Унифицированный клинический протокол медицинской помощи

Скачать 1.49 Mb.

Название	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи
страница	4/14
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. ДИАГНОСТИКА

4.1.1. Анамнез, факторы риска

Для определения подпунктов нельзя использовать буквы!

В анамнезе необходимо обратить внимание на наличие факторов риска:

4.1.1.1. заболевания злокачественными опухолями кровных родственников;

4.1.1.2. I-II фототипы кожи по Фитцпатрику (склонность к солнечным ожогам кожи, рыжие волосы, голубые, светлые глаза, светлая кожа);

4.1.1.3. большое число доброкачественных меланоцитарных невусов на коже;

4.1.1.41. присутствие лентиго и веснушек;

4.1.1.5. наличие трех и более атипичных меланоцитарных невусов на коже;

4.1.1.6. три и более эпизода тяжелых солнечных ожогов кожи в детском, юношеском возрасте и в других возрастах;

4.1.1.7. длительные изменения в МК и невусах (правило A,B,C,D,E);

4.1.1.8. меланома в семейном анамнезе;

4.1.1.9. гигантские врожденные пигментные родимые пятна;

4.1.1.10. искусственный загар;

4.1.1.11.. ПУВА-терапия (с англ. Psoralen+UltraViolet A, лечение с помощью длинноволнового ультрафиолетового облучения и псораленов).
Следует помнить, однако, что ни один из вышеперечисленных признаков не является ранним, поэтому любое пигментное образование, которое продемонстрировало изменение формы, размеров или характера пигментации, должно быть в обязательном порядке осмотрено специалистом (онкологом, дерматологом), занимающимися диагностикой МК.

Ранней диагностикой МК является участие в скрининге.

4.1.2.Программа скрининга меланомы
Учреждения здравоохранения, оказывающие первичную медицинскую помощь

Основные задачи врача общей практики/семейной медицины, дерматолога при проведении скрининга и наблюдения групп высокого риска:

1. Пациентам с умеренно повышенным риском меланомы необходима консультация и инструктаж по самообследованию. Это также касается пациентов с атипичным фенотипом родинок, которые уже раньше имели меланому и реципиентов с пересаженными органами, которые получают иммуносупрессивную терапию.

2. Высочайший риск меланомы у пациентов с гигантскими врожденными пигментированными родинками, поэтому для них назначается продолжительное наблюдение.

3. Лиц, в родственном анамнезе которых есть три или больше случаев меланомы, множественная первичная меланома необходимо направлять на консультацию к медицинскому генетику или в специализированную дерматологическую службу.

4.1.3. Симптомы, с которыми необходимо направить пациента к специалисту - онкологу:
1. Появление после полового созревания новых родинок, которые изменяют форму, цвет или размер.

2. Изменение цвета, формы или размера давнишнего родимого пятна.

3. Любое родимое пятно, которое имеет три или больше оттенков цвета и становится несимметричным.

4. Родимое пятно, которое кровоточит или зудит.

5. Любое новое стойкое поражение кожи, особенно, если оно разрастается, пигментированное или визуально имеет сосудистую структуру, также случаи неопределенного диагноза.
6. Новая пигментированная линия на ногтях, особенно если она связана с поражением ногтя.

7. Поражения, которые разрастаются под ногтем.
4.2.1. Ведение регистра как мужского, так и женского населения, получающего помощь у врача общей практики/семейной медицины.

4.2.2. Заполнение «Анамнестической анкеты» всем пациентам, получающим помощь семейного врача, с целью выявления МК.

4.2.3. Разъяснения населению о целесообразности участия в скрининге МК и привлечение как можно большего количества населения в возрасте от 18-ти лет с наличием жалоб на наличие пигментных новообразований кожи.

4.2.4. Клиническое обследование (осмотр всей поверхности кожи пациента, в том числе: волосистой части головы; молочных желез, кожи промежности и наружных половых органов). Это проводится 1 раз в год врачом общей практики, семейной медицины, дерматологом, фельдшером, медицинской сестрой, оказывающих первичную медицинскую помощь.

4.2.5. Внесение семейным врачом данных в реестр относительно скрининга населения на МК.

Учреждения здравоохранения, предоставляющие вторичную и третичную медицинскую помощь

Основной задачей онкологов, обеспечивающих проведение скрининга обратить внимание на следующие симптомы начальных этапов превращения невуса в меланому:

а) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса;

б) появление блестящей, глянцевой поверхности невуса;

в) изменение формы, асимметрия, фестончатость краев;

г) горизонтальный или вертикальный рост невуса;

д) появление чувства зуда или жжения в области невуса;

е) шелушение поверхности невуса, образование «корочек»;

ё) отсутствие или выпадение волос на поверхности невуса.

ж) частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса, появление участков депигментации;

з) появление мелких узелков на поверхности невуса;

и) изъязвление эпидермиса над невусом;

к) воспаление в области невуса и в окружающих тканях;

л) мокнутие и кровоточивость поверхности невуса;

м) возникновение дочерних пигментных или розовых « сателлитов» в коже вокруг невуса.

Выделяют следующие признаки злокачественной трансформации пигментных образований кожи (метод ABCDE):

A (asymmetry) – асимметричная форма образования

B (borders) – неправильные, нечеткие очертания (границы)

C (color) – разнородная окраска

D (diameter)– диаметр образования, превышающий 6 мм

E (evolution) – эволюция/развитие (изменения, происходящие в пигментном образовании)
^{4.2.6. Меланома, беременность, заместительная гормональная терапия}

^{Хирургическое лечение проводят согласно методике, описанной далее в п.4.4.}

^{Отдельно рассматривают риски облучения ионизирующими лучами и влияния голубого красителя при биопсии регионарных лимфоузлов.}

^{Женщинам репродуктивного возраста (получившим лечение по поводу меланомы и беременным или намеренным забеременеть), а также их партнерам, необходимо предоставить соответствующую информацию о возможности рецидива в будущем.}

^{В период беременности, особенно в первом триместре, необходимо избегать рентгеновского обследования для установления стадии опухоли. Такое исследование можно провести с помощью ЯМР визуализации, а если есть такая возможность - КТ сканирование.}

^{Поскольку химиотерапия не имеет выраженных преимуществ, ее применение во время беременности нуждается во всестороннем обсуждении. В первом триместре вообще не следует применять химиотерапевтические препараты.}

^{После родов у пациенток с меланомой необходимо провести исследование плаценты на меланому.}

^{Алгоритм меланома-беременность, меланома-гормональная терапия}

^{1. Беременность при первичной меланоме:}

^{а) прогноз не ухудшается;}

^{б) отсутствие увеличения риска отрицательного последствия как для матери, так и для ребенка.}

^{2. Беременность при прогрессирующей меланоме:}

^{На IV стадии болезни возможны метастазы как в плаценту, так и в плод.}

^{Пероральные контрацептивы и меланома:}

^{а) отсутствие увеличения риска меланомы.}

^{4. Заместительная гормональная терапия:}

^{а) отсутствие увеличения риска меланомы;}

^{б) прогноз не ухудшается.}

4.3. ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
1. Обязательные исследования:

Дерматоскопия или эпилюминесценция – просвечивание эпидермиса под увеличением в 10-40 раз, позволяет выявить признаки, характерные для ранней меланомы.

Термометрическая и термографическая диагностика – определение степени местного распространения опухоли, при наличии оборудования.

Радиофосфорная диагностика – дает большое число ложноположительных результатов у больных с доброкачественными пигментыми невусами, применяется только в комплексе с другими методами диагностики.

1.1.Осмотр (обратить внимание на наличие клинико-биологических особенностей форм меланомы кожи: поверхностная меланома кожи; узловая меланома кожи; меланома типа злокачественного лентиго; акрально-лентигинозная меланома (См.приложение).

1.2. Физикальное обследование:

- пальпация: определение консистенции, наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в подлежащих тканях, смещаемость опухоли;

- пальпация мягких тканей вокруг опухоли по направлению к регионарным лимфатическим узлам – выявление транзитных метастазов, локализующихся в коже и (или) подкожной клетчатке;

- пальпация всех групп периферических лимфоузлов.

1.2.1. Клиническое обследование кожных покровов;

1.2.2. Измерение артериального давления и пульса.

1.3. Лабораторные исследования:

1.3.1. Развернутый анализ крови с формулой;

1.3.2. Направить на биохимический анализ крови (белок, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты, щелочная фосфатаза, Са2+, АЛТ, АСТ, альбумин);

1.3.3. Общий анализ мочи.

1.4. Инструментальные исследования:

1.4.1. Дерматоскопия новообразования

1.4.2. УЗИ исследования: регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

1.5. Консультации специалистов:

1.5.1. хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта,

при необходимости – анестезиолога, кардиолога.

1.6. По показаниям:

1.6.1. КТ органов грудной, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с в/венным контрастированием;

1.6.2. Цитологическое исследование мазка отпечатка травмированного новообразования;

1.6.3. МРТ головного мозга;

1.6.4. Сканирование костей и другие радиоизотопные обследования (при запущенном процессе, наличии болей в костях и повышении ЛДГ в сыворотке крови).
Новообразования, требующие дифференциального диагноза с меланомой

Новообразование	Описание
Гемангиома (кавернозная тромбированная гемангиома)	Куполообразная папула красного, вишневого или фиолетового цвета. При диаскопии бледнеет. Дифференциальный диагноз проводят с узловой меланомой.
Голубой невус	Папула или узел диаметром 0,3-1 см. Цвет синий, синевато-серый. Обычно одиночное образование, со временем не изменяется. В половине случаев локализуется на тыльной поверхности кистей и стоп. Дифференциальный диагноз проводят с узловой меланомой.
Дерматофиброма	Плотный узел, обычно диаметром < 6 мм. Границы размытые. Излюбленная локализация конечности. Когда кожу по бокам опухоли слегка сжимают большим и указательным пальцами, узел проваливается внутрь.
Лентиго (юношеское и старческое)	Пятно диаметром от 2 мм до нескольких сантиметров, коричневого или темно-коричневого цвета. Границы четкие. Старческое лентиго локализуется на открытых участках тела (лицо, тыльная поверхность кистей). Юношеское лентиго имеет равномерную окраску. Старческое лентиго окрашено неравномерно, что хорошо видно под лупой.
Медицинская татуировка (используют при лучевой терапии для маркировки полей облучения); травма с внедрением инородных частиц в кожу	Медицинская татуировка, точечные синие или зеленые пятна, расположенные в правильном порядке (в виде прямоугольника). Травма с внедрением инородных частиц в кожу; цвет может быть черным, форма неправильная.
Пигментированная форма базальноклеточного рака	Папула с валикообразными краями. В центре возможно изъязвление. Обычно возникает у пожилых людей на открытых участках тела. Риск выше у лиц с карими глазами и темными волосами.
Пограничный приобретенный невоклеточный невус	Пятно или едва возвышающаяся над поверхностью кожи папула с четкими границами. Цвет коричневый. Под лупой могут быть видны темные точечные вкрапления.
Подногтевая гематома	Цвет темно-бронзовый. По мере роста ногтя темный участок постепенно смещается к свободному краю.
Сложный приобретенный невоклеточный невус	Куполообразная папула или овальной формы с четкими ровными границами. Цвет от телесного до темно-коричневого, окраска относительно равномерная. Поверхность гладкая, реже бородавчатая.
Себорейная кератома	Папула, бляшка или узел с четкими границами и бородавчатой поверхностью. Цвет от телесного до темно-коричневого. Образования выпуклые, как будто приклеенные к коже, чаще множественные. Под лупой на поверхности видны роговые кисты, что позволяет отличить себорейную кератому от меланомы.

Стандартный объем обследования больных меланомой кожи

		УЗ общебольничной сети	Консультативная поликлиника специализированного центра	Стационар специализиро-ванного центра
Обследование пер вичных больных	Время обсле-дования	До 3 дней	До 8 дней	До 10 дней
Обследование пер вичных больных	Объем обсле-дования	1.Физикальное обследование 2.Лабораторное обследование крови (общего, биохимического, коагулограмма, RW, ВИЧ) и мочи. 3.ЭКГ. 4. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 5.Обследования в объеме ежегодного онкоосмотра.	1.Физикальное обследование. 2.Рентгенография ОГК, КТ при необходимости. 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 4. Дерматоскопия 5.Цитологическое исследование мазков отпечатков опухоли 6.Радиоизотопное обследование – по показаниям. 7.При подозрении на регионарное метастазирование – цитологическое и морфологическое исследование лимфоузла. 8.Консультация хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта, терапевта, анестезиолога.	1.Физикальное обследование. 2.Лабораторное обследование крови и мочи (контроль). 3.Стандартное обследование больных при невозможности амбулаторного обследования. 4.Контрольные обследования и повторные консультации специалистов – по показаниям.
Обследова-ния при диспансе-ризации больных	Крат-ность обследования		1 год – 1 раз в 3 месяца; 2 год – 1 раз в 6 месяцев; 3 год и далее -1 раз в год.
Обследова-ния при диспансе-ризации больных	Объем обсле-дования	1.Физикальное обследование 2.Рентгенография ОГК, КТ при необходимости. 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 4.При подозрении на регионарное метастазирование – цитологическое и морфологическое исследование лимфоузла. 5.Консультация хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта, терапевта, анестезиолога.	1.Физикальное обследование 2.Рентгенография ОГК, КТ при необходимости. 3. УЗИ регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 4.При подозрении на регионарное метастазирование – цитологическое и морфологическое исследование лимфоузла. 5.Консультация хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта, терапевта, анестезиолога.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический... Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи): унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...
	Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...
	Унифицированный клинический протокол Первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для...
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства... Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Система стандартизации медицинской помощи ориентирована на разработку медико-технологических документов, которые помогают врачу эффективно...
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской...		Протокола Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин)
	Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...

Унифицированный клинический протокол медицинской помощи

Похожие: