:
Задание 5. 1.Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного. 2.С помощью схемы диагностического поиска решите их. 3.Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются). Задание 6. Контрольные вопросы
Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов. Методическое обеспечение Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ, ЧПЭКГ, данных холтеровского мониторирования, алгоритмы лечения хронической сердечной недостаточности. Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели больного контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на тестовые задания и решения ситуационных задач. Задание для самостоятельной работы:
Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности. Хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности.
ТЕМА № 12. «Тромбоэмболия легочной артерии» (6 часов) АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артерий лёгких различного калибра тромботическими массами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, либо в правом предсердии или в правом желудочке сердца. Преобладают бессимптомные формы заболевания. У 50% больных с тромбозом глубоких вен при сканировании легких выявляют бессимптомную ТЭЛА. Обычно ТЭЛА развивается через 3-7 дней после начала тромбоза глубоких вен. 2/3 случаев ТЭЛА при жизни остаются нераспознанными. Клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы. Диагностически значимые инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА не имеют повсеместного распространения. Все вышеизложенное определяет актуальность темы. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, изучить этапы диагностического поиска при постановке диагноза ТЭЛА. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулировать диагноз и назначать рациональную терапию. учебно-целевые задачи: Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь:
Программа самоподготовки к практическому занятию Порядок работы. 1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1). 2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2). 3. Проработайте основные положения по теме: «Тромбоэмболия лёгочной артерии» (задание № 3). 4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии. Задание 1. См. цели и учебно-целевые задачи. Задания 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы. Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов: Анатомия - Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы. Строение сердечной и сосудистой стенки. Физиология и патофизиология - Источники и пути прохождения эмболов в сосудах большого и малого круга кровообращения. Функции сердца. Физиологию и патофизиологию системы кровообращения. Патофизиологические изменения гемодинамики при тромбоэмболии легочной артерии. Гистология - Гистологическое строение альвиол, бронхов. Этапы и фазы тромбообразования. Пропедевтика внутренних болезней - Основные клинические симптомы и синдромы при патологии органов дыхания и сердечно- сосудистой системы. Методы физикальной, лабораторной и инструментальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Фармакология - Фармакологическое действие основных классов лекарственных средств применяемых для лечения тромбоэмболии легочной артерии. Умение выписать рецепты. ствие. При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты сравните их с эталоном ответов. Контрольные тесты по теме «Тромбоэмболия легочной артерии»: Тесты I уровня 1. Какие предрасполагающие факторы способствуют тромбоэмболии легочной артерии: А. Перелом шейки бедра или конечности. Б. Злокачественная опухоль Г. Беременность/послеродовый период Д. Длительное пребывание в положении сидя. +Г. Все перечисленное. Тесты II уровня (ответ может быть один или несколько)
Ответы: 1- А, Б 2 - Г. Тесты III уровня. Задача. У роженицы М. 35 лет, в послеродовом периоде появились сильные боли в грудной клетке, резкая одышка смешанного характера, потеряла сознание. Объективно: общее состояние тяжелое, отмечается цианоз лица. ЧДД до 30 в 1 минуту. При аускультации дыхание в правой половине грудной клетки резко ослаблено, единичные сухие хрипы, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Шейные вены набухшие, пульс ритмичный 100 в 1 минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, расщепление второго тона над легочной артерией. Живот мягкий безболезненный. В ОАК: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 135 г/л, СОЭ - 15 мм/час, лейкоциты - 9,5х1012/л, п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%, б/х - белок - 80 г/л, альбумины - 42%, альфа-1 - 8%, альфа-2 - 12%, бетта - 18%, гамма - 20%, ПТИ - 105%, время свертывания - 4 мин., ЛДГ - 4,2 мкмоль/ч/л, ЛДГ-1 - 25%, ЛДГ-2 - 26%, ЛДГ-3 - 30%, ЛДГ-4 - 8%, ЛДГ-5 - 11%. В ОАМ: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд. вес - 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр. ЭКГ  Задание к задаче по терапии 1. Установить предварительный диагноз. 2. Составить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Эталон ответов к задаче: 1. Предварительный диагноз: тромбоэмболия легочной артерии. 2. Общий анализ крови, определение активности изоферментов КФК, ЛДГ, определение свертывающей и противосвертывающей системы крови, обзорная рентгенография грудной клетки, эхокардиография. 3. Необходимо провести дифференциальную диагностику с: приступом стенокардии, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, пневмотораксом. 4. Борьба с шоком, лечение сердечной недостаточности. Купирование болевого синдрома. Фибринолитическая и антикоагуляционная терапия. Задание 3. Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности. Рекомендуемая литература: Основная литература:
Дополнительная литература:
Ответьте на вопросы:
ЗАДАНИЯ 4. Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при тромбоэмболии легочной артерии I этап. Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни тромбоэмболию легочной артерии. II этап. Провести физикальное обследование пациента с выявлением клинических признаков ТЭЛА, используя алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА III этап. Составление программы лабораторно- инструментального исследования пациента, для подтверждения ТЭЛА. Трактовка полученных данных. IV этап. Провести дифференциальную диагностику тромбоэмболии легочной артерии с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. V этап Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации. VI этап Определить тактику лечения тромбоэмболии легочной артерии. Определить показания и противопоказания к тромболитической терапии или хирургическим методам лечения. Рассмотреть вопросы профилактики заболевания. Задание 5 1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного. 2. С помощью схемы диагностического поиска решите их. 3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются). Задание 6 Контрольные вопросы
Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов. Методическое обеспечение Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС. Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на тестовые задания и решения ситуационных задач. Задание для самостоятельной работы:
Современные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
|
Похожие:
 |
Методические рекомендации по выполнению самостоятельной работы студентов... Методические рекомендации определяют сущность самостоятельной работы студентов в колледже, ее назначение, формы организации, рекомендации... |
 |
Методические указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной... Методические рекомендации составлены в соответствии с рабочей программой по дисциплине |
|
Методические рекомендации по проведению государственной инвентаризации... Порядком проведения государственной инвентаризации лесов, утвержденным приказом Федерального агентства лесного хозяйства от 06. 06.... |
|
Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет... |
|
Методические рекомендации по техническому освидетельствованию трубопроводов... Рекомендации составлены в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 17 марта 2011г №701-пр |
|
Методические рекомендации по техническому освидетельствованию трубопроводов... Рекомендации составлены в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 17 марта 2011г №701-пр |
|
Методические рекомендации по выполнению самостоятельной работы для... Методические рекомендации предназначены для студентов специальности 33. 02. 01 Фармация для организации их деятельности при выполнении... |
|
Методические указания для студентов общие вопросы настоящие указания... «Получение первичных профессиональных умений и опыта профессиональной деятельности врача стационара» |
|
Методические рекомендации для студентов по подготовке к практическим... Методические рекомендации предназначены для студентов и составлены на основе программы профессионального модуля «Организация и управление... |
|
Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами |
|
Высшего профессионального образования «ставропольская государственная... Методические рекомендации предназначены для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, врачей-интернов,... |
|
Методические рекомендации для студентов по выполнению самостоятельной... Методические рекомендации предназначены для использования студентами профессиональных образовательных организаций в процессе выполнения... |
|
Методические указания к самостоятельной работе по фармакогнозии для... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский... |
|
Методические рекомендации по организации и выполнению самостоятельной работы студентов 2 курса ... |
|
Методические рекомендации по расчету экономически обоснованной стоимости... В соответствии с пунктом 8 протокола совещания у Председателя Правительства Российской Федерации В. В. Путина от 8 июня 2011 г. N... |
|
Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений |