Обязательные методы диагностики
1.Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных покровов пациента
2.Дерматоскопия новообразований кожи
3.Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружающих ее мягких тканей
4.Пальпаторное исследование всех доступных пальпации периферических групп лимфатических узлов
5.Забор цитологического материала с поверхности опухоли при наличии изъязвления эпидермиса над ней
6.Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарного лимфатического коллектора
7.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
8. Рентгенография органов грудной клетки
9.ЭКГ стандартная.
10.Консультация терапевта.
11.Консультация анестезиолога.
12.Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпитализации).
13.Пункция подозрительных лимфатических узлов подмышечной и пахово-подвздошной областей.
14.Комиссионное решение онколога, онколога (химиотерапевта) и радиолога.
Стандарт гистологического исследования первичной меланомы кожи используется для определения стадии меланомы кожи:
Определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу
Определение уровня инвазии по Кларку
Наличие или отсутствия изъязвления первичной опухоли
Определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно
Наличие транзиторных или сателлитных метастазов
Оценка краев резекции на наличие опухолевых клеток
Стандарт гистологического исследования метастазов в регионарные лимфоузлы
Количество удаленных лимфатических узлов
Количество пораженных лимфатических узлов
Прорастание капсулы лимфатического узла (есть/нет)
Дополнительные методы диагностики
1.Консультация специалистов (эндокринолога, гинеколога, офтальмолога и др.)
2.Компьютерная томография головного мозга
3.Компьютерная томография органов брюшной полости
4.Магнитно-резонансная томография головного мозга
5.Маркер S100
6.Тест на наличие мутации в структуре гена BRAF V600, или мутации гена KRAS, при необходимости и финансовой возможности проведения таргетной терапии
7.Иммуногистохимическое исследование (S100, Ki67, HMB – 45, MART-1/Melan-A, Тирозиназа)
Стандарты гистологического исследования первичной меланомы кожи используются для определения прогноза меланомы кожи:
1. Гистогенетический тип опухоли (формы меланомы – поврехностно- распространяющаяся, узловая, лентиго, акральная лентиго)
Наличие регрессии
Присутствие фазы вертикального роста
Наличие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов
Ангиолимфатическая инвазия
Нейротропизм
Лабораторные исследования
1.Определение группы крови
2.Исследование крови на резус-фактор
3.Определение антител к Treponemapallidum
4.Определение антигена HBsAg
5.Определение антител к вирусу гепатита С
6.Определение антител к ВИЧ
7.Анализ крови общий не менее 3 раз (до операции, после операции, перед выпиской)
8.Анализ крови общий при химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения
9.Анализ мочи общий не менее 3 раз (до операции, после операции, перед выпиской)
10.Анализ мочи общий при химиотерапии: не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения
11.Анализ крови биохимический не менее 2 раз (общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина билирубин, калий, натрий, креатинин, АЛТ, АСТ)
12.Уровень ЛДГ
13.Биохимическая коагулография
14.Исследование крови на уровень глюкозы
15.Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли
16.Консультация, пересмотр цитологических препаратов
17.Патоморфологическое исследование биопсийного материала
18.Патоморфологическое исследование операционного материала
19.Консультация, пересмотр патоморфологических препаратов
20.Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла
21.Цитологическое исследование пунктата метастаза висцерального органа
4.4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
Тактика лечения определяется в зависимости от стадии заболевания по Международной классификации злокачественных опухолей TNM, 6-е издание, 2002 года, а также с учетом рекомендаций Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) – 2010 года и американской ассоциации онкологов (NCCN)- 2012 год.
В отделении лечение пациента начинается после получения его информированного согласия.
Перед назначением лечения обязательна морфологическая верификация диагноза и максимально точное определение стадии заболевания. Лечение пациентов, больных МК, осуществляется в специализированных онкологических учреждениях. Тактика и стратегия лечения определяется после осмотра специалистов – хирурга-онколога, врача по лучевой терапии в онкологическом учреждении.
Рекомендации по величине хирургического отступа в зависимости от толщины опухоли по Breslow
Стадия
|
Граница иссечения
|
Tis
|
In situ
|
0,5 см
|
T1
|
≤1 мм
|
1,0 см
|
T2
|
1-2 мм
|
1,0 см
|
T3
|
2,01-4 мм
|
1-2 см
|
T4
|
>4 мм
|
2-2,5 см
|
Таблица зависимости выживаемости от стадии развития заболевания
Стадии AJCC
|
Стадии Breslow
|
Выживаемость
|
IA (локализованная)
|
0,00 - 0,75 mm
|
96% - 98%
|
IB (локализованная)
|
0,76 - 1,5 mm
|
87%
|
IIA (локализованная)
|
1,5 - 2,49 mm
|
75%
|
IIB (локализованная)
|
2,5 - 3,99 mm
|
66%
|
III (метастазы в регион. л.у.)
|
> 4,00 mm
|
20% - 45%
|
IV (отдалённые метастазы)
|
|
8 - 10%
|
Обязательным этапом лечения локальной МК является адекватное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Выбор отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины первичной опухоли. Это подразумевает на практике выполнение сначала эксцизионной биопсии пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза МК рубец после биопсии иссекается с большим отступом. Если эксцизионная биопсия не проводится из-за очевидности диагноза, отступы от видимых краев опухоли никогда не следует расширять более чем на 3 см, т.к. без точных знаний микростадии это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием послеоперационных ран (например, различным видам сложной пластики).
Сегодня общепринятыми отступами для уже установленной стадии являются следующие:
а) 0,5 см для меланомы in situ;
б) 1,0 см при толщине опухоли по breslow 1-2 мм;
в) 2,0 см при толщине опухоли >2 мм.
Модифицированные варианты резекции возможны для сохранения функции при акральных локализациях МК. Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на неизмененные регионарные лимфатические узлы. Также не рекомендуется проведение лучевой терапии на зону удаленной первичной опухоли.
Отступ может меняться в зависимости от индивидуальных анатомических или функциональных особенностей.
При локализации меланомы на коже кистей и стоп, при невозможности выполнить органосохранную операцию рекомендовано выполнить ампутацию или экзартикуляцию.
Метастазы в лимфатические узлы, которые не указаны как регионарные, расцениваются как отдаленные метастазы (М1).
При наличии технической возможности исследования сторожевых лимфатических узлов с использованием лимфотропного коллоида и лимфотропных красителей следует рекомендовать проведение биопсии сторожевого лимфоузла начиная с IВ стадии T1bN0M0 до IIС стадии T4bN0M0 с применением методики двойного контрастирования, что дает большие преимущества в диагностике метастазов.
Для локализации сторожевого лимфоузла используется радиоизотопная методика с препаратами лимфоцисс (наноцисс, ТСК-17) с применением гамма-камеры и радиометра (гамма-сканнера).
При выявлении микрометастазов в сторожевом лимфоузле, а также при N1,N2a,b в зависимости от локализации первичной опухоли выполняют подмышечную, либо пахово-бедренную лимфаденэктомию.
При наличии сателлитных опухолей или транзитных метастазов (N2c), а также при метастазах 4-х и более узлах, а также при конгломератах лимфатических узлов (N3) выполняют подмышечно-подлопаточно-подключичную лимфаденэктомию, или подвздошно-пахово-бедренную лимфаденэктомию, или шейную лимфаденэктомию.
Рекомендации по адъювантному лечению меланомы кожи
Стадия
|
TNM
|
Рекомендуемое адъювантное лечение
|
IA
|
T1a
|
Адъювантное лечение не рекомендуется
|
IB
|
T1b
|
IIA
|
T2a
|
T2b
|
T3а
|
IIB
|
T3b
|
A. ИФН альфа 3–5 млн Ед п/к × 3 р/нед. × 12 мес.
|
T4a
|
B. ИФН альфа 20 млн Ед/м2 в/в в дни 1–5 × 4 нед., далее 10
млн Ед/м2 п/к 3 р/нед.× 11 мес.
|
IIC
|
T4b
|
A. ИФН альфа 20 млн Ед/м2 в/в в дни 1–5 × 4 нед., далее 10 млн Ед/м2 п/к 3 р/нед. × 11 мес.
B. ИФН альфа 3–5 млн Ед п/к × 3 р/нед. × 12 мес.
|
IIIA
|
N1a-N2a,
при
T1-4а
|
A. ИФН альфа 3–5 млн Ед п/к × 3 р/нед. × 12 мес.
B. ИФН альфа 20 млн Ед/м2 в/в в дни 1–5 × 4 нед., далее 10 млн Ед/м2 п/к 3 р/нед. × 11 мес.
|
IIIB
|
N1a
N2a при
T1-4b
|
A. ИФН альфа 20 млн Ед/м2 в/в в дни 1–5 × 4 нед., далее 10 млн Ед/м2 п/к 3 р/нед. × 11 мес.
B. ИФН альфа 3–5 млн п/к Ед × 3 р/нед. × 12 мес.
|
N1b- N2b
при
T1-4а
|
IIIC
|
N1b-N2b
при
T1-4b
N3
|
IV
|
M1a-c
|
Химиотерапия, паллиативная лучевая терапия
|
|
