Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов Астрахань 2013г. Методические рекомендации составлены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 декабря 2011 г.

Скачать 1.68 Mb.

Название	Методические рекомендации для самостоятельной работы ординаторов Астрахань 2013г. Методические рекомендации составлены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 декабря 2011 г.
страница	8/12
Тип	Методические рекомендации

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические рекомендации

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ТЕМА № 9.

«Нарушение ритма и проводимости» (32 часа)
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Нарушения ритма одно из распространенных и тяжелых осложнений заболеваний сердечно- сосудистой системы. Своевременная диагностика и дифференцированное лечение аритмий способствует улучшению прогноза при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: обучить целенаправленному обследованию больного с нарушением ритма и проводимости и выработаь умение проводить дифференцированную терапию аритмий.
учебно-целевые задачи:

Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен уметь:

1. Диагностировать нарушения ритма и проводимости;

2. На основании знания, этиологии, патогенеза, клиники(анамнез, данные объективного обследования) поставить предварительный диагноз;

3. Составить программу обследования больного;

4. Определить тактику ведения данного больного в данный момент, оценив степень ургентности ситуации;

5. Провести подбор антиаритмических препаратов с обоснованием критериев рационального выбора антиаритмических средств для нормализации сердечного ритма у данного больного;

6. Сформулировать развернутый клинический диагноз;

7. Осуществлять тактику лечения, режим дозирования и определять адекватность дозы, длительность лечения, необходимость комбинированного лечения;

8. Проводить контроль за эффективностью лечения при купировании аритмий и проведение поддерживающей терапии в условиях диспансерного наблюдения.

9. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации.

Программа самоподготовки к практическому занятию
Порядок работы.

1. Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки ( задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: Нарушения ритма и проводимости (задание №;3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска;

- Алгоритмом дифференциального диагноза аритмий поданным ЭКГ;

- Выявлением возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.
Задание 1.

(Смотрите цели и учебно-целевые задачи)

Задание 2.

Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.
Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Нормальная анатомия - строение проводящей системы;

Нормальная физиология - основные представления о клеточной электрофизиологии сердца (миокарда и проводящей системы);

Патологическая анатомия – изменения в сердечно – сосудистой системе и в других органах при нарушениях ритма и проводимости;

Внутренние болезни – выявлять симптомы аритмий и интерпретировать данные клинико-лабораторно – инструментальных исследований для диагностики заболеваний, проявляющихся аритмиями;

Фармакология и клиническая фармакология – фармакокинетику антиаритмических препаратов, разовые, суточные дозы, побочные действия препаратов, классификацию.

При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и сверьте их с эталоном ответов.

Что является водителем I порядка
Перечислите основные механизмы нарушения ритма
Перечислите клинические признаки аритмий
При каких нарушениях ритма и проводимости чаще всего возникают приступы МАС

Ответы:1- СУ .2- патологический автоматизм, механизм re-entry, триггерный механизм.3- слабость, головокружение, синкопе, ощущение перебоев в области сердца.4- приступы МАС чаще всего возникают при АВ блокаде III степени, СА III степени.
Тесты I уровня

1.При каких аритмиях наблюдается дефицит пульса:

а) предсердная тахикардия

б) ФП иТП

в) многофокусная ПТ

г) а,б,г

д) б,в

Ответ-д
Тесты II уровня (ответ может быть один или несколько)

1. ФП чаще всего(60 -80% случаев) наблюдается:

2. Резкие учащения ритма обычно наблюдаются при:

3. Резкие урежения ритма наблюдается

А. митральные пороки, ДМПП, легочное сердце,тиреотоксикоз

Б. митральные пороки, АГ, ИБС

В. суправентрикулярные нарушения ритма

Г. ТЖ

Д. ФЖ.

Е. синусовая брадикардия,

Ж. СССУ

Ответы: 1- Б,2- Г,Д, 3 – Е,Ж.
Тесты III уровня. Задача

Больной К.,53 года .Доставлен в блок интенсивной терапии с острым инфарктом миокарда и отеком легких.АД 60/0 мм.рт.ст.

ЭКГ: пароксизмальная тахикардия.

Тактика ведения больного.

Ответ: Срочна провести ЭИТ(дефибрилляцию), т.к. у больного шок и медикаментозная антиаритмическая терапия в этих условиях не показана.
Задание 3.

Если имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их нужно восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

Современные представления об этиологии и патогенезе нарушений ритма и проводимости.
Классификация нарушений ритма и проводимости.
Клинические признаки нарушений ритма и проводимости.
Прогноз и возможные осложнения при различных видах нарушения ритма и проводимости, степень тяжести.
Дифференциальный диагноз аритмий.
Лечение больных аритмиями:

а) купирование и профилактика пароксизмальных нарушений ритма медикаментозными и немедикаментозными методами;

б) плановая, поддерживающая терапия при нарушениях ритма и проводимости.
Рекомендуемая литература:

Бокерия Л.А, Реващвили А.Ш, и др., Клинические рекомендации( ВНОА, ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применения имплантируемых антиаритмических устройств,Москва,2009, «Асконлайн».
Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах. том 1,3 под редакцией Е.И Чазова- М.: Медицина 1998.
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. - 2011.http://www/cardiosite.ru.
Кардиология.Клинические рекомендации под редакцией Ю.Н. Беленкова, Р.Г, Оганова, Москва 2007.
Кардиология. Консультант врача. Электронная информационно – образовательная система на СД. 2011
М.С. Кушаковский. Аритмии сердца. Руководство для врачей, издание 2е СПБ: ИКФ Фолиант, 1998.
Метелица В.И . Справочник по клинической фармакологии сердечно- сосудистых лекарственных средств.М.: МИА,2005
Ц.Н, Орлов, Руководство по ЭКГ, 1998 г.
Эдейро О.В. Секроеты кардиологии ;перевод с английского М: Медиресс- информ, 2008.
Материалы лекций по изучаемой теме.

Задание 4.

Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при проведении лечения нарушений ритма и проводимости. Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска.

I этап

Цель: определить наличие или отсутствие аритмии в данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки нарушения ритма и проводимости, используя сведения изложенные в жалобах больного и из анамнеза болезни и жизни.

II этап

Провести физикальное обследование больного с определением видов аритмии, степени тяжести и прогностической значимости.

III этап

Лабораторно – инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЧПЭКС, ЭФИ, ЭХОКГ – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической значимости для каждого вида аритмий. Трактовка полученных данных.

IV этап

Сформулировать клинический диагноз с определением причинной обусловленности нарушений ритма и проводимости с оценкой: а) Функциональных причин;б) вида органического поражения сердца (ИБС, порок сердца, АГ, КМП, эндокринные поражения и т. д.) и степень выраженности электролитных, обменно – дистрофических, гемодинамических изменений; в) стадии НК и ее роли в генезе имеющихся нарушений г)Возможные связи данных нарушений ритма сердца с передозировкой лекарств;

V этап.

Назначения лечения при нарушениях ритма и проводимости.

При определении тактики лечения ответить на вопросы :

Подлежат ли выявленные нарушения ритма и проводимости а) медикаментозной терапии б) немедикаментозной терапии
Какова цель терапии а)купирование; б) плановая терапия ; в) профилактика
Достаточно ли для устранения аритмии а) отмены средств, провоцирующих ее возникновение; б) проведения адекватной терапии основного заболевания; в) мероприятий воздействующих на КЩР и электролитное равновесие г) ликвидации НК.
Выбрать препарат наиболее подходящий в данной ситуации
Тактика применения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуальных особенностей больного, состояние органов участвующих в метаболизме, сопутствующая патология и проводимая по поводу ее терапия.
Возможные побочные действия избранных антиаритмических средств, методы контроля, профилактики и коррекции.
Оценка эффективности и адекватности проводимой терапии.
Возможности ЭИТ, ЧПЭКС и хирургической коррекции данного вида нарушений ритма и проводимости.

Задание 5.

1.Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2.С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3.Сверьте ваше решение с эталоном.(задачи прилагаются).
Задание 6.

Контрольные вопросы

Перечислите ЭКГ признаки ФП
Перечислите основные клинические и ЭКГ признаки пароксизмов аритмий
Осложнения, которые возникают при нарушениях ритма и проводимости
Какие аритмии возникают при синдроме WPW
Клинические и ЭКГ признаки ABблокады III степени
О чем может свидетельствовать впервые возникшая ПБЛНПГ
Что такое СССУ (клиника и ЭКГ подтверждение)
АВ блокада II степени,тип II
ИВР.Показания при аритмиях
В каких случаях показана установка КВДФ.

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни ,лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ, ЧПЭКГ, данных холтеровского мониторирования ,алгоритмы лечения и нарушений ритма и проводимости.

Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований .Во время тематического разбора у постели больного контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы , знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на тестовые задания и решения ситуационных задач.
Задание для самостоятельной работы:

В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных разделов (смотри список рекомендуемой литературы)
Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

Хирургические методы лечения нарушений ритма.

Хирургические методы лечения нарушения проводимости.

Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.

ТЕМА № 10.

«Кардиомиопатии» (8 часов)
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Актуальность кардиомиопатий определяется развитием тяжелых морфологических изменений при данной патологии, снижением насосной функции сердечной мышцы, носящей часто значительный и необратимый характер, приводящей к тяжелой недостаточности кровообращения, кардиомегалии и сложным нарушениям ритма и проводимости, к инвалидности и смерти часто в молодом возрасте.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию больных с кардиомиопатиями, разобрать этапы диагностического поиска при постановке диагноза кардиомиопатии. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
учебно-целевые задачи:

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать:

1.Определение кардиомиопатий, факторы риска. Эпидемиологию. Этиологию и патогенез заболевания.

2. Современную классификацию кардиомиопатий.

3. Этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию кардиомиопатий. Показания к хирургическому лечению.

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь:

1. Целенаправленно диагностировать кардиомиопатии.

2. Интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований.

3. Составить план обследования при кардиомиопатии.

4. Формулировать и обосновывать развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ.

5. Назначать рациональную терапию, определять режим дозирования и адекватность дозы, длительность лечения.

6. Своевременно выявлять осложнения кардиомиопатии (ранние, поздние).

7. Определять показания к оперативному лечению.

8. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитации. Владеть навыками профилактики кардиомиопатии.

Программа самоподготовки к практическому занятию

Порядок работы.

1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: «Кардиомиопатии» (задание №;3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.
Задание 1. См. цели и учебно-целевые задачи.

Задания 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.
Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Анатомии - анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.

Патофизиология - этиологическая роль инфекционных возбудителей, генетических факторов, иммунологических нарушений в патогенезе кардиомиопатии.

Патанатомия - морфология кардиомиопатии. Исходы, причины смерти

Пропедевтика внутренних болезней – семиотика заболеваний органов кровообращения. Методы физикального и инструментального исследования больных с патологией сердца. Умения: провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, выслушать шумы сердца, нарушения ритма, измерить АД, интерпретировать данные дополнительных исследований.

Фармакология - фармакодинамику и фармакокинетику применяемых групп препаратов; их дозы и способы введения, побочное действие.

При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты, решите клиническую задачу и сравните их с эталоном ответов.
Контрольные тесты по теме «Кардиомиопатии»:
1. Для постановки предварительного диагноза гипертрофической кардиомиопатии на уровне амбулаторного приема характерно все, кроме:

А. Молодой возраст.

Б. Отягощенный семейный анамнез.

+В. Систолический шум в прекордиальной области.

Г. Систолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в 3-4 межреберье.

Д. Акцент II тона на аорте.

2. Снижение сократительной функции левого желудочка наиболее характерно для:

А. Гипертрофической кардиомиопатии.

+Б. Дилатационной кардиомиопатии.

В. Рестриктивной кардиомиопатии.

Г. Всего перечисленного

Д. Верно а, в.

3. Хирургическое лечение дилатационной кардиомиопатии :

А. Кардиомиопластика.

Б. Применение искусственного левого желудочка.

В. Трансплантация сердца.

+Г. Все выше перечисленное.

Д. Верно а и б.

4. Осложнения, приводящие к летальному исходу при гипертрофической кардиомиопатии:

А. Жизнеугрожающие аритмии.

Б. Сердечная недостаточь.

В. Тромбоэмболия.

Г. Тампонада сердца.

+Д. Верно а,б, в.

5. При каком заболевании миокарда показана профилактика инфекционного эндокардита?

+А. Гипертрофической кардиомиопатии.

Б. Дилатационной кардиомиопатии.

В. Рестриктивной кардиомиопатии.

Г. Дистрофии миокарда.

Д. Хроническом миокардите.

6. Гистологические признаки дилатационной кардиомиопатии:

А. Хаотическое расположение мышечных волокон.

+Б. Правильное расположение мышечных волокон.

+В. Гипертрофия ядер.

+Г. Интерстициальный и заместительный фиброз.

7. Причины смерти при дилатационной кардиомиопатии:

+А. Сердечная недостаточность.

+Б. Тромбоэмболии.

В. Перикардит.

8. Рентгенологические признаки дилатационной кардиомиопатии:

А. Митральная конфигурация сердца.

Б. Аортальная конфигурация сердца.

+В. Увеличение всех камер сердца.

Г. Нормальные размеры сердца.

9. Для гипертрофической кардиомиопатии при эхокардиографии характерно:

+А. Гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Б. Увеличение полости левого желудочка.

В. Увеличение полости правого желудочка.

Г. Гипертрофия правого предсердия.

Д. Гипертрофия левого предсердия.

10. Исходы дилатационной кардиомиопатии :

+А. Хроническая сердечная недостаточность.

+ Б. Внезапная смерть.

+ В. Эмболия сосудов мозга.

+ Г. Отек легких.

+Д. Кардиогенный шок.

Е. Выздоровление.
Задание 3.

Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.
Рекомендуемая литература:

Основная литература:

Амосова Е.Н. Кардиомиопатии: руководство. – Киев, «Книга плюс» , 1999. – 425с.
Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Лекции по кардиологии. М., НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001- 220с.
Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука", 2010. - 231с.
Джанашия П. Х. Кардиомиопатии и миокардиты. — М., 2000. −128 с
Кузнецов, Г. П. Кардиомиопатии. — Самара, 2005. — 138с.
Кушаковский, М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. — СПб., 1997. — 320с.
Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
Чичкова М.А., Алексеева Е.М., Зотикова О.С., Котельникова И.К. Кардиомиопатия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. – Астрахань 2012.- 96с.
Чичкова М.А., Ахминеева А.Х., Гальцев С.С., Кашин А.В. Гипертрофическая кардиомиопатия. – Астрахань 2012.- 214с.

Ответьте на вопросы:

1. Современное представление о сущности кардиомиопатии.

2. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы кардиомиопатии.

3. Кардиомиопатии: классификация, особенности современного течения, прогноз.

4. Клинические варианты течения кардиомиопатии. Особенности клиники, осложнения.

5. Лабораторные и инструментальные метода диагностики заболевания

6. Диагноз и дифференциальный диагноз кардиомиопатии.

7. Фармакотерапевтические подходы к лечению кардиомиопатии.

8. Выбор оптимальной терапии в зависимости от формы кардиомиопатии.

9. Показания к хирургическому лечению.

10. Методы профилактики кардиомиопатии. Диспансеризация.
ЗАДАНИЯ 4.

Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при кардиомиопатии.

I этап.

Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни кардиомиопатию.

II этап.

Провести физикальное обследование пациента с определением этиологии, прогностической значимости.

III этап.

Составление программы лабораторно - инструментального обследования пациента, для подтверждения диагноза кардиомиопатии. Трактовка полученных данных.

IV этап.

Провести дифференциальную диагностику кардиомиопатии со следующими заболеваниями: ИБС (постинфарктный кардиосклероз с развитием аневризмы сердца), диффузные миокардиты тяжелого течения, приобретенные пороки сердца в стадии тотальной сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь далеко зашедших стадий, болезни накопления (гемохроматоз, первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца).

V этап

Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации.

VI этап

Определить тактику лечения кардиомиопатии. Выбрать наиболее подходящую терапию, согласно этиологии. Определить тактику лечения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных препаратов, особенности патологических процессов и индивидуального состояния пациента. Возможные побочные действия избранных препаратов методы контроля, профилактики и коррекции. Оценить показания к хирургическому методу лечения.
Задание 5

1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

Ситуационные задачи:

Больной К., 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье.

Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧДД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы.

Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во II межреберье, левая - совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца на верхушке приглушены, II тон акцентирован на легочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 104 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.

Общий анализ крови: эр. - 4,2х10¹²/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х10⁹/л, лейк. - 8,0х10⁹/л, пал. - 3%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 28%, мон. - 7%, СОЭ - 10 мм/час. Биохим. ан. крови: АСТ - 0,35 ммоль/л, АЛТ - 0,4 ммоль/л, ДФА - 200 ед., СРБ - отрицательный, общ. белок - 7,8 г/л, альбумины - 57%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 10%, бетта-глобулины - 9%, гамма-глобулины - 19%.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры.

Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании.

6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент.
На первом этапе диагностического поиска сочетание жалоб, характерных для кардиомиопатии - выраженная общая слабость, на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье заставляет заподозрить развитие у больного дилатационной кардиомиопатии, СН II Б стадии.

На втором этапе диагностического поиска при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания: кардиомегалия, перкуторные границы сердца расширены во все стороны, верхушечный толчок смещен влево-вниз, разлитой. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум относительной митральной и трикуспидальной недостаточности. О застойных явлениях в малом круге кровообращения говорит акцент 2 тона на легочной артерии. Обнаруживается набухание шейных вен, отечный синдром, гепатомегалия.

На третьем этапе диагностического поиска определен план дополнительного обследования: ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи. Были выявлены дополнительные данные в пользу диагноза дилатационной кардиомиопатии – на ЭКГ (низкий вольтаж зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей в сочетании с высокой амплитудой зубцов комплекса QRS в грудных отведениях, есть признаки гипертрофии левого желудочка, желудочковые экстрасистолы. На рентгенографии определяется увеличение сердечной тени во все стороны, кардиоторакальный индекс более 55 %. Выявляют признаки застоя в легких.

Для верификации диагноза необходимо провести ЭХО-КГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявления увеличения размеров желудочков сердца (размер левого желудочка в диастолу более 6 см), увеличения предсердий; выявления снижения сократимости левого желудочка (фракция выброса 40 %); снижения амплитуды движения стенок и их сократимости, без изменения их толщины; выявления митральной и трикуспидальной регургитации.

Основными клиническими синдромами при дилатационной кардиомиопатии являются: сердечная недостаточность — как левожелудочковая, так и правожелудочковая; обычно имеет место тотальная («застойная») сердечная недостаточность; кардиалгии, а также приступы стенокардии (у ½ — ¼ больных). Часто беспокоят нарушения сердечного ритма (часто — фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокады ножек пучка Гиса); тромбоэмболии. Таким образом, клиника заболевания неспецифична. Пациенты часто погибают либо внезапно, вследствие нарушений ритма, либо в результате прогрессирования сердечной недостаточности.

Учитывая эти критерии, можно поставить диагноз дилатационной кардиомиопатии.

Дифференциальную диагностику следует проводить с миокардитом Абрамова-Фидлера, диффузным инфекционно-аллергическим миокардитом, постинфарктным кардиосклерозом, выпотным перикардитом.

Пересадка сердца является единственным радикальным методом лечения дилатационной кардиомиопатии, обеспечивающим возможность полноценной жизни больных. Успехи в лечении прогрессирующей сердечной недостаточности, вспомогательное кровообращение и имплантация искусственного сердца сделали возможным проведение пересадки сердца у 55–78 % больных. При этом выживаемость свыше 1 года достигает 75–85 %.

Медикаментозное лечение включает в себя лечение сердечной недостаточности ( сердечные гликозиды в малых дозах, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, периферические вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, средства, улучшающие метаболизм миокарда), проведение антиаритмической ( кордарон, этацизин, β-адреноблокаторы, препараты калия), антикоагулянтной и антиагрегационной терапии.
Задание 6

Контрольные вопросы

1. Назовите основные этиологические и предрасполагающие факторы кардиомиопатии.

2. Опишите патогенез кардиомиопатии.

3. Современная классификация кардиомиопатии.

4. Клинические варианты течения кардиомиопатии.

5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики кардиомиопатии.

6. Диагностические критерии кардиомиопатии.

6. Принципы дифференциальной диагностики кардиомиопатии.

7. Комбинированные методы лечения кардиомиопатии. Течение и исходы. Прогноз.

8. Лечение: длительность терапии, показания к хирургическому лечению. Профилактика обострений. Диспансеризация.
Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.
Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС, данных холтеровского мониторирования.

Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на тестовые задания и решения ситуационных задач.
Задание для самостоятельной работы:

В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных разделов (смотри список рекомендуемой литературы)
Предлагает темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

Клинические варианты течения кардиомиопатии

Осложнения кардиомиопатии.

Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

	Методические рекомендации по выполнению самостоятельной работы студентов... Методические рекомендации определяют сущность самостоятельной работы студентов в колледже, ее назначение, формы организации, рекомендации...		Методические указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной... Методические рекомендации составлены в соответствии с рабочей программой по дисциплине
	Методические рекомендации по проведению государственной инвентаризации... Порядком проведения государственной инвентаризации лесов, утвержденным приказом Федерального агентства лесного хозяйства от 06. 06....		Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет...
	Методические рекомендации по техническому освидетельствованию трубопроводов... Рекомендации составлены в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 17 марта 2011г №701-пр		Методические рекомендации по техническому освидетельствованию трубопроводов... Рекомендации составлены в соответствии с поручением Президента Российской Федерации от 17 марта 2011г №701-пр
	Методические рекомендации по выполнению самостоятельной работы для... Методические рекомендации предназначены для студентов специальности 33. 02. 01 Фармация для организации их деятельности при выполнении...		Методические указания для студентов общие вопросы настоящие указания... «Получение первичных профессиональных умений и опыта профессиональной деятельности врача стационара»
	Методические рекомендации для студентов по подготовке к практическим... Методические рекомендации предназначены для студентов и составлены на основе программы профессионального модуля «Организация и управление...		Высшего профессионального образования «ставропольская государственная... Методические рекомендации предназначены для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, врачей-интернов,...
	Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами		Методические рекомендации для студентов по выполнению самостоятельной... Методические рекомендации предназначены для использования студентами профессиональных образовательных организаций в процессе выполнения...
	Методические указания к самостоятельной работе по фармакогнозии для... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский...		Методические рекомендации по организации и выполнению самостоятельной работы студентов 2 курса ...
	Методические рекомендации по расчету экономически обоснованной стоимости... В соответствии с пунктом 8 протокола совещания у Председателя Правительства Российской Федерации В. В. Путина от 8 июня 2011 г. N...		Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений

Похожие: